劉行仁

摘要 目的：探討聚乙烯醇顆粒聯(lián)合彈簧鋼圈進行支氣管動脈栓塞術(shù)治療咯血臨床療效及安全性。方法：收治急性大咯血患者31例，對其進行聚乙烯醇顆粒聯(lián)合彈簧鋼圈支氣管動脈栓塞術(shù)治療。結(jié)果：即時止血成功率96.77%，近期復發(fā)率9.68%，中遠期復發(fā)率0；無鋼圈脫落、誤栓、異位栓塞等發(fā)生。結(jié)論：運用聚乙烯醇顆粒聯(lián)合彈簧鋼圈對大咯血患者行支氣管動脈栓塞術(shù)效果明顯、安全性高、操作簡便、避免開胸、創(chuàng)傷小。

關(guān)鍵詞 聚乙烯醇顆粒；彈簧鋼圈；支氣管動脈栓塞術(shù)；安全性

大咯血是經(jīng)喉部以下呼吸道咯出>300 mL/次或一天>500 mL/d的一種癥狀。采用外科手術(shù)治療的死亡率極高，而內(nèi)科治療往往效果微乎其微，且復發(fā)率極高，對咯血急性期患者不能采取有效治療，造成了較高的死亡率。支氣管動脈栓塞治療是一種全新的治療手段，采用微導管將彈簧圈以及聚乙烯醇顆粒栓塞劑對支氣管動脈進行栓塞，該方法創(chuàng)傷小、避免開胸，且操作簡單、效果明確、安全性高，目前已被廣泛運用于臨床。本研究運用聚乙烯醇顆粒聯(lián)合彈簧鋼圈對大咯血患者行支氣管動脈栓塞術(shù)，觀察其臨床效果及安全性，報告如下。

資料與方法

2013年3月-2015年3月收治急性大咯血患者31例，發(fā)病時日咯血量500～2500 mL。其中男21例，女10例；年齡22～67歲，平均（45.2±10.6）歲；原發(fā)性支氣管擴張19例，肺癌1例，肺動靜脈畸形7例，肺結(jié)核4例。所有患者進行動脈栓塞術(shù)前均經(jīng)動脈造影或纖支鏡明確出血點以及需要栓塞部位。

方法：①材料：聚乙烯醇顆粒栓塞劑，規(guī)格型號560～710μm；彈簧鋼圈，由COOK醫(yī)療器械公司生產(chǎn)。②手術(shù)方法：所有患者均采用經(jīng)皮股動脈穿刺置人5F動脈管鞘，結(jié)合胸部X線以及CT對所示病灶部位進行胸主動脈造影，明確支氣管動脈開口部位及其分布情況，選擇5F或4F蛇形導管對支氣管動脈進行造影，了解支氣管動脈走向、有無畸形、異常擴張以及是否與肋間動脈以及胸段脊髓動脈存在共干。然后將蛇形管換成微導管，置入左右支氣管動脈，根據(jù)造影結(jié)果以及支氣管動脈特點決定微導管置人的深度，找到需要進行栓塞的部位，后選擇形狀、粗細、長短以及數(shù)量合適的彈簧鋼圈，彈簧鋼圈通過微導管末端經(jīng)注射器推人。彈簧鋼圈安裝成功后，通過注射器經(jīng)微導管再次注入聚乙烯醇顆粒栓塞劑與造影劑混合物，對安裝有彈簧鋼圈的局部支氣管動脈進行造影，造影后可見局部支氣管動脈顯現(xiàn)受阻，操作成功后清點器械無誤，輕柔退出所有器械。術(shù)中給予肝素抗凝，術(shù)后給予廣譜抗生素抗感染3～5d。

觀察指標及評定標準：①觀察術(shù)后即時止血（24h內(nèi)止血）、并發(fā)癥發(fā)生以及隨訪復發(fā)情況；②對即時止血、近期療效以及中遠期療效進行評價，近期療效指術(shù)后30d內(nèi)的效果，中遠期則指術(shù)后30d之后的效果。

結(jié)果

本組患者栓塞分布情況：本組患者31例，單純支氣管動脈栓塞25例，單純肋間動脈栓塞l例，支氣管動脈合并肋間動脈栓塞5例。

即時止血：本組大咯血患者31例，其中30例經(jīng)過介入栓塞后24h內(nèi)及時止血，無新鮮咯血，即時止血成功率96.77%；l例患者術(shù)后24h內(nèi)再次咯血600 mL，重新閱片后發(fā)現(xiàn)仍存在一支動脈出血，與患者及家屬溝通后于次日再次進行栓塞，栓塞后24h內(nèi)止血。

近期療效：2例患者術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)200～300 mL咯血，立即給予止血等對治療，效果欠佳，后再次進行介入栓塞手術(shù)，均于術(shù)后24h內(nèi)止血；1例患者術(shù)后第12天出現(xiàn)咯血100 mL左右，予止血以及臥床休息等對癥處理后好轉(zhuǎn)。本組患者近期復發(fā)率9.68%。

中遠期療效：所有患者隨訪12個月，1例患者出現(xiàn)支擴導致呼吸衰竭，2h內(nèi)咯血量達到2000 mL，患者人院時已經(jīng)窒息，馬上進行氣管插管，然后進行支氣管動脈介入栓塞，24 h內(nèi)止血成功，后拔管改無創(chuàng)通氣，但因呼吸衰竭加重搶救無效死亡；無其他咯血復發(fā)患者。

