張麗穎　徐愿

摘要：中醫(yī)內(nèi)科學是構(gòu)建中醫(yī)教學從基礎(chǔ)轉(zhuǎn)向臨床的骨干課程，案例教學法（Case-based learning，CBL）能搭建中醫(yī)內(nèi)科學“從課堂到臨床”的橋梁，有利于中醫(yī)內(nèi)科教學水平的提高，CBL教學要做好典型教案庫建設(shè)，從學生預(yù)習、傳統(tǒng)授課、案例分析、案例討論、教師總結(jié)等方面做好組織實施。CBL是中醫(yī)內(nèi)科學的優(yōu)選方法，然因為耗時，并不適宜全面推廣，且需要與網(wǎng)絡(luò)教學、課堂教學等合理搭配使用。關(guān)鍵詞：中醫(yī)內(nèi)科學；CBL；案例教學法；教育中圖分類號：G642.4

文獻標志碼：A

文章編號：1674-9324（2018）20-0162-03 中醫(yī)內(nèi)科學是中醫(yī)理論應(yīng)用于臨床實踐的主導(dǎo)課程，是銜接基礎(chǔ)與臨床的學科，是中醫(yī)臨床醫(yī)師從課堂走向臨床的骨干課程。該課程學習難度較大。傳統(tǒng)中醫(yī)內(nèi)科教學以課堂教學為中心，在學生形成批判性學習的思維方式方面略顯不足[1]。近年廣泛使用的案例教學法（Case-based learning，CBL），有助于讓學生愛學、愿學、并且能學以致用，提高中醫(yī)內(nèi)科學教學水平，促進學生學習積極性和主動性，增強學習效果[2]。CBL教學法的運用中還有很多要注意的問題，以利于搭建中醫(yī)內(nèi)科學“從課堂到臨床”的橋梁。一、中醫(yī)內(nèi)科教學的難點分析中醫(yī)內(nèi)科學是構(gòu)建中醫(yī)教學從基礎(chǔ)到臨床的橋梁，其教學難度較大，其原因是多方面的：（1）該課程是由近現(xiàn)代醫(yī)家系統(tǒng)整理總結(jié)歸納古代醫(yī)著所得，教材系統(tǒng)歸納，高度凝練，內(nèi)容系統(tǒng)而全面，但有時候也存在內(nèi)容脫離相關(guān)著作的前后文關(guān)系，增加學生理解的難度，如《素問·痹證》中從外邪性質(zhì)、五體五臟相合的關(guān)系、營衛(wèi)失調(diào)的機制、痹證臨床表現(xiàn)、針灸治療、痹證轉(zhuǎn)歸、飲食調(diào)攝等方面系統(tǒng)論述，但是在中醫(yī)內(nèi)科學中并不能全文采用，容易給學生造成理解上的困難；（2）與基礎(chǔ)課多有重復(fù)，在病因病機、辨證分析、處方用藥等方面與中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學、中藥學、方劑學等有重復(fù)之處，而中醫(yī)辨治的療效在可視化、客觀化、可重復(fù)性方面的教學尚有不足，造成部分學生學習興趣降低；（3）教學方法有待進一步提升，以往一些人采用“灌輸式”、“填鴨式”教學方法，教學質(zhì)量的評價甚至以考試為唯一考核標準，學生學習主動性有待進一步提高。一些學生基礎(chǔ)理論學習很好，但是面對臨床實際問題不善于運用已學知識進行解決，有學生學習時自信心不足，甚至懷疑中醫(yī)的理論和療效，缺乏理論自信。二、案例教學法（CBL）在中醫(yī)內(nèi)科學教學中的價值CBL教學法的形成始于1921年美國哈佛大學，其特點是教師精選案例材料，學生據(jù)此進入某種特定的事件、情境中，根據(jù)案例內(nèi)容提出具體的問題，由學生積極參與分析、討論案例，探討問題答案，再由教師對案例進行講解，這種教學方法更容易激發(fā)學生學習的興趣，調(diào)動學生的求知欲，使得學生可從鮮明生動的具體案例中學習相關(guān)知識[3]。