吳菲雅 蘇曉

【摘 要】 蘇曉教授治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以肝腎虧虛為本，以風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀為標(biāo)，總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本病發(fā)病特點(diǎn)及中藥現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果，以補(bǔ)腎通絡(luò)方為基本方，補(bǔ)益肝腎，除痹通絡(luò)；同時(shí)兼顧中藥現(xiàn)代藥理學(xué)的研究成果，對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎兼證的治療亦有獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；中醫(yī)藥療法；診療經(jīng)驗(yàn)；蘇曉

蘇曉，主任醫(yī)師，現(xiàn)任上海市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕科主任、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)副主任委員、上海市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)理事、上海市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)主任委員、上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)副主任委員。從醫(yī)32年，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療各種風(fēng)濕免疫性疾病，尤其在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

RA是一種病因不明的自身免疫性疾病，多見于女性，女性發(fā)病率是男性的2倍，患病率約為1%[1]，我國(guó)的患病率約為0.32%～0.5%[2]。其主要表現(xiàn)為對(duì)稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥及血管翳的形成侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等，造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失[3]。筆者有幸?guī)煆挠谔K曉教授，獲益匪淺，現(xiàn)將其治療RA的診療思路及遣方用藥進(jìn)行總結(jié)，以饗同道。

1 RA病因病機(jī)

RA按其發(fā)病特征屬于中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇，《素問·痹論篇》中有“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”的記載，古籍中記載的“歷節(jié)”“骨痹”“鶴膝風(fēng)”等與其臨床特點(diǎn)相呼應(yīng)。焦樹德[4]提出“尪痹”作為本病的病名：尪，其意指足跛不能行，脛曲不能伸，身體羸弱，以示關(guān)節(jié)變形，幾成殘疾之特點(diǎn)；“尪”字還如張景岳《景岳全書》中“諸肢節(jié)疼痛，其人尪羸”之意，以示本病病情深重，纏綿難愈，重者可喪失勞動(dòng)力，生活不能自理[5]。目前普遍認(rèn)為，本病由于素體虛弱，氣血不足，腠理空虛，肝腎虧虛，外有風(fēng)寒濕熱諸邪侵襲關(guān)節(jié)、肌肉、筋脈，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢致痰瘀互結(jié)，閉阻經(jīng)絡(luò)，進(jìn)而深入骨骱，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、僵硬、畸變。

2 診療經(jīng)驗(yàn)

2.1 虛實(shí)辨證

2.1.1 邪氣盛則實(shí) 《素問·痹論篇》有云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也，其風(fēng)勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹?！憋L(fēng)性善行而數(shù)變，致病多見病位游移；風(fēng)為百病之長(zhǎng)，《素問·風(fēng)論篇》中：“風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也，至其變化，乃為他病也?！焙⑹?、濕、燥、熱諸邪，常依附風(fēng)邪而侵入人體。寒性凝滯，主收引，寒邪侵襲人體，阻遏陽(yáng)氣，經(jīng)脈氣血失于陽(yáng)氣溫煦，使氣血凝結(jié)阻滯，澀滯不通，不通則痛。濕性重濁，易阻遏氣機(jī)，濕滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，陽(yáng)氣布達(dá)受阻，而筋脈失養(yǎng)，絀急而痛；濕性黏滯，病多纏綿難愈。蘇曉教授認(rèn)為，雖然RA的發(fā)病為風(fēng)、寒、濕邪氣的入侵，但臨床辨證不能囿于風(fēng)、寒、濕，熱邪亦為本病之因。外感風(fēng)濕熱邪，壅于經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，氣血阻滯而致痹痛；或風(fēng)寒濕邪日久不去，留滯筋脈關(guān)節(jié)，郁而化熱，而成熱痹。痰飲、瘀血作為病理產(chǎn)物亦可致病：外感六淫，日久不愈；或飲食不節(jié)，脾失健運(yùn)；或情志內(nèi)傷，氣機(jī)紊亂，均可化生痰飲，留滯骨節(jié)筋肉，凝而為痹?！夺t(yī)林改錯(cuò)》提出：“瘀血致痹?！碧崾練庋蛔?，血行無(wú)力，則血澀成瘀；氣機(jī)阻滯，血行不暢，停蓄成瘀；血寒凝滯，血運(yùn)不暢成瘀；血熱里結(jié)，煎熬血液，凝滯成瘀。上述風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀諸因素均可導(dǎo)致脈絡(luò)痹阻，發(fā)為痹痛。

