張向東 王彩虹 袁岳云

【摘要】目的：分析高頻超聲對早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）的診斷及預(yù)防價值。方法：選取2017年6月至2017年12月大同市第五人民醫(yī)院收治的94（188個腕關(guān)節(jié)）例早期RA患者作為研究對象，分別采用X線、高頻超聲和磁共振成像（MRI）對94例研究對象進(jìn)行影像學(xué)檢查，比較三種檢查方式對RA患者的診斷價值。結(jié)果：X線可以顯示軟組織腫脹，但對軟組織的對比較差，無法鑒別滑膜增殖和關(guān)節(jié)積液，無法較好地顯示血管翳形成、肌腱異常等病變；高頻超聲顯示188個腕關(guān)節(jié)中滑膜炎188個、關(guān)節(jié)積液153個、肌腱腱鞘炎122個、骨侵蝕70個；MRI顯示188個腕關(guān)節(jié)中滑膜炎188個、關(guān)節(jié)積液142個、肌腱腱鞘炎112個、骨侵蝕112個、骨髓水腫52個。與X線比較，高頻超聲可以檢出X線難以檢出的滑膜炎、關(guān)節(jié)積液、肌腱腱鞘炎、骨侵蝕等病變，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<005）；與MRI比較，高頻超聲檢出骨侵蝕、骨髓水腫數(shù)量小于MRI，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<005）。結(jié)論：X線對早期RA的診斷敏感性較差，只有在RA晚期才能見到具有本病特點的關(guān)節(jié)破壞和典型的畸形。高頻超聲和磁共振成像（MRI）均可有效診斷早期RA，然而，MRI對軟組織敏感性高，但其費用昂貴，檢查耗時，不適合作為一種常規(guī)的檢查方法。高頻超聲無輻射，費用低、無創(chuàng)、易于被患者接受等，在腕關(guān)節(jié)早期病變的檢查中具有MRI及X線所不可比擬的優(yōu)點，具有很好的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益，因此，值得臨床實踐應(yīng)用與推廣。

【關(guān)鍵詞】類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；高頻超聲；X線；磁共振成像；早期診斷；預(yù)防

【中圖分類號】R59322

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B

【文章編號】1005-0019（2018）07-192-01

近年來，隨著臨床醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷技術(shù)發(fā)展進(jìn)程的不斷推進(jìn)，以X線、高頻超聲及磁共振成像（MRI）為代表的影像學(xué)技術(shù)在臨床各類型疾病的診斷中發(fā)揮了良好應(yīng)用價值。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）為臨床常見慢性系統(tǒng)性疾病，目前大多也認(rèn)為其是人體自身免疫性疾病。據(jù)研究顯示，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以關(guān)節(jié)滑膜炎為主要特征，以關(guān)節(jié)慢性炎癥和大量血管生成為主要表現(xiàn)，如手、足小關(guān)節(jié)可出現(xiàn)侵襲性炎癥，表現(xiàn)為疼痛、僵硬、腫脹、關(guān)節(jié)畸形、多關(guān)節(jié)受累等，可累及心臟、腎臟、神經(jīng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等；RA發(fā)病率女性高于男性，女性是男性的2～3倍；歐美國家的發(fā)病率明顯高于國人。臨床上RA往往在病程早期即已出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞，然而，早期RA患者多無明顯臨床表現(xiàn)，難以通過實驗室檢查確診。但是，如果在RA早期不予以及時診斷和干預(yù)治療，后期將導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、功能障礙，甚至造成不同程度的殘廢[1]，因此，對早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷及預(yù)防研究意義重大。為此，本研究選取2017年6月至2017年12月大同市第五人民醫(yī)院收治的94（188個腕關(guān)節(jié)）例早期RA患者作為研究對象，探討X線、高頻超聲和MRI對早期RA 患者的診斷價值及預(yù)防作用。

1資料與方法

11一般資料選取2017年6月至2017年12月大同市第五人民醫(yī)院早期RA患者94例（188個腕關(guān)節(jié)）作為觀察對象，全部患者均符合1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂的關(guān)于早期RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中男性患者26例，女性患者68例，女性患者約是男性患者的26倍，符合“RA發(fā)病率女性高于男性，女性是男性的2～3倍”的研究成果；年齡33～76歲，平均年齡（525±32）歲；病程7個月～5年，平均病程（27±31）年。

12檢查方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)分別采用X線、高頻超聲和和MRI對94例研究對象進(jìn)行影像學(xué)檢查，比較三種檢查方式對RA 患者的診斷價值。具體檢查方法如下：