傳統(tǒng)教學中教師是知識傳授者，而在案例教學中教師是教學任務(wù)的設(shè)計師、指導(dǎo)者，對案例中的問題不直接給出答案，而是引導(dǎo)學生學習，激勵學生積極討論進而獲取答案，有利于促進學生形成自我引導(dǎo)、臨床推理以及臨床決策的能力[4，5]。在中醫(yī)教學中也得到了相同的結(jié)果，Mata分析納入22項中醫(yī)CBL教學的研究，結(jié)果顯示CBL較傳統(tǒng)課堂教學能使學生自信心更強、取得更好的成績[6]。三、運用CBL教學搭建中醫(yī)內(nèi)科學“教室到臨床”的橋梁CBL教學有其優(yōu)勢，中醫(yī)內(nèi)科學的教學實踐中既不能棄之不用，也不能盲從，要因材施教，在具體運用要注意以下幾個方面的問題。（一）CBL典型教案庫的建設(shè)建立典型案例庫是CBL教學的重點，首批10種中醫(yī)主干課程案例式教材的編寫已經(jīng)完成，其中包括中醫(yī)內(nèi)科學，然仍顯不足，大學或科研機構(gòu)可成立相關(guān)課題組，一方面整合目前已有資源，另一方面進一步完善中醫(yī)內(nèi)科學典型案例庫，供教學使用。選擇典型案例庫可從古代名醫(yī)名著中選擇，如明江瓘《名醫(yī)類案》、魯兆麟、嚴季瀾等整理的《二續(xù)名醫(yī)類案》，岳美中教授在《當讀的中醫(yī)書》中說：“醫(yī)案、醫(yī)話也應(yīng)當有所泛覽，汲取別人經(jīng)驗，才能豐富自己的知識，醫(yī)案以《王孟英醫(yī)案》為好，醫(yī)話以《冷廬醫(yī)話》、《芷園醫(yī)話》為佳”；案例也可從現(xiàn)代醫(yī)案中選擇，現(xiàn)代醫(yī)案易于理解與掌握，以痹證章節(jié)為例，可從《從病例談辨證論治》、《名醫(yī)會診風濕病》、《全國名醫(yī)驗案類編》、《古今名醫(yī)臨證金鑒·痹證卷》、《國醫(yī)大師朱良春全集·臨證治驗卷》等書中選擇。（二）精心組織CBL教學實施首先，確定教學內(nèi)容和提綱。依據(jù)CBL教學法準備教學教案，要確定重點掌握內(nèi)容、了解內(nèi)容、主要知識點、重點及難點等。所選案例必須具有真實性和典型性，能夠代表某一類現(xiàn)象，必須具有完整性，避免“盲人摸象”以偏概全，還應(yīng)客觀生動和多樣化。其次，確定教學實施步驟并實施。學生預(yù)習：提前1周將學生以小組為單位分組，一般小組不超過15人，告知學生所學章節(jié)、CBL學習所用的案例資料、需要查閱的文獻，學生提前準備案例的分析及解決方案；傳統(tǒng)授課：依據(jù)教學大綱及教案對內(nèi)容串講，重點講解主要知識點、重點難點；案例分析：學生以小組為單位對之前布置的案例進行分析，提出辨治思路及診治方案；案例討論：各組之間比較各自方案的異同，鼓勵學生之間進行辯論并闡明理由，各組分別對案例中病例的病因病機、診斷要點、鑒別診斷以及選方用藥進行總結(jié)闡述；教師總結(jié)：先闡釋案例中原作者的解決方案，針對學生中有代表性的問題進行討論，并提出自己的觀點及解決方案，不一定要給予標準答案，關(guān)鍵是要引導(dǎo)學生如何發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，最終達到自己解決問題的目的。