李河委

摘要 目的：探討血液透析和腹膜透析對(duì)終末期糖尿病腎病患者預(yù)后及生存率的影響。方法：收集接受血液透析（血液組，n=23）和腹膜透析（腹膜組，n=23）治療的終末期糖尿病腎病患者臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：腹膜組血漿白蛋白水平明顯低于血液組（P<0.05）；血液組在透析過程中心功能不全發(fā)生率、出血率明顯高于腹膜組，但感染、腦梗死的發(fā)生率低于腹膜組（P<0.05）。結(jié)論：終末期糖尿病腎病患者在選擇腎代替治療方案時(shí)，應(yīng)考慮到個(gè)體化的選擇原則，及時(shí)預(yù)防和治療糖尿病相關(guān)并發(fā)癥，有利于提高患者生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 糖尿病腎??；血液透析；腹膜透析

終末期糖尿病腎病在治療中具有并發(fā)癥發(fā)生率高、存活率低的特點(diǎn)，故選擇何種透析方式已成為臨床上治療該疾病的重要問題?，F(xiàn)對(duì)2015年6月-2016年6月所收治的23例行血液透析治療、23例行腹膜透析治療的終末期糖尿病腎病患者的臨床治療進(jìn)行分析，以確定最佳的終末期糖尿病腎病透析治療方案。

資料與方法

2015年6月-2016年6月收集接受血液透析和腹膜透析治療的終末期糖尿病腎病患者臨床資料。血液組23例，男13例，女10例；年齡24～78歲，平均（45.61±1.03）歲；胰島素依賴型l例，非胰島素依賴型22例。腹膜組23例，男12例，女11例；年齡25～80歲，平均（48.26±0.89）歲；胰島素依賴型2例，非胰島素依賴型21例。血液組和腹膜組患者在透析前的性別、年齡等方面在統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），滿足分組研究的基本要求。

透析方法和治療措施：①血液組采用碳酸氫鹽透析，透析液流量500mL/min，2～3次/周，4h/次。②腹膜組采用Y型透析裝置及透析液，根據(jù)患者腹膜平衡試驗(yàn)結(jié)果和腹透超濾量進(jìn)行持續(xù)性非臥床腹膜透析，4次/d，2000mL/次。對(duì)兩組患者實(shí)施血壓控制、皮下胰島素治療以及常規(guī)補(bǔ)充活性維生素D、葉酸等。

觀察指標(biāo)：觀察、比較兩組患者透析前及完全透析后的血壓舒張壓、收縮壓）、血紅蛋白、血白蛋白、血鈣及血磷，以及患者在透析過程中發(fā)生的不良事件，包括感染、出血、心功能不全、腦梗死等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用軟件SPSS 20.0，兩組患者的臨床療效計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，用X²檢驗(yàn)；組間計(jì)量數(shù)據(jù)比較用t檢驗(yàn)，以（x±s）的形式表示；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

透析前后主要臨床指標(biāo)的比較：兩組患者透析后的收縮壓水平、舒張壓水平、血紅蛋白、血鈣和血磷較透析前未發(fā)生明顯變化（P>0.05）；在血漿白蛋白方面，血液組透析后較透析前明顯升高，而腹膜組透析后較透析前未發(fā)生明顯變化，即觀察組終止時(shí)，腹膜組血漿白蛋白水平明顯低于血液組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

不良事件發(fā)生率的比較：血液組在透析過程中發(fā)生心功能不全、出血率明顯高于腹膜組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；腹膜組感染的和腦梗死的發(fā)生率高于血液組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

討論

終末期糖尿病腎病主要臨床表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、少尿和腎功能損害，發(fā)病率和死亡率較高，故臨床上將如何選取合適的腎臟代替治療方式作為重點(diǎn)研究的課題。

