蔡清源，陳錦珍

（福建省泉州市第一醫(yī)院超聲科，福建 泉州 362000）

子宮平滑肌肉瘤（LMS）較為罕見，屬于子宮肉瘤的一種類型，約占子宮肉瘤的63.2%[1]，可原發(fā)于子宮平滑肌，約2/3來源于平滑肌瘤的惡變。好發(fā)于更年期與絕經(jīng)期。臨床及超聲診斷均困難，容易誤診。本文收集我院超聲誤診的5例LMS資料進行回顧分析，探討其聲像圖表現(xiàn)并分析其誤診原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年12月—2015年8月，我院經(jīng)手術(shù)病理證實的 5 例 LMS，均為女性，年齡 49～57 歲，平均（53.8±4.4）歲。

1.2 儀器和方法

采用GE 730等超聲診斷儀。被檢查者憋尿或排尿后，取仰臥位，對子宮及雙側(cè)附件進行多切面掃查。觀察子宮內(nèi)部回聲并檢查有無腫塊，發(fā)現(xiàn)腫塊后觀察其超聲表現(xiàn)，包塊腫塊數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界、有無包膜、內(nèi)部回聲、后方回聲及側(cè)方聲影；內(nèi)部血流信號的多少、形態(tài)及動脈血流阻力指數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床表現(xiàn)

5例LMS患者中，均可捫及子宮增大或者腹盆腔包塊，基本伴有間歇性下腹痛伴急性發(fā)作。2例以月經(jīng)量增多求診我院。病程4月～14年。

2.2 超聲表現(xiàn)

5例患者中，1例超聲檢查未能發(fā)現(xiàn)明顯占位性病變，診斷子宮彌漫性病變。4例發(fā)現(xiàn)腫物，腫物直徑6.5～21.5 cm，平均（13.2±7.3）cm。根據(jù)病變部位分為盆腔包塊型（3例，病變主要位于漿膜外，子宮顯示不清）；宮壁型（2例，病變主要位于子宮肌壁，單發(fā)病灶及多發(fā)病灶各1例）（圖1）。

5例LMS中4例超聲表現(xiàn)為不均質(zhì)低回聲腫物；1例萎縮子宮增大，實質(zhì)回聲不均，肌層與內(nèi)膜分界模糊，血流信號增多，未見明顯腫物聲像。5例中子宮形態(tài)不清為3例盆腔包塊型，其中2例腫物直徑分別約17.2 cm及21.5 cm；1例為多發(fā)腫物，最大腫物直徑也達6.5 cm。在4例發(fā)現(xiàn)腫物的LMS中腫物邊界均不清，且內(nèi)部回聲不均勻，腫物大者可伴有無回聲區(qū)，腫物內(nèi)部均可探及血流信號，阻力指數(shù)（RI）0.33～0.53（圖2）。術(shù)前超聲診斷為黏膜下肌瘤1例；子宮彌漫性病變1例；性質(zhì)待定3例，其中1例超過21.5 cm，考慮為卵巢來源。超聲誤診率100%。

圖1 盆腔包塊型及宮壁型子宮平滑肌肉瘤圖像對比。圖1a：盆腔包塊型子宮平滑肌肉瘤，盆腔探及巨大低回聲腫物，邊界欠清，回聲不均；盆腔內(nèi)未見正常子宮。圖1b：宮壁型子宮平滑肌肉瘤，宮區(qū)探及多發(fā)低回聲腫物，邊界清楚，回聲欠均。圖2 盆腔包塊型子宮平滑肌肉瘤腫塊內(nèi)部探及低速低阻血流頻譜，RI 0.48。Figure 1.A comparison of pelvic LMS sonograms and myometrial LMS sonograms.Figure 1a：The pelvic LMS sonograms shows a large hypoechoic mass with a border clear and inhomogenous internal echoes and no normal uterus can be seen.Figure 1b：The myometrial LMS sonograms shows multiple uterine leiomyomas with an unclear border and inhomogenous internal echoes.Figure 2.Blood spectrum morphology of the pelvic LMS shows low-resistance and low-flow velocity with RI 0.48.