（三）因材施教，辨證選用CBL教學首先，CBL是中醫(yī)內(nèi)科學的優(yōu)選教學法。雖然一些研究顯示CBL并不優(yōu)于普通課堂教學，但CBL在中醫(yī)內(nèi)科學的研究結(jié)果均提示優(yōu)于課堂教學。中醫(yī)運用CBL的Meta分析納入22項研究比較CBL與課堂教學的差異，3項有關(guān)中醫(yī)內(nèi)科學研究均明顯優(yōu)于普通教學，而兩項研究無差別的研究是中醫(yī)外科學和方劑學課程[6]；一項納入23項西醫(yī)CBL的Meta分析中，一些課程中CBL和普通教學無差別，包括神經(jīng)腫瘤、口腔學、臨床免疫學、病理學、放射學等課程[7]；在另一項調(diào)查研究中，一年級學生在學習基礎(chǔ)課程中認為課堂教學優(yōu)于CBL，而到二年級臨床課程中CBL更優(yōu)[8]?？傮w而言，在CBL在中醫(yī)內(nèi)科學這類臨床課程中能獲得更好的教學效果。其次，CBL教學比較耗時，并不適宜全面推廣。目前中醫(yī)院校學生學習壓力都比較大，中醫(yī)臨床課程中醫(yī)內(nèi)科學、中醫(yī)外科學、中醫(yī)婦科學、中醫(yī)兒科學等課程往往在一學期內(nèi)完成，CBL教學法需要學生在課前進行大量的預(yù)習、文獻查閱、案例分析等工作，在有限的課堂學習時間里展開討論，學生難以實現(xiàn)教學目標。上文中醫(yī)CBL的Meta分析中并未詳細說明課程時間，而在上文西醫(yī)的Meta中，CBL教學干預(yù)時間最短者1小時，最長為1學期，絕大部分是2—20小時之間，而且有6項研究提示學生苦惱于學習壓力大、沒有足夠時間完成，因此可以看出CBL教學相對耗時，不適宜于全面開展，只適宜于某些重點、難點問題開展小范圍、針對性的教學。此外，CBL教學中要利用好網(wǎng)絡(luò)資源，要與課堂授課有機結(jié)合。CBL教學的課堂時間中部分時間需要用來學習討論，壓縮了課堂授課時間，因此，課堂授課部分的內(nèi)容，老師應(yīng)該借助網(wǎng)絡(luò)提前發(fā)送給學生，使學生能提前預(yù)習，進而節(jié)省課堂時間；此外，CBL并不是全部，中醫(yī)內(nèi)科學教學傳統(tǒng)課堂教學仍然是必不可少的內(nèi)容，需要將兩者有機結(jié)合，如CBL占少數(shù)時間，傳統(tǒng)課堂占大部分時間的時間安排。四、總結(jié)與討論CBL教學法具有實戰(zhàn)性，能提高學生對中醫(yī)醫(yī)學基礎(chǔ)知識的應(yīng)用能力，有助于師生雙向交流與教學相長，適合于中醫(yī)內(nèi)科學課程的特點，有利于學生從課堂過渡到臨床，應(yīng)當在今后的教學中重點推廣運用。當然，在CBL教學法的實施過程中也存在諸多問題，如案例尚不充分，學生的資料獲取、小組分析、案例分析、教師總結(jié)評價等方面還有欠缺，教師在實施過程中的控場能力、引導(dǎo)能力、歸納總結(jié)和提煉升華能力都有待進一步磨煉與升華；并且，CBL教學相對耗時，對學生課余時間占用過高，目前并不能全面開展，實施中還要合理利用網(wǎng)絡(luò)，并與課堂授課有機結(jié)合起來，辨證使用CBL教學。相信，經(jīng)過不斷努力，CBL教學法定能極大促進中醫(yī)內(nèi)科學教學的進步。參考文獻：[1]Zahid 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