（1）X線片檢查：采用PhilipsH/V3000 X光機(jī)，攝有病變部位的X線片，包括正側(cè)（斜）位及強(qiáng)迫位，部分病例加照切線位。

（2）高頻超聲檢查：采用線陣探頭頻率5～12MHz的GE LOGl QE9彩色多普勒超聲診斷儀檢查?；颊唠p手平伸放在檢查床上，觀察肌腱、腱鞘有無回聲，關(guān)節(jié)腔是否存在積液；觀察橈骨、尺骨、腕骨骨皮質(zhì)的連續(xù)性與光滑度，查看是否存在骨質(zhì)破壞；觀察滑膜血流與回聲特點。腕關(guān)節(jié)背面正中縱切，測量滑膜最厚處的厚度，以腕關(guān)節(jié)滑膜厚度>2 mm判斷為滑膜增厚。彩超查看滑膜內(nèi)血流特征，滑膜血流信號分級[3]：滑膜內(nèi)無血流信號為0級；1～2處點狀血流信號為1級；3～4處線狀血流信號且分布≤1/2滑膜面為2級；有網(wǎng)狀、樹枝狀血流信號且分布>1/2滑膜面為3級。肌腱腱鞘炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：肌腱腱鞘內(nèi)部回聲紊亂、降低，邊緣模糊。關(guān)節(jié)骨質(zhì)侵蝕診斷標(biāo)準(zhǔn)：正交切面可見骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷。

（3）MRI檢查：患者雙手平伸，放在腕關(guān)節(jié)線圈中央，采用Philips 15T掃描儀掃描雙腕，采用SET1WI、STIR序列軸位、冠狀位、矢狀位成像。掃描序列包括SET1WI冠狀面：脈沖重復(fù)間隔時間（TR）300 ms，回波時間（TE）14 ms，層厚3mm，層距05 mm，矩陣512×256；快速SET2WI冠狀面：TR 2000 ms，TE 42 ms，層厚4 mm，層距05 mm，矩陣384×224。由2名資深MRI醫(yī)師閱片，觀察腕關(guān)節(jié)骨侵蝕、滑膜增厚、關(guān)節(jié)積液、骨髓水腫、肌腱腱鞘炎等情況。

14統(tǒng)計學(xué)方法通過SPSS 220對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。用n（ %）表示計數(shù)資料并行x2檢驗；以P<005為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2觀察結(jié)果

21高頻超聲與X線、MRI的影像學(xué)征象對比

（1）X線：在X線平片上觀察雙腕關(guān)節(jié)各骨韌帶附著點有否骨質(zhì)侵蝕，以及有否關(guān)節(jié)間隙變窄及骨端骨質(zhì)疏松等征象。經(jīng)資深醫(yī)師閱片，X線可以顯示軟組織腫脹，但對軟組織的對比較差，無法鑒別滑膜增殖和關(guān)節(jié)積液，無法較好地顯示血管翳形成、肌腱異常等病變。

（2）高頻超聲：①滑膜炎。腕關(guān)節(jié)滑膜均出現(xiàn)不同程度增厚，且增厚滑膜出現(xiàn)不均勻高回聲或低回聲。②肌腱腱鞘炎：腱鞘低回聲帶出現(xiàn)局限性增厚，肌腱間隙增寬，回聲不均勻，紋理紊亂，回聲減低，表面不光滑，同時肌腱內(nèi)存在少數(shù)點狀、條狀血流信號。③關(guān)節(jié)積液：腕關(guān)節(jié)探及關(guān)節(jié)積液，無回聲區(qū)呈帶狀、條狀不均勻分布。④骨侵蝕：腕關(guān)節(jié)顯示骨皮質(zhì)毛糙不光滑，骨皮質(zhì)顯示連續(xù)性中斷、“凹陷樣”缺損等。

（3）MRI：①滑膜炎。腕關(guān)節(jié)滑膜均顯示骨膜出現(xiàn)不同程度增厚，平掃時，T1WI顯示低信號，T2WI顯示高信號條片影，有的可見血管翳，表現(xiàn)為軟骨下區(qū)或關(guān)節(jié)間隙內(nèi)不規(guī)則軟組織信號，T1WI 呈等或低信號，T2WI呈等或高信號。②肌腱腱鞘炎。腕關(guān)節(jié)腱鞘壁增厚，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，內(nèi)積液呈水樣信號，腱鞘壁所包繞的肌腱T2WI為高信號或有部分不規(guī)則撕裂。③關(guān)節(jié)積液：腕關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊與腕骨間可見條狀類液體信號。④骨侵蝕：腕關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)邊緣、骨信號與形態(tài)異常。⑤骨髓水腫：腕關(guān)節(jié)骨髓內(nèi)信號異常，呈斑片狀，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號。

22高頻超聲與X線、MRI檢查結(jié)果對比與X線對比，高頻超聲可更好的檢測滑膜炎、關(guān)節(jié)積液、肌腱腱鞘炎、骨侵蝕等癥狀，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<005）。與MRI對比，高頻超聲檢出滑膜炎、關(guān)節(jié)積液、肌腱腱鞘炎等癥狀的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>005）；高頻超聲檢出骨侵蝕、骨髓水腫數(shù)量小于MRI，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<005）。具體檢查結(jié)果對比情況如表1所示。

