林凌,程熙,林志誠(chéng),2,高燕玲,賴靖慧

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栝樓桂枝湯經(jīng)穴導(dǎo)入對(duì)腦卒中后痙攣性足下垂的療效觀察

林凌1,程熙1,林志誠(chéng)1,2,高燕玲1,賴靖慧1

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院,福州 350003;2.福建中醫(yī)藥大學(xué),福州 350000)

觀察栝樓桂枝湯經(jīng)穴導(dǎo)入對(duì)腦卒中后痙攣性足下垂的影響。將31例腦卒中后痙攣性足下垂患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,治療組采取栝樓桂枝湯經(jīng)穴導(dǎo)入治療;對(duì)照組采取栝樓桂枝湯常規(guī)口服。觀察兩組治療前后臨床痙攣指數(shù)(CSI)、Berg平衡量表(BBS)、改良Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)分變化,并利用表面肌電圖采集足背屈時(shí)脛骨前肌、腓腸肌的表面肌電圖積分(iEMG),計(jì)算踝背伸時(shí)協(xié)同收縮率(CR)。兩組治療后的CSI評(píng)分、BBS評(píng)分、MBI評(píng)分、足背屈時(shí)脛骨前肌和腓腸肌iEMG、踝背伸時(shí)CR與同組治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05);治療組治療后CSI評(píng)分、BBS評(píng)分、MBI評(píng)分,足背屈時(shí)脛骨前肌和腓腸肌iEMG、踝背伸時(shí)CR均優(yōu)于對(duì)照組(＜0.05)。栝樓桂枝湯經(jīng)穴導(dǎo)入能夠改善腦卒中后痙攣性足下垂。

足畸形;穴位離子透入;穴位療法;栝樓桂枝湯;肌電圖;中風(fēng)后遺癥

研究發(fā)現(xiàn)高達(dá)90%的腦卒中恢復(fù)期患者可伴隨不同程度的痙攣性足下垂[1]。痙攣性足下垂作為腦卒中預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,嚴(yán)重影響了腦卒中患者平衡、步態(tài),降低其生存質(zhì)量[2],故針對(duì)腦卒中后痙攣性足下垂的治療尤為重要,是康復(fù)領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)。前期研究證實(shí),栝樓桂枝湯對(duì)腦卒中后肢體痙攣確有其效[3-4]。本研究在此基礎(chǔ)上,利用中醫(yī)經(jīng)穴理論,借助中藥定向透入技術(shù),將栝樓桂枝湯經(jīng)穴導(dǎo)入痙攣肌群,以期為臨床治療提供新思路。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2016年6月至2017年6月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院住院的腦卒中后痙攣性足下垂患者34例,按倫理學(xué)要求簽署知情同意書(shū)。采用隨機(jī)對(duì)照表將受試者隨機(jī)分為兩組,治療組18例,對(duì)照組16例,同時(shí)進(jìn)行隨機(jī)隱藏。治療組1例在訓(xùn)練過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥未完成研究。對(duì)照組2例因依從性差未完成研究。最終納入治療組17例,對(duì)照組14例。兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(＞0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2010年《中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腦血管病防治指南》關(guān)于“腦卒中”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)CT或MRI證實(shí)的患者;②年齡50～75歲;③踝關(guān)節(jié)背屈肌張力評(píng)分改良Ashworth 量表[5](modified Ashworth scale, MAS)≥3;④意識(shí)清楚,無(wú)嚴(yán)重臟器疾病,能夠配合研究者;⑤無(wú)認(rèn)知障礙而影響研究者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①其他原因?qū)е碌寞d攣性足下垂;②踝關(guān)節(jié)攣縮;③深部肌肉萎縮;④治療前進(jìn)行過(guò)肌腱牽拉術(shù)、神經(jīng)阻滯術(shù)或巴氯芬泵治療;⑤伴隨認(rèn)知障礙無(wú)法配合研究者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①入組后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;②取得隨機(jī)號(hào)入組后未完成干預(yù)措施者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