不良反應及并發(fā)癥：術(shù)后大多患者出現(xiàn)一定程度上的胸痛、胸悶、低熱以及穿刺處血腫等不良反應，經(jīng)對癥處理后均消失；無鋼圈脫落、異位栓塞以及誤栓等并發(fā)癥的發(fā)生。

討論

咯血的出血源大多來自支氣管動脈，占所有咯血來源的90%左右。肺癌、肺結(jié)核以及血管畸形等均可造成動脈破裂而出現(xiàn)大咯血[1]。在咯血急性期，一般止血藥物無效，而外科手術(shù)治療其死亡率高達40%，而支氣管動脈介入栓塞治療是臨床運用廣泛的一種治療由各種原因?qū)е麓罂┭男滦椭委熓侄危洳僮飨鄬唵?，且短期效果明顯，即時止血率可達> 80%[2]。且支氣管動脈介入栓塞治療對患者要求相對較低，只要求患者進行平臥、無明顯高血壓，且緊急情況下也可以進行介入栓塞治療。研究表明，支氣管動脈介入栓塞治療對經(jīng)內(nèi)科治療無效的反復咯血患者，其止血成功率95%左右[3]。本研究結(jié)果顯示，即時止血成功率96.77%，與既往研究相符。

支氣管動脈栓塞治療于臨床的運用，無疑對臨床大咯血患者多提供了一份生命保障[4]。支氣管動脈栓塞操作相對簡單，自股動脈穿刺進針，將導管送至胸主動脈氣管隆突出，進行動脈造影，找準支氣管動脈開口，然后使用較細的導管置人支氣管動脈內(nèi)進行鋼圈安置以及聚乙烯醇顆粒栓塞劑的注入。在支氣管動脈開口的探尋中，左主支氣管影對支氣管動脈開口位置的探查具有較大的價值，且其不受肺組織牽拉以及氣管扭曲的影響。支氣管動脈開口在左主支氣管影內(nèi)可能性達70%，而在左主支氣管影內(nèi)或附近的可能性達90%；因此，左主支氣管影常用來探查支氣管動脈開口。成功的定位支氣管動脈開口可為操作贏取不少時間。

栓塞治療所選材料是影響臨床效果的關(guān)鍵。聚乙烯醇顆粒栓塞劑是一種可吸收的、具有生物相容性的海綿狀物質(zhì)。既可以刺激血管壁發(fā)生炎性反應，也可以對血管造成永久栓塞[5]，是一種新穎的長效栓塞劑，該物質(zhì)不易膨脹，且可以在X線透視下經(jīng)導管勻速推注，可隨時觀察其隨著血流緩慢栓塞支氣管動脈末梢。所以運用該物質(zhì)進行栓塞，即使導管未能到達動脈末端，也可以進行栓塞而不會出現(xiàn)異位栓塞等并發(fā)癥，相對安全，同時該物質(zhì)的長效栓塞作用也有降低中遠期復發(fā)率的可能。此外，本研究運用560 ～710 μm的聚乙烯醇顆粒栓塞劑進行栓塞，是從安全性以及栓塞范圍和程度的可控性進行考慮。正常人體的支氣管以及肺血管吻合支< 325μm，因此，若選用聚乙烯醇顆粒<325μm則有可能造成支氣管黏膜缺血壞死。相關(guān)文獻報道，支氣管動脈栓塞治療的中遠期復發(fā)率10%～20%。而本組患者中遠期除1例呼吸衰竭死亡外，無其他復發(fā)患者，這可能與本研究所選材料有關(guān)。

鋼圈脫落、異位栓塞以及誤栓等是支氣管動脈栓塞的最常見的并發(fā)癥，但本研究通過良好的材料以及全程可視跟蹤，并未發(fā)生以上并發(fā)癥，明顯提高了手術(shù)安全性。此外，本研究中大多患者在一定程度上出現(xiàn)胸痛、胸悶、低熱以及穿刺處血腫等不良反應，這可能與個人體質(zhì)有關(guān)，經(jīng)對癥處理后均好轉(zhuǎn)。

綜上所述，運用聚乙烯醇顆粒聯(lián)合彈簧鋼圈對大咯血患者行支氣管動脈栓塞術(shù)，其效果明顯、安全性高、操作簡便、避免開胸、創(chuàng)傷小，是一種值得臨床推廣的治療手段。

參考文獻

[1]翁曉芹，張揚.內(nèi)科保守和支氣管動脈栓塞治療肺癌大咯血的療效對比研究[J].實用癌癥雜志，2016，31（6）： 947-949.

[2]吳常明，邱躍靈，殷建團，等.支氣管動脈栓塞術(shù)治療148例大咯血回顧性臨床分析

[J].國際呼吸雜志，2017，37（2）：130-135.

[3]王洋，江濤，孫秋艷，等.支氣管動脈栓塞術(shù)治療嚴重咯血的臨床評價[J]重慶醫(yī)科大學學報，2015，39（4）：631-633.

[4]陳寶瑞，周丹.聶麗，等.支氣管動脈栓塞術(shù)治療支氣管擴張大咯血63例回顧性分析[J].山西醫(yī)藥雜志，2017，46（16）：2001-2003.

[5]賈練，王業(yè)，劉丹，等.支氣管動脈栓塞術(shù)治療非腫瘤咯血患者的臨床分析[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2017，14（4）：49-52.