鄭蘭紫 蔣會(huì)婷 朱風(fēng)雷

猩紅熱(scarlet fever)是由A組β型溶血性鏈球菌引起的一種急性呼吸道傳染病，其臨床特征為發(fā)熱、咽峽炎、全身彌漫性鮮紅色皮疹和疹后脫屑，病人和帶菌者是重要的傳染源，主要經(jīng)空氣飛沫傳播，人群普遍易感，5～15歲為好發(fā)年齡[1],屬于我國(guó)法定傳染病中乙類傳染病。截至到2015年7月全國(guó)共報(bào)告猩紅熱病例43 524例，報(bào)告發(fā)病率為3.2/10萬，較2014年同期上升44%，最高峰發(fā)生在春夏季(3-6月)。北京市猩紅熱報(bào)告發(fā)病率為11.8/10萬，居全國(guó)第二位[2]。北京市疾病預(yù)防控制中心(CDC)從2011年開始在全市18個(gè)區(qū)36家哨點(diǎn)醫(yī)院于每年5-7月份開展猩紅熱病原學(xué)監(jiān)測(cè)工作，針對(duì)臨床診斷病例及部分診斷為咽喉炎/扁桃體炎/鏈球菌感染病例進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)?，F(xiàn)將2013-2016年密云區(qū)猩紅熱病原學(xué)監(jiān)測(cè)情況報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1材料

1.1.1儀器與試劑： 病原菌分離所用的哥倫比亞血平板和乳膠凝集實(shí)驗(yàn)分群血清由北京市CDC提供。用VITEK全自動(dòng)生化鑒定儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定、GPI細(xì)菌鑒定卡由北京市CDC提供。實(shí)驗(yàn)過程中所需的儀器設(shè)備均在檢定或校準(zhǔn)有效期內(nèi)使用。

1.1.2標(biāo)本來源： 以密云區(qū)醫(yī)院為監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)。醫(yī)院兒科門診每周采集本院報(bào)告的猩紅熱(疑似/臨床診斷)病例和10例診斷為“鏈球菌感染/扁桃體炎/咽峽炎”的咽拭子標(biāo)本。2013-2016年共采集咽拭子標(biāo)本673份。

1.2方法

1.2.1乙型溶血性鏈球菌分離培養(yǎng)： 依據(jù)WS282-2008《猩紅熱診斷標(biāo)準(zhǔn)》的要求對(duì)標(biāo)本進(jìn)行處理，取1～2個(gè)接種環(huán)采樣液劃線接種于哥倫比亞血平板后，37 ℃培養(yǎng)過夜，24 h仍為陰性繼續(xù)培養(yǎng)過夜并再次查看有無可疑菌落。觀察菌落形態(tài)和溶血情況，挑取可疑菌落進(jìn)行分純培養(yǎng)。

1.2.2生化鑒定與血清分群： 分純后的可疑菌落用VITEK全自動(dòng)生化鑒定儀進(jìn)行鑒定同時(shí)用抗A、B、C、D、F、G的兔免疫球蛋白分別致敏的乳膠顆粒，能與具有相應(yīng)群特異性多糖抗原的鏈球菌發(fā)生間接凝集，對(duì)鏈球菌進(jìn)行血清群別鑒定。結(jié)果一致方可判定為A群β溶血性鏈球菌(GAS)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用Excel 2003對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行圖表繪制，使用統(tǒng)計(jì)軟SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，率的比較用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1乙型溶血性鏈球菌檢測(cè)一般情況 2013-2016年密云區(qū)CDC呼吸道細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室共檢測(cè)哨點(diǎn)醫(yī)院送檢的臨床咽拭子標(biāo)本673份，共檢出乙型溶血性鏈球菌29份，陽性率為4.31%(29/673)。其中2013年陽性率最高，為5.71%(表1)。乙型溶血性鏈球菌陽性的疾病診斷依次為鏈球菌感染(24.65%)、猩紅熱(18.75)、咽峽炎(1.61%)、扁桃體炎(1.25%)。診斷為扁桃體炎和咽峽炎的感染患者中乙型溶血性鏈球菌陽性率顯著低于診斷為猩紅熱和鏈球菌感染患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。而診斷為猩紅熱患者與鏈球菌感染的患者之間、扁桃體患者與咽峽炎患者之間乙型溶血性鏈球菌陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05，表2)。

表1 2013-2016年密云區(qū)乙型溶血性鏈球菌病原學(xué)監(jiān)測(cè)總體情況

表2 2013-2016年密云區(qū)乙型溶血性鏈球菌臨床診斷病例總體情況

2.2年齡分布 密云區(qū)2013-2016年猩紅熱發(fā)病年齡段主要集中在3～15歲。5歲～組共有9例，陽性檢出率最高，占11.39%；其次6歲～組共有7例，陽性檢出率為8.86%；0歲～和15歲～年齡組陽性檢出率為0(表3)。