兩組患者均接受腦卒中二級(jí)預(yù)防治療,進(jìn)行抗痙攣的康復(fù)訓(xùn)練,根據(jù)情況服用抗痙攣藥物,解除尿潴留、感染、皮膚褥瘡等加重痙攣的誘發(fā)因素。康復(fù)訓(xùn)練方案參照2010版《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南》制定,具體為①靜息狀態(tài)下抗痙攣良肢體位的正確擺放;②關(guān)節(jié)負(fù)重,負(fù)重體位下改善肌肉痙攣,站位時(shí)患側(cè)下肢負(fù)重;③手法治療,持續(xù)牽拉,緩慢而持續(xù)地被動(dòng)牽伸痙攣肌肉,牽伸時(shí)力量應(yīng)緩慢增加,當(dāng)感覺(jué)肌肉等軟組織的抵抗時(shí),在此位置應(yīng)保持15 s以上,然后放松,反復(fù)進(jìn)行;④神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù),如采用Bobath技術(shù)中的控制關(guān)鍵點(diǎn)和反射性抑制,PNF技術(shù)中下肢屈曲模式,Rood技術(shù)中的緩慢牽拉及肢體負(fù)重,Brunnstrom技術(shù)中的緊張性迷路反射;⑤肌力訓(xùn)練,針對(duì)痙攣肌的拮抗肌(脛骨前肌)進(jìn)行肌力訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練每日1次,每次50 min。每周進(jìn)行6 d訓(xùn)練,休息1 d,共訓(xùn)練5周。

2.2 治療組

采用栝樓桂枝湯經(jīng)穴導(dǎo)入治療。方藥組成為栝樓根30 g,桂枝9 g,白芍9 g,甘草6 g,生姜9 g,大棗6 g。中藥統(tǒng)一由福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院煎藥室制備。采用全自動(dòng)煎藥機(jī)煎藥,濃煎50 mL。應(yīng)用NPD-4BS型中醫(yī)定向透藥治療儀,將濃煎50 mL的栝樓桂枝湯均勻浸濕2塊電極片,分別放置于三陰交穴、飛揚(yáng)穴,藥墊上方放置電極板后用繃帶固定。選擇頻率10～20 Hz,熱度2～3單位,每次25 min,每日1次。共治療5周。

2.3 對(duì)照組

口服栝樓桂枝湯。方藥組成同治療組。中藥統(tǒng)一由福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院煎藥室制備。采用全自動(dòng)煎藥機(jī)煎藥,濃煎100 mL,每日1劑,分早晚兩次飯后服用。共治療5周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 臨床痙攣指數(shù)(Clinic Spasticity Index, CSI)[6]

采用CSI評(píng)定患者踝關(guān)節(jié)痙攣程度。

3.1.2 Berg平衡量表[7](Berg Balance Scale, BBS)

采用BBS評(píng)定患者總體平衡功能。

3.1.3 改良Barthel指數(shù)(MBI)

采用MBI評(píng)定患者的日常生活能力。

3.1.4 sEMG數(shù)據(jù)

采集兩組患者治療前后足背屈下脛骨前肌和腓腸肌的表面肌電圖積分(iEMG)和踝背伸時(shí)的協(xié)同收縮率(co-contraction ratio, CR)。測(cè)試前給予患者3 min的訓(xùn)練,以幫助其熟悉測(cè)試過(guò)程。在主動(dòng)足背屈情況下采集脛骨前肌和腓腸肌的表面肌電圖積分(iEMG),測(cè)3次,取其最大值做分析。同時(shí)收集踝關(guān)節(jié)背伸時(shí)的協(xié)同收縮率,計(jì)算公式[8]為協(xié)同收縮率=[拮抗肌積分肌電面積/(主動(dòng)肌積分肌電面積＋拮抗肌積分肌電面積)]×100%。

各項(xiàng)評(píng)定均由同一醫(yī)師進(jìn)行測(cè)評(píng),該醫(yī)師不參加治療,也不知道受試者的分組情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料服從正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)。以＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后CSI評(píng)分比較

兩組治療前CSI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后CSI評(píng)分均較治療前改善(＜0.05),治療組治療后CSI評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后CSI評(píng)分比較 (±s,分)

3.3.2 兩組治療前后BBS評(píng)分比較

兩組治療前BBS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后BBS評(píng)分均較治療前改善(＜0.05),治療組治療后BBS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后BBS評(píng)分比較 (±s,分)

3.3.3 兩組治療前后MBI評(píng)分比較

兩組治療前MBI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后MBI評(píng)分均較治療前改善(＜0.05),治療組治療后MBI評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(＜0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后MBI評(píng)分比較 (±s,分)