實(shí)證多見于本病初期及急性活動(dòng)期，臨床辨證大體分為風(fēng)濕痹阻證、寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、痰瘀痹阻證4型。風(fēng)濕痹阻證可見肢體關(guān)節(jié)疼痛、重著、腫脹，痛處游走不定，關(guān)節(jié)屈伸不利，舌淡紅，苔白膩，脈濡或滑，治宜祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛；寒濕痹阻證見肢體關(guān)節(jié)冷痛拘急，屈伸不利，得寒痛劇，得溫痛減，皮色黯紅，舌質(zhì)淡黯，苔白膩或白滑，脈弦緊或沉緊，治宜溫經(jīng)散寒、祛濕通絡(luò)；濕熱痹阻證見關(guān)節(jié)灼熱腫痛，口渴不欲飲，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)，治宜清熱除濕、活血通絡(luò)；痰瘀痹阻證見關(guān)節(jié)僵硬腫痛日久不愈，屈伸不利，舌暗紫，苔白厚或厚膩，脈沉細(xì)澀或沉滑，治宜活血化瘀、化痰通絡(luò)。

2.1.2 精氣奪則虛 《靈樞·百病始生篇》曰：“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人……此因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！薄端貑枴ご谭ㄕ撈吩唬骸罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干?！闭J(rèn)為正氣強(qiáng)盛則邪氣無(wú)從入，正氣虛弱是RA發(fā)病的內(nèi)在因素。腎藏精，受五臟六腑之精而藏之，主骨生髓；肝藏血，貯藏和調(diào)節(jié)血液，主疏泄，主筋；肝腎同源，精血同源，共養(yǎng)筋骨?！皻鉃檠畮?，血為氣之母”，氣血相互為用，相互滋生，濡養(yǎng)筋脈骨骼?；蛳忍旆A賦不足，或后天失養(yǎng)，氣血不足，腎虛則骨失所養(yǎng)，肝虛血虧則筋脈失養(yǎng)，正不御邪，外邪趁虛侵襲肢體骨節(jié)肌肉，使筋脈痹阻不通。故本病以肝腎虧虛為本。

虛證可見于本病中、晚期，臨床辨證分為肝腎不足證和氣血虧虛證。肝腎不足證見關(guān)節(jié)肌肉疼痛、腫大或僵硬、變形，腰膝酸軟無(wú)力，關(guān)節(jié)發(fā)涼，畏寒喜暖，舌紅，苔薄白，脈沉弱，治宜補(bǔ)益肝腎、蠲痹通絡(luò)；氣血兩虛證見關(guān)節(jié)肌肉酸痛無(wú)力，或肢體麻木，筋惕肉瞤，肌肉萎縮，關(guān)節(jié)變形，頭暈?zāi)垦?，面黃少華，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱，治宜益氣養(yǎng)血、舒筋活絡(luò)。

2.2 兼顧兼證，重視現(xiàn)代藥理 RA患者臨床多病情反復(fù)發(fā)作，關(guān)節(jié)疼痛不愈，中、后期可有關(guān)節(jié)變形，功能喪失。蘇曉教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本病發(fā)病特點(diǎn)及中藥現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果，制訂補(bǔ)腎通絡(luò)方為基本方劑。方由淫羊藿、杜仲、續(xù)斷、羌活、威靈仙、金雀根、崗稔根等組成。方中淫羊藿入肝、腎經(jīng)，補(bǔ)腎壯陽(yáng)、祛風(fēng)除濕，藥理研究發(fā)現(xiàn)其除具有消炎祛風(fēng)濕功效外，還可提高內(nèi)源性激素水平[6]。杜仲、續(xù)斷入肝腎二經(jīng)，補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，現(xiàn)代藥理研究提示杜仲能提高巨噬細(xì)胞吞噬功能，對(duì)細(xì)胞免疫功能有雙向調(diào)節(jié)作用[7-8]。羌活解表散寒，祛風(fēng)勝濕止痛，藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)羌活揮發(fā)油具有解熱鎮(zhèn)痛作用，可降低毛細(xì)血管通透性，減少炎性滲出，同時(shí)可增強(qiáng)大鼠關(guān)節(jié)炎模型的免疫功能，促進(jìn)大鼠白細(xì)胞吞噬能力，提高外周血白細(xì)胞轉(zhuǎn)化率；與金雀根、虎杖等免疫抑制作用的中藥同用，可等同于非甾體抗炎藥與甲氨蝶呤同用，效果雖不及西藥快速，卻無(wú)不良反應(yīng)[9]。威靈仙、崗稔根祛風(fēng)濕，舒經(jīng)通絡(luò)止痛。金雀根活血通脈止痛。諸藥合用，共奏補(bǔ)益肝腎、除痹通絡(luò)之功。

