朱航 李玉瓊

摘要 目的：探討手術(shù)配合指引在腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：收治腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者29例，分為對照組14例和觀察組15例。對照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組將手術(shù)配合指引應(yīng)用于該手術(shù)的護(hù)理配合實(shí)踐中。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對照組（P<0.05），手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)配合的滿意度高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：將手術(shù)配合指引應(yīng)用于腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)中，可有效減少術(shù)中出血量及并發(fā)癥的發(fā)生，縮短手術(shù)及住院時(shí)間，提高手術(shù)效率、手術(shù)安全性及手術(shù)醫(yī)生的滿意度，達(dá)到較好的治療效果。

關(guān)鍵詞 腹腔鏡；直腸癌；手術(shù)配合指引

直腸癌是指直腸齒狀線以上至直腸和乙狀結(jié)腸交界處的惡性腫瘤，是消化道常見的惡性腫瘤之一。隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展與創(chuàng)新，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)具有損傷小、出血少、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、患者生存率高的優(yōu)點(diǎn)，是治療直腸癌的重要方法，為現(xiàn)階段直腸癌治療的常用方式?？煽康淖o(hù)理配合是腹腔鏡直腸癌根治術(shù)順利實(shí)施的重要保障，要求手術(shù)室護(hù)士熟悉手術(shù)的過程與步驟，做好準(zhǔn)備工作，提供高質(zhì)量的術(shù)中配合，保證手術(shù)安全、高效。本研究將手術(shù)配合指引應(yīng)用于腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)配合實(shí)踐中，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2015年1-12月收治腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者14例作為對照組，2016年1-12月收治腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者15例作為觀察組。對照組男10例，女4例，平均年齡（54.88±12.87）歲。觀察組男12例，女3例，平均年齡（55.18±12.49）歲。兩組患者術(shù)前經(jīng)腸鏡取活檢診斷為直腸癌，經(jīng)胸片、CT、MRI等影像學(xué)檢查無肝、肺轉(zhuǎn)移。兩組年齡、性別、病情等分布差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

方法：對照組采用常規(guī)護(hù)理配合。觀察組將手術(shù)配合指引應(yīng)用于該手術(shù)的護(hù)理配合實(shí)踐中。腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的手術(shù)配合指引方案的形成及應(yīng)用，針對該手術(shù)的特點(diǎn)，護(hù)士長與專科組長從提高該手術(shù)配合質(zhì)量出發(fā)進(jìn)行分析，確認(rèn)熟知手術(shù)步驟、完善術(shù)前準(zhǔn)備、建立巡回器械的手術(shù)配合流程重點(diǎn)是保證該類手術(shù)護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。故用手術(shù)配合指引方案對手術(shù)室全體護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，保證全員熟練運(yùn)用該方案指導(dǎo)具體的手術(shù)配合。并將該方案打印制成紙質(zhì)過塑版本，放置于手術(shù)配合指引本中，引導(dǎo)護(hù)理人員按照指引快速、高效完成術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中配合。①手術(shù)步驟：患者均全麻插管，取膀胱截石位。腹部建立5個(gè)穿刺孑L，建立氣腹壓力12～15mmHg。首先按照由遠(yuǎn)及近的原則循序探查腹腔，最后探查病灶。處理腸系膜下血管，于距腸系膜下動(dòng)脈主干起始點(diǎn)1—2cm處用Hem-o-lock夾閉、超聲刀切斷。同法處理腸系膜下靜脈。游離乙狀結(jié)腸。游離直腸后壁、側(cè)方、前壁。處理直腸系膜，裸化直腸腸管。腹腔鏡直視下置人直線切割閉合器，切斷直腸。切除病變腸段，終止氣腹。在恥骨聯(lián)合上方做4～5cm的切口，將帶瘤的近端腸管脫出腹腔外，于腫瘤近端10cm處切除腸段，移走標(biāo)本。荷包鉗于近端腸管縫一荷包，根據(jù)腸腔大小，選擇合適的腸腔吻合器，將其釘砧置人近端結(jié)腸，收緊荷包線，將腸管還納腹腔。消化道重建，遠(yuǎn)端直腸擴(kuò)肛至4～5指，用碘伏加生理鹽水灌洗。重建氣腹，在腹腔鏡直視下從肛門用吻合器完成乙狀結(jié)腸一直腸端端吻合。對不保留肛門者切斷乙狀結(jié)腸，左下腹行乙狀結(jié)腸腹壁造口，同時(shí)行腫瘤肛門切除。放置引流、清點(diǎn)用物、關(guān)閉切口。②術(shù)前準(zhǔn)備：a.患者準(zhǔn)備：術(shù)前l(fā)d巡回護(hù)士到病房訪視患者，了解患者病情，介紹手術(shù)基本過程及注意事項(xiàng)。強(qiáng)調(diào)腹腔鏡技術(shù)的先進(jìn)性、微創(chuàng)性。幫助患者緩解心理壓力，增強(qiáng)其配合手術(shù)的信心。檢查腹部皮膚情況，臍部是腹腔鏡手術(shù)的重要入路，囑其術(shù)前清潔臍部。b.儀器物品準(zhǔn)備：術(shù)前備齊腹腔鏡常規(guī)器械以及特殊物品，如超聲刀、一次性Trocar套裝、Hem-o-lock、荷包鉗、荷包線，直線切割閉合器，圓形腸腔吻合器。準(zhǔn)備常規(guī)開腹器械物品。③術(shù)中巡回配合流程：a.患者人室前，調(diào)節(jié)手術(shù)間室溫22—25℃，濕度50%～60%。在手術(shù)床上放置減壓體位墊和保溫毯，將保溫毯加熱至36～37℃，維持患者體溫正常。合理布局手術(shù)間，放置腹腔鏡儀器設(shè)備于患者左下側(cè)。超聲刀放置于患者右側(cè)，并檢查性能完好。b.根據(jù)安全核查單詳細(xì)核查患者，協(xié)助麻醉醫(yī)生實(shí)施深靜脈置管及全麻插管。留置尿管妥善固定。c.手術(shù)采用改良的低腿膀胱截石位，使患者雙上肢緊靠軀干，并用中單包裹固定。雙腿盡量平直，托腿架墊軟墊支托于小腿肌肉豐厚處，保護(hù)好胴窩處以免損傷腓總神經(jīng)，于肩部墊一軟墊固定肩托。d.根據(jù)患者的年齡、體重設(shè)置好氣腹壓力12～15mmHg，進(jìn)氣量開始為1L/min，確認(rèn)在腹腔后調(diào)至4.5～6.5L/min。充氣時(shí)要先慢后快，氣腹建立后加強(qiáng)對心、肺功能不全患者的觀察，以早期發(fā)現(xiàn)酸中毒和氣體栓塞等，做好搶救準(zhǔn)備。e.注意細(xì)節(jié)護(hù)理，麻醉及手術(shù)過程盡量減少患者身體暴露，注意保暖。皮膚消毒、氣腹用二氧化碳、二氧化碳置換過量都可能導(dǎo)致體溫下降。另外，麻醉藥物可抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，導(dǎo)致患者體溫過低。因此術(shù)前調(diào)節(jié)室溫，加溫液體，使用保溫毯維持患者正常體溫。f.密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，確保手術(shù)臺上各種物品及時(shí)供應(yīng)。記錄患者的出人量，做好中轉(zhuǎn)開腹準(zhǔn)備，確保手術(shù)期的安全。g.手術(shù)結(jié)束時(shí)，將肢體緩慢安放于手術(shù)床，并且需要逐側(cè)放置，避免兩側(cè)同時(shí)快速放平，以引起體位性低血壓。④術(shù)中洗手配合流程：a.洗手護(hù)士提前20 min洗手上臺，整理器械臺及腹腔鏡器械，按手術(shù)進(jìn)程依次擺好器械物品，與巡回護(hù)士做好各類器械物品的清點(diǎn)工作。檢查手術(shù)器械的性能及完整性。將器械臺相對分為“有瘤區(qū)”和“無瘤區(qū)”，避免受污染器械重復(fù)使用引發(fā)醫(yī)源性種植、局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。b.密切觀察手術(shù)進(jìn)展，熟悉手術(shù)步驟和器械使用。嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)和無瘤技術(shù)。將一次性Trocar用縫線固定于皮膚上，防止套管上下移動(dòng)與脫落，防止“煙囪效應(yīng)”及戳口處癌種植。離斷腸管取標(biāo)本前用腔鏡套作的塑料套保護(hù)切口。c.術(shù)中長時(shí)間使用超聲刀，刀頭易焦痂，每隔10～15min把刀頭浸在滅菌水中，按手動(dòng)擋輕輕震動(dòng)，沖出刀頭里的組織和血塊，以免堵塞。d.手術(shù)結(jié)束時(shí)準(zhǔn)備溫蒸餾水浸泡沖洗，蒸餾水是低滲液體?？梢粤呀饽[瘤細(xì)胞，使其失去活性，以防止腹腔感染及癌細(xì)胞殘留。術(shù)畢配合術(shù)者放盡腹腔殘余氣體再拔出戳卡，以規(guī)避戳卡處醫(yī)源性種植的發(fā)生。