在選擇透析方式時(shí)，要重點(diǎn)考慮以下幾個(gè)關(guān)鍵因素：①營養(yǎng)不良：低白蛋白血癥是影響終末期糖尿病腎病患者預(yù)后的主要因素，相關(guān)臨床報(bào)道數(shù)據(jù)顯示，20%～70%行血液透析和18%～50%行腹膜透析的患者患有營養(yǎng)不良，這可能與肌肉分解增加、透析不充分、感染等因素相關(guān)。本文研究表明對(duì)終末期糖尿病腎病患者行血液透析，能更有效地改善患者的營養(yǎng)狀況，這可能是因?yàn)楦鼓ね肝鲋委煼绞綍?huì)誘發(fā)腹膜炎，這一不良事件會(huì)造成大量蛋白丟失，從而導(dǎo)致患者發(fā)生營養(yǎng)不良。②感染：血液組和腹膜組分別以肺部干擾、腹膜炎感染為主，據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)資料顯示，血液透析患者因通路感染的住院率明顯高于腹膜透析患者因腹膜炎的住院率，而造成這一現(xiàn)狀原因可能與患者各種并發(fā)癥（心力衰竭、感染等）相關(guān)，以及透析接人設(shè)備等。③心功能不全：對(duì)于血液透析和腹膜透析來說，心力衰竭是造成終末期糖尿病腎病死亡的主要原因。本研究顯示，血液組約34.78%的患者因心功能不全，需要反復(fù)住院，給患者及其家庭帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)血液組患者因心力衰竭導(dǎo)致的住院率和危險(xiǎn)率明顯高于腹膜組。

現(xiàn)階段，我國臨床上針對(duì)糖尿病腎病患者透析方式的選擇，多根據(jù)血液透析和腹膜透析的實(shí)際情況，并結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)以及患者的文化水平、家庭經(jīng)濟(jì)水平和主觀意愿等，若患者合并嚴(yán)重出血傾向、有腹部大手術(shù)或不能耐受血液透析，可考慮首選腹膜透析；對(duì)嚴(yán)重心臟病的患者應(yīng)首選腹膜透析，保證殘余腎功能，再根據(jù)病情改善情況決定是否更改為血液透析方案。

綜上所述，終末期糖尿病腎病透析方式的選擇應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，不限于某一種透析方式。部分研究認(rèn)為終末期糖尿病腎病患者行腹膜透析治療較好，腹膜透析方式對(duì)患者生活的影響較小，操作簡單，但應(yīng)注意提高對(duì)糖尿病、透析等相關(guān)并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，盡早制定預(yù)防方案；對(duì)腹膜透析過程中出現(xiàn)嚴(yán)重腹膜炎的患者，及時(shí)更換為血液透析治療也是一種有效的策略，有利于保證患者遠(yuǎn)期生存率。同時(shí)，在透析治療過程中，應(yīng)重視血糖、血壓及營養(yǎng)狀況的控制，積極治療并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]雷雨田，張琳，熊逸凡，等.合并糖尿病的非糖尿病腎病腹膜透析患者的長期預(yù)后分析[J].中華腎臟病雜志，2015，31（8）：572-578.

[2]陳關(guān)芬，辛麗芹.糖尿病腎病與合并糖尿病的非糖尿病腎病患者臨床特征及預(yù)后比較[J].山東醫(yī)藥，2016，56（46）：59-61.

[3]金海姣，方煒，朱銘力，等.終末期腎病患者不同緊急透析方式的并發(fā)癥及預(yù)后比較[J].中華腎臟病雜志，2016，32（10）：739-744.

[4]謝懷婭，文煜冰，劉炳巖，等.2型糖尿病合并特發(fā)性膜性腎病與糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)及預(yù)后比較[J].中華腎臟病雜志，2017，33（3）：56-57.

[5]陳旭嬌，庹素馨，陶煜，等.終末期腎病腹膜透析患者退出治療危險(xiǎn)因素分析[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，37（1）：27-33.

[6]鄭淑蓓.血清可溶性Klotho蛋白與維持性血液透析患者心血管疾病及預(yù)后的關(guān)系[J].中華腎臟病雜志，2017，33（4）：264-270.

[7]易建，萬幼云，徐曉滿.兩種透析方法治療終末期糖尿病腎病前后患者血管內(nèi)皮生長因子和基質(zhì)金屬蛋白酶-9水平變化[J].微循環(huán)學(xué)雜志，2016，26（2）：49-52.

[8]胡愛英殷雪平，李萍，等.影響終末期腎臟病患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟因素分析[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2017，33（14）：1063-1066.