3.3.4 兩組治療前后足背屈時(shí)脛骨前肌iEMG比較

兩組治療前足背屈時(shí)脛骨前肌iEMG比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后足背屈時(shí)脛骨前肌iEMG均較治療前改善(＜0.05),治療組治療后足背屈時(shí)脛骨前肌iEMG優(yōu)于對(duì)照組(＜0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后足背屈時(shí)脛骨前肌iEMG比較 (±s,分)

3.3.5 兩組治療前后足背屈時(shí)腓腸肌iEMG比較

兩組治療前足背屈時(shí)腓腸肌iEMG比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后足背屈時(shí)腓腸肌iEMG均較治療前改善(＜0.05),治療組治療后足背屈時(shí)腓腸肌iEMG優(yōu)于對(duì)照組(＜0.05)。詳見(jiàn)表6。

表6 兩組治療前后足背屈時(shí)腓腸肌iEMG比較 (±s,分)

3.3.6 兩組治療前后踝背伸時(shí)CR比較

兩組治療前踝背伸時(shí)CR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后踝背伸時(shí)CR均較治療前改善(＜0.05),其中治療組治療后踝背伸時(shí)CR優(yōu)于對(duì)照組(＜0.05)。詳見(jiàn)表7。

表7 兩組治療前后踝背伸時(shí)CR比較 (±s)

4 討論

腦卒中后痙攣性足下垂是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損,反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良而引起的一種并發(fā)癥,又與調(diào)節(jié)踝關(guān)節(jié)伸肌體位反射以改變重力支撐水平的變化有關(guān)[9]。腦損傷后患者大腦皮層支配的高級(jí)運(yùn)動(dòng)受到抑制,下肢伸肌張力增高,易出現(xiàn)足下垂內(nèi)翻[10]。痙攣性足下垂嚴(yán)重影響腦卒中患者的康復(fù)進(jìn)展,因此改善腦卒中患者痙攣性足下垂,是改善平衡,預(yù)防跌倒,提高日常生活和參與能力的重要手段。

評(píng)價(jià)方法中臨床痙攣指數(shù)(CSI)評(píng)定內(nèi)容包括肌張力、腱反射及陣攣3個(gè)方面,特別適用于腦損傷和脊髓損傷后的下肢痙攣(特別是累及踝關(guān)節(jié)的痙攣)的評(píng)定[11]。由于量表評(píng)定易受測(cè)試者及受試者的動(dòng)機(jī)影響,因此選擇了表面肌電圖客觀、量化評(píng)價(jià)其肌張力變化情況。表面肌電信號(hào)(sEMG)是將神經(jīng)肌肉活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的生物電變化,在皮膚表面通過(guò)表面電極加以放大、顯示記錄所得到的時(shí)間序列信號(hào)[12]。其指標(biāo)肌電積分(iEMG)常用于分析肌肉在單位時(shí)間的收縮特征,與肌張力呈正相關(guān)。腦卒中下肢痙攣后踝關(guān)節(jié)背伸的主動(dòng)肌和拮抗肌協(xié)同收縮明顯,其協(xié)同收縮程度即反應(yīng)了其痙攣的程度,故研究踝背伸時(shí)相互拮抗的肌肉作為檢測(cè)對(duì)象,通過(guò)檢測(cè)積分肌電值評(píng)價(jià)治療前后肌張力的改變,計(jì)算相互拮抗肌肉的協(xié)同收縮率,評(píng)價(jià)肢體運(yùn)動(dòng)時(shí)主動(dòng)肌與拮抗肌的協(xié)同情況。BBS量表是目前國(guó)內(nèi)評(píng)價(jià)整體平衡功能最常用的量表,具有較好的信度、效度。改善腦卒中患者痙攣性足下垂的最終目的是為了預(yù)防跌倒,改善其日常生活能力,因此本研究采用MBI評(píng)價(jià)平衡訓(xùn)練前后患者日常生活能力的變化。

栝樓桂枝湯源于《金匱要略》,處方包括栝樓、桂枝、白芍、生姜、甘草、大棗六味藥物,具有解肌和營(yíng),舒緩筋脈,主治太陽(yáng)柔痙體強(qiáng)證,臨床廣泛應(yīng)用于腦卒中后肢體痙攣、頸椎病、癲癇等[13-15]。另有學(xué)者通過(guò)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),栝樓桂枝湯抑制腦缺血再灌注中興奮性氨基酸的累積,調(diào)節(jié)興奮性氨基酸和抑制性氨基酸遞質(zhì)的動(dòng)態(tài)平衡,減輕興奮性氨基酸毒性,發(fā)揮腦保護(hù)作用從而間接達(dá)到改善腦卒中后肌肉痙攣的作用[16]。