表3 2013-2016年密云區(qū)不同年齡組乙型溶血性鏈球菌監(jiān)測(cè)總體情況

2.3時(shí)間分布 密云區(qū)2013-2016年猩紅熱發(fā)病主要集中在每年的19～31周，高峰出現(xiàn)在第24、25周，陽性率分別為11.76%和12.07%，從第26周開始陽性率逐步下降至0(表4)。

表4 2013-2016年密云區(qū)乙型溶血鏈球菌監(jiān)測(cè)時(shí)間分布

2.4人群分布 人群涉及學(xué)生、幼托兒童、散居兒童和餐飲從業(yè)人員，主要以學(xué)生和幼托兒童為主。學(xué)生、幼托兒童、散居兒童的乙型溶血鏈球菌檢測(cè)陽性率分別為5.08%、4.24%和2.82%，學(xué)生的檢測(cè)陽性率最高，散居兒童的檢測(cè)陽性率最低，幼托兒童居中。三組群體的乙型溶血鏈球菌檢測(cè)陽性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.200,P=0.549，表5)。餐飲從業(yè)人員陽性檢出率為0。

表5 2013-2016年密云區(qū)乙型溶血鏈球菌監(jiān)測(cè)群體分布總體情況

3 討論

3.1密云區(qū)2013-2016年猩紅熱、鏈球菌感染、扁桃體炎、咽峽炎的臨床診斷病例均能檢出A群乙型溶血性鏈球菌，檢出率最高的是鏈球菌感染病例，其次是猩紅熱病例。低于唐智超等[3]報(bào)道的順義區(qū)臨床病例檢出率。鏈球菌感染、扁桃體炎和咽峽炎的臨床發(fā)病癥狀同猩紅熱相似，均以發(fā)熱、口腔粘膜出血、皮疹及咽峽部紅腫為主要發(fā)病特征，很有可能被診斷為猩紅熱或其他發(fā)熱皮疹性疾病。而草梅舌、口周蒼白圈等猩紅熱典型癥狀不明確，容易造成臨床漏診或誤診現(xiàn)象。依據(jù)黃柳革[4]報(bào)道，其在急診科診治的猩紅熱患者的漏診、誤診率達(dá)37.7%。建議增加對(duì)醫(yī)務(wù)人員的猩紅熱診斷、治療和防控相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的早期診斷能力，從臨床上避免漏診、誤診[5]。近年來隨著大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的廣泛使用，耐藥性也成了臨床治療中最棘手的問題，有些患者在家中自行服用抗菌藥物，使得臨床癥狀不典型，也是造成臨床醫(yī)生漏診和誤診的原因之一[6]。為提高臨床診斷的準(zhǔn)確性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)開展猩紅熱病原學(xué)檢測(cè)，為臨床診斷猩紅熱提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

3.2人群對(duì)猩紅熱普遍易感，各年齡組均有發(fā)病，主要集中在1～10歲學(xué)生和托幼兒童及散居兒童群間，和其他地區(qū)文獻(xiàn)報(bào)告相似，符合猩紅熱人群分布流行特征，這個(gè)可能與該群體正處在生長(zhǎng)發(fā)育階段，自身免疫屏障不健全，所處的成長(zhǎng)環(huán)境與年齡群體相呼應(yīng)，以及低年齡幼托兒童未養(yǎng)成良好個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣等因素有關(guān)[6-9]。

3.3密云區(qū)猩紅熱發(fā)病存在兩個(gè)高峰，分別為春夏之交和秋冬之交。由于春夏之交(4-6月)的發(fā)病高峰相對(duì)較高，所以實(shí)驗(yàn)室的病原學(xué)監(jiān)測(cè)集中在這3個(gè)月，與一些文獻(xiàn)報(bào)道相似，符合猩紅熱流行病學(xué)特點(diǎn)[10]。春夏之交正值托幼機(jī)構(gòu)和學(xué)校集中開學(xué)上課時(shí)期，人群密集導(dǎo)致相互傳染的可能性增加；密云區(qū)地處北京市東北部，為典型的暖溫帶半濕潤(rùn)大陸性氣候，四季分明，5月底、6月初氣溫逐漸回升，適宜兒童戶外郊游，也可能導(dǎo)致猩紅熱發(fā)病率上升。因此每年的5-6月份為猩紅熱防控重點(diǎn)月，各地疾控機(jī)構(gòu)和學(xué)校幼托機(jī)構(gòu)應(yīng)引起高度重視。

3.4據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，密云區(qū)2005-2014年猩紅熱年平均發(fā)病率為3.58/10萬，發(fā)病人群主要以學(xué)生和幼托兒童為主，今后猩紅熱防治工作應(yīng)以小學(xué)、幼托機(jī)構(gòu)等單位為重點(diǎn)，及時(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋疫情動(dòng)態(tài)、溝通病原和藥敏監(jiān)測(cè)情況，以利于早期治療[11]。目前猩紅熱尚無特效疫苗，管理傳染源是預(yù)防猩紅熱的主要措施，切斷傳播途徑，對(duì)猩紅熱病例做到“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療”并做好居家環(huán)境通風(fēng)和指導(dǎo)病家消毒工作，積極通過媒介宣傳猩紅熱防治知識(shí)，提高預(yù)防意識(shí)。