2.3 手術(shù)結(jié)果

術(shù)中見腫物直徑 4～46 cm，平均（18.8±17.8）cm。5 例均浸潤周圍子宮肌層，1例突破子宮漿膜層。

2.4 病理結(jié)果

5例LMS均伴廣泛出血壞死；低級別LMS 1例。合并內(nèi)膜增生2例，內(nèi)膜息肉1例，內(nèi)膜萎縮3例。

3 討論

LMS主要來源于子宮肌層的平滑肌細(xì)胞，可單獨存在或與子宮肌瘤并存，是最常見的子宮肉瘤，易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)。理論上，LMS可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性LMS發(fā)自子宮肌壁或肌壁見血管壁的平滑肌組織。LMS臨床較罕見，多發(fā)生于更年期與絕經(jīng)期婦女；本組患者平均年齡（53.8±4.4）歲，與曹澤毅報道相近[2]。LMS臨床主要表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血、下腹疼痛、腹部腫塊及伴隨的壓痛癥狀，術(shù)前診斷率低。

由于發(fā)病率低，既往國內(nèi)相關(guān)研究較少，僅有散在數(shù)個個案報道[3-6]，缺乏對LMS超聲特點的匯總分析。LMS發(fā)生部位與超聲醫(yī)師對本病的認(rèn)識水平是導(dǎo)致誤診的主要原因。宮壁型LMS多可能為子宮平滑肌瘤惡變而來，超聲極易誤診為子宮肌瘤，但CDFI可顯示此類LMS內(nèi)部散在短條狀血流；當(dāng)惡性程度高時，腫物突破子宮漿膜層，于肌壁間浸潤生長，內(nèi)膜線模糊，超聲未見明顯腫塊。據(jù)統(tǒng)計子宮肌瘤約有0.5%惡變?yōu)槿饬?，在多發(fā)性肌瘤中可僅有個別肌瘤惡變[7]。盆腔包塊型LMS多表現(xiàn)為盆腔巨大低回聲團塊，邊界欠清，腫瘤內(nèi)部變形壞死后，為散在的不規(guī)則液性暗區(qū)，團塊內(nèi)可探及較豐富血流信號，此時超聲醫(yī)師多難以定性診斷，極易建議其他檢查。

手術(shù)與病理結(jié)果顯示，LMS腫物較大，發(fā)生變性壞死后，腫物內(nèi)出現(xiàn)散在的不規(guī)則液性暗區(qū)，超聲表現(xiàn)多為囊實混雜性占位。多發(fā)病例出現(xiàn)子宮形態(tài)失常，甚至無法探查到子宮回聲。超聲表現(xiàn)與手術(shù)及病理結(jié)果對照顯示，超聲測量的LMS平均直徑（13.2±7.3）小于手術(shù)及病理結(jié)果測量的LMS平均直徑（18.8±17.8），本研究有病例腫物直徑達46 cm，可能與病理結(jié)果顯示LMS腫物呈侵襲性生長[8]，并且腫物較大，超聲檢查腫物全貌顯示不佳，聲像圖表現(xiàn)為邊界模糊有關(guān)。

據(jù)國外學(xué)者Murase分析[9]，當(dāng)肌瘤內(nèi)有大片出血、壞死和/或肌瘤形態(tài)不規(guī)則、邊界不清時，要警惕肌瘤惡變的可能，但對于原發(fā)還是肌瘤惡變尚無確切的診斷標(biāo)準(zhǔn)，又待于后續(xù)大樣本量的研究。腫塊內(nèi)部探及血流信號，阻力指數(shù)為0.33～0.53，與Kurjak等研究結(jié)果相近[10]，所以對于低阻血流信號的腫塊應(yīng)更傾向惡性病變。這對于子宮多發(fā)肌瘤聲像病例，對每個病灶，尤其較大的病灶，進行獨立、系統(tǒng)分析對排查平滑肌瘤內(nèi)惡性征象有啟發(fā)意義。由于LMS平均直徑較大，且檢查者對腫物病理及超聲特點認(rèn)識不足，造成本組LMS的誤診率達100%。由此可見對LMS的回聲特點進行再分析，對內(nèi)部血流RI再認(rèn)識是提高LMS診斷率的重要手段。

綜上所述，對LMS超聲表現(xiàn)進行初步歸納總結(jié)。宮壁型LMS超聲表現(xiàn)：①子宮多發(fā)肌瘤聲像；②部分病灶假包膜模糊，內(nèi)部回聲不均；③腫物內(nèi)部探及低阻血流。盆腔包塊型LMS超聲表現(xiàn)：①腫物較大，形態(tài)不規(guī)則；②內(nèi)部回聲混雜；③腫物內(nèi)部探及豐富低阻血流信號。由此可見，充分認(rèn)識LMS的聲像特點，密切結(jié)合臨床，對于提高超聲醫(yī)師對LMS的診斷與鑒別診斷具有重要意義。