中藥定向透入法是利用非對(duì)稱(chēng)中頻電流產(chǎn)生的電場(chǎng),使用中藥離子成分產(chǎn)生定向推動(dòng)力,使中藥湯劑中的有效成分深入有效地透過(guò)皮膚黏膜快速地進(jìn)入人體,直接作用于患者病灶,具有解除痙攣、消腫止痛、疏通經(jīng)絡(luò)等作用[17]。中藥定向透入安全,簡(jiǎn)易,給藥途徑安全穩(wěn)定,無(wú)口服藥引起的胃腸刺激作用,毒性藥材經(jīng)炮制后利用離子導(dǎo)入體內(nèi),比直接口服該藥要安全,已廣泛應(yīng)用于中風(fēng)后遺癥、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變等[18-19]。

中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論認(rèn)為,腦卒中急性期過(guò)后,肌張力由低下變?yōu)榭哼M(jìn),多責(zé)之于久病氣血運(yùn)行不暢,脈絡(luò)阻滯,筋脈失養(yǎng),陰陽(yáng)經(jīng)氣失調(diào),即脾、肝、腎三陰經(jīng)經(jīng)氣有余,而胃、膽、膀胱三陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣不足。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦證實(shí),腧穴刺激對(duì)腦卒中后處于異?；顒?dòng)狀態(tài)的脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元具有抑制功能,從而起到降低肌緊張,緩解肌痙攣的作用[20]。三陰交為足太陰脾經(jīng)要穴,位于脛骨后緣與比目魚(yú)肌之間,深層有趾長(zhǎng)屈肌,主治下肢痿痹。飛揚(yáng)穴為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)絡(luò)穴,當(dāng)腓腸肌和比目魚(yú)肌之間。兩穴均位于下肢伸肌側(cè),通過(guò)藥物導(dǎo)入能夠使過(guò)強(qiáng)的肌張力得到抑制,從而達(dá)到屈-伸肌群平衡,改善足下垂。

本研究結(jié)果顯示,相比傳統(tǒng)服藥方法,利用經(jīng)絡(luò)理論,將栝樓桂枝湯經(jīng)穴直接導(dǎo)入相關(guān)痙攣肌群,能很好地緩解痙攣,從而改善平衡,提高患者日常生活能力。

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Therapeutic Observation of Acupoint Iontophoresis withDecoction for Spastic Foot Drop After Cerebral Stroke

1,1,-1,2,-1,-1.

1.,350003,; 2.,350000,

To observe the effect of acupoint iontophoresis withdecoction on spastic foot drop after cerebral stroke.Thirty-one patients with spastic foot drop after cerebral stroke were randomized into a treatment group and a control group. The treatment group was intervened by acupoint iontophoresis withdecoction; the control group was intervened by oral administration ofdecoction. The two groups were evaluated using the Clinical Spasticity Index (CSI), Berg Balance Scale (BBS) and Modified Barthel Index (MBI) before and after the intervention. The surface electromyography (sEMG) was used to collect the integrated electromyography (iEMG) of tibialis anterior muscle and gastrocnemius muscle under dorsiflexion of foot and calculate the co-contraction ratio (CR) under ankle dorsal extension.The CSI, BBS and MBI scores, iEMG of tibialis anterior and gastrocnemius muscles under dorsiflexion of foot, and CR under ankle dorsal extension significantly changed after the treatment in both groups (＜0.05). After the treatment, the CSI, BBS and MBI scores, iEMG of tibialis anterior and gastrocnemius muscles under dorsiflexion of foot, and CR under ankle dorsal extension in the treatment group were significantly better than those in the control group (＜0.05).Iontophoresis withdecoction can improve spastic foot drop after cerebral stroke.

Foot abnormality; Acupoint iontophoresis; Acupoint therapy;decoction; Electromyography; Post-stroke sequelae

1005-0957(2018)07-0746-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.07.0746

2017-12-26

福建省衛(wèi)生計(jì)生委中青年骨干人才培養(yǎng)項(xiàng)目(2017-ZQN-68);福建省康復(fù)產(chǎn)業(yè)研究院(2015Y2001-43)

林凌(1987—),女,住院醫(yī)師,Email:119371578@qq.com