本病除主癥外，常并發(fā)多種兼癥。蘇曉教授對(duì)于兼癥的治療亦有獨(dú)到心得：如伴有滲出性肺間質(zhì)改變者，可加用葶藶子、白芥子，其能抑制毛細(xì)血管通透性，抑制炎性滲出，使?jié){膜、滑膜、肺泡壁血管炎性滲出減少并促使?jié)B出液重吸收，且均有鎮(zhèn)咳功效?！侗静菪戮帯酚涊d白芥子具豁痰利氣功效，“能祛皮里膜外之痰，有推墻倒壁之功”。伴有肺間質(zhì)纖維化者，可加用金雀根、貓爪草、積雪草。金雀根具有免疫抑制作用，療效等同于硫唑嘌呤，且另有抗炎作用[9]；積雪草能抑制纖維組織增生。伴心肌損害者，可加用衛(wèi)矛、葶藶子。衛(wèi)矛具有強(qiáng)心苷及擴(kuò)冠作用，與活血藥合用，起到?jīng)鲅龅淖饔?，可改善周圍小血管的血流淤滯狀態(tài)，促進(jìn)血液流通。伴有心包積液者，可加用葶藶子、白芥子、桑白皮；下肢浮腫者，可加用冬瓜皮、玉米須、車前草；轉(zhuǎn)氨酶升高者，可加用垂盆草、雞骨草；蛋白尿者，可加用山豆根、金雀根、貓爪草；腎功能減退者，可加用黃芪、莪術(shù)。黃芪對(duì)于腎臟，可降蛋白尿、抑制系膜增生、利尿，具有降尿素氮及肌酐的作用。莪術(shù)具有抗血栓、抗炎作用，可使腎血流量增加，尿量增多，利于降低血清肌酐。伴有高尿酸血癥者，可加用土茯苓、車前子。合并干燥綜合征者，可加用白茅根、白芍。白芍中含有的白芍總苷對(duì)T細(xì)胞功能及體液免疫起雙向調(diào)節(jié)作用，芍藥苷和丹皮酚對(duì)毛細(xì)血管通透性亢進(jìn)、滲出和水腫，以及免疫性炎癥，均有顯著的抑制作用[9]。伴有小血管炎者，可加用生地黃、牡丹皮、莪術(shù)、川芎。生地黃對(duì)免疫功能的調(diào)節(jié)作用表現(xiàn)在降低增加的免疫球蛋白和抗體，抑制體液免疫，但并不影響細(xì)胞免疫功能，或使細(xì)胞免疫功能緩慢增強(qiáng)，還能提高體內(nèi)激素水平、抗血管炎、消除滑膜炎、抗關(guān)節(jié)炎等[9]；牡丹皮具有抑制炎癥、腫脹、滲出，抑制毛細(xì)血管通透性的作用；川芎具有抑制免疫及抑制纖維增生的作用。

3 病案舉例

患者，男，52歲，2013年8月14日初診。主訴：反復(fù)多關(guān)節(jié)疼痛18年，加重1個(gè)月?；颊?8年前曾因雙手關(guān)節(jié)疼痛，發(fā)熱，在外院診斷為風(fēng)濕熱進(jìn)行治療。但關(guān)節(jié)腫痛仍明顯，活動(dòng)受限。后于某醫(yī)院確診為RA，先后服用醋酸潑尼松、甲氨蝶呤、青霉胺、雷公藤等藥物治療，癥狀改善不明顯，目前已停服相關(guān)藥物十余年。2013年7月8日因癥狀加重前來就診，查血常規(guī)：血紅蛋白94 g·L-1，類風(fēng)濕因子陰性，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陽(yáng)性，紅細(xì)胞沉降率47 mm·h-1，肝腎功能正常，尿常規(guī)正常?？淘\：雙手關(guān)節(jié)疼痛、畸形，呈屈曲狀，屈伸不利，雙膝關(guān)節(jié)腫痛，無(wú)法屈伸，胃納可，大便質(zhì)稀，小便正常，舌紅苔薄白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：尪痹，證屬肝腎不足。治宜補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛。處方：羌活30 g、威靈仙30 g、淫羊藿30 g、川續(xù)斷9 g、杜仲9 g、伸筋草30 g、懷山藥15 g、芡實(shí)30 g、懷牛膝12 g、當(dāng)歸9 g、莪術(shù)9 g、延胡索9 g、陳皮6 g、生甘草6 g。14劑，每日1劑，水煎2次取汁300 mL，分2次口服。

2013年8月28日二診，患者服藥后癥狀減輕，雙手、雙膝疼痛減輕，屈伸不利改善，大便調(diào)，但夜寐欠安，于上方加首烏藤30 g、磁石30 g。服用14劑后患者關(guān)節(jié)癥狀改善明顯，繼續(xù)予本方鞏固治療。

按語(yǔ)：本例患者RA病史多年，病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，日久損及肝腎，致肝腎不足，予補(bǔ)腎通絡(luò)方為基礎(chǔ)方補(bǔ)益肝腎，舒筋通絡(luò)。方中伸筋草祛風(fēng)除濕止痹痛；牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；山藥、芡實(shí)補(bǔ)腎固精；當(dāng)歸、莪術(shù)、延胡索活血止痛；陳皮理氣調(diào)中；甘草調(diào)和諸藥。肝腎得以補(bǔ)益，精血得以化生，筋脈得以濡養(yǎng)，病癥得以緩解。

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