3討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病理改變是滑膜炎，表現(xiàn)為滑膜水腫、增厚和增生?；ぴ錾笮纬稍S多絨毛樣突起，絨毛又稱血管翳，有很強(qiáng)的破壞性，逐漸侵入軟骨和骨組織，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞。RA病因不明，可能與感染、遺傳、性激素等多種因素有關(guān)，其病理表現(xiàn)為血管翳形成、微血管新生、滑膜細(xì)胞增生、炎性細(xì)胞浸潤、軟骨與骨組織受損等。RA 早期病變?yōu)檠装Y過程，可導(dǎo)致滑膜出現(xiàn)水腫、充血，然后形成滑膜血管翳，纖維組織出現(xiàn)增生，引起滑膜增厚。RA發(fā)作具有持續(xù)性、反復(fù)性的特點，若未得到及時有效治療可使RA反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致殘疾。因此，早期有效診斷RA 并明確其病理性改變情況，可為臨床治療提供指導(dǎo)。

前些年，在臨床工作中，我們常給關(guān)節(jié)炎患者做常規(guī)的X線平片檢查，該檢查屬無創(chuàng)檢查且技術(shù)成熟、價格低廉。然而，因為X線病變影像會重疊，可能出現(xiàn)漏診，同時X線平片對軟組織的對比較差，無法鑒別滑膜增殖和關(guān)節(jié)積液，無法較好地顯示血管翳形成、肌腱異常等病變。所以當(dāng)X線出現(xiàn)改變時，往往已不是早期病變。然而早期診斷，早期應(yīng)用免疫抑制劑和生物制劑能有效控制關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生率。

目前，隨著高頻超生技術(shù)的發(fā)展和其在軟組織診斷中的優(yōu)勢，其在關(guān)節(jié)領(lǐng)域中的應(yīng)用越來越廣泛。研究認(rèn)為，高頻超聲可較好地顯示關(guān)節(jié)腔積液、滑膜病變及骨表面破壞或增生，同時可清晰地顯示關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱病變[4]。一般而言，存在骨侵蝕、皮下結(jié)節(jié)、滑膜增厚等病變的RA患者多伴關(guān)節(jié)積液，在疾病活躍期患者腕關(guān)節(jié)毛細(xì)血管通透性升高，積液檢出較多，慢性期則無明顯積液，故超聲檢查可反映RA活動度。RA滑膜炎癥反應(yīng)會引起肌腱纖維化、水腫，腱鞘出現(xiàn)粘連、增厚等。若RA患者肌腱內(nèi)存在液體，則超聲顯示肌腱變大、肌腱纖維間低回聲間隙擴(kuò)大，肌腱回聲不均勻并減低、輪廓模糊、腱鞘增厚。超聲可有效分辨軟組織形態(tài)，重復(fù)性好，有助于實時動態(tài)觀察肌腱變化，為肌腱腱鞘炎診治提供依據(jù)。而且，超聲不僅能測量滑膜厚度，還能顯示滑膜血流信號，可較好評估滑膜炎、關(guān)節(jié)積液、肌腱腱鞘炎等。本研究結(jié)果顯示，超聲檢出滑膜炎、關(guān)節(jié)積液、肌腱腱鞘炎的數(shù)量與MRI對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005），說明超聲和MRI在檢查滑膜炎、關(guān)節(jié)積液、肌腱腱鞘炎方面效果相當(dāng)；檢出滑膜炎、關(guān)節(jié)積液、肌腱腱鞘炎的數(shù)量與X線對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P>005），說明超聲在檢查滑膜炎、關(guān)節(jié)積液、肌腱腱鞘炎方面比X線效果更好。

骨髓水腫情況可反映骨髓炎性改變，為骨侵蝕的預(yù)測因子，根據(jù)骨髓水腫程度可預(yù)測骨侵蝕情[5]。RA血管翳侵蝕關(guān)節(jié)邊緣，會造成軟骨變性、破壞，產(chǎn)生骨侵蝕。但超聲難以穿透骨皮質(zhì)，無法進(jìn)行骨髓成像。而且，超聲難以穿透腕關(guān)節(jié)的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，腕骨解剖不清晰，不易確定骨侵蝕的具體部位。本研究中，超聲檢出骨侵蝕、骨髓水腫數(shù)量小于MRI，說明高頻超聲可作為早期RA診斷的首選方法，但MRI在骨侵蝕、骨髓水腫檢測方面有其獨特優(yōu)勢，有助于預(yù)測骨侵蝕，指導(dǎo)臨床進(jìn)行有效預(yù)防，因此，若疑為RA而超聲檢查無明顯表現(xiàn)者可再行MRI檢查確診，以便進(jìn)行預(yù)防性治療。

綜上所述，X線可以顯示軟組織腫脹，但無法鑒別滑膜增殖和關(guān)節(jié)積液，無法較好地顯示血管翳形成、肌腱異常等病變，因此其對早期RA的診斷敏感性較差，只有在RA晚期才能見到具有本病特點的關(guān)節(jié)破壞和典型的畸形。高頻超聲和磁共振成像（MRI）均可有效診斷早期RA，然而，MRI對軟組織敏感性高，但其費用昂貴，檢查耗時，不適合作為一種常規(guī)的檢查方法。高頻超聲無輻射，費用低、無創(chuàng)、易于被患者接受等，在腕關(guān)節(jié)早期病變的檢查中具有MRI及X線所不可比擬的優(yōu)點，具有很好的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益，因此，值得臨床實踐應(yīng)用與推廣。

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