觀察指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、相關(guān)并發(fā)癥、醫(yī)生滿意度。采用本院自制的滿意度調(diào)查表進(jìn)行問卷調(diào)查，滿分50分，滿意度量化評分值的高低與調(diào)查對象對護(hù)理模式的滿意度高低成正比。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料的比較分別t檢驗(yàn)、X²檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

結(jié)果

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較，見表l。

兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，見表2。

手術(shù)配合指引應(yīng)用前后手術(shù)醫(yī)生滿意度評分比較，見表3。

討論

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)操作過程中使用到的器械種類繁多，十分復(fù)雜，要求手術(shù)室護(hù)士具備較高的專業(yè)技術(shù)。手術(shù)配合指引是對護(hù)士在護(hù)理工作中提出的要求和技術(shù)上的指導(dǎo)。針對手術(shù)問題給予具體和有效的護(hù)理干預(yù)，提高護(hù)士專業(yè)技能，克服以往手術(shù)配合的機(jī)械性、隨意性。全面提高了?？谱o(hù)士的核心競爭力和服務(wù)滿意度。術(shù)前充分做好器械的準(zhǔn)備，術(shù)中良好配合，術(shù)后精心管理器械，是保障手術(shù)順利開展的必要條件。本研究顯示觀察組患者術(shù)中出血量及并發(fā)癥的發(fā)生有效降低，縮短了手術(shù)及住院時(shí)間，提高了手術(shù)效率，增加手術(shù)安全性，達(dá)到較好的治療效果。說明手術(shù)配合指引比常規(guī)護(hù)理更好。

手術(shù)配合指引方便護(hù)士遇到問題隨時(shí)翻閱，免除護(hù)士在工作繁忙時(shí)查找資料的麻煩。增強(qiáng)護(hù)士應(yīng)對各種護(hù)理問題的自信。標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化手術(shù)配合也是“無瘤”技術(shù)操作的基礎(chǔ)，關(guān)系到患者無瘤生存期和手術(shù)成敗。本研究結(jié)果表明手術(shù)配合指引不但為護(hù)士提供了標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的技術(shù)指導(dǎo)，還為手術(shù)醫(yī)生提供了強(qiáng)有力的支持與保障，并對手術(shù)的安全性起到積極作用。