張春霞

顱腦損傷是指患者因外界暴力作用導(dǎo)致的頭部組織器質(zhì)性損傷?；颊呱聿±碜兓瘡?fù)雜，極易引起一系列重要器官及神經(jīng)系統(tǒng)級聯(lián)反應(yīng)［1］。同時(shí)，醫(yī)院感染也是導(dǎo)致患者病情加重甚至死亡的因素之一［2］，此類患者多伴有不同程度的意識不清，自理能力缺乏。有報(bào)道指出，術(shù)后護(hù)理是顱腦損傷患者治療過程中不可忽視的重要因素［3］，對顱腦損傷手術(shù)患者給予有效的護(hù)理可以減少并發(fā)癥及醫(yī)院感染的發(fā)生率，進(jìn)一步改善預(yù)后［4］。鑒于此，筆者將PDCA護(hù)理模式 （即：plan-do-check-action mode）應(yīng)用于顱腦損傷患者中，旨在尋找更為有效的護(hù)理方式提高患者生存率，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。

1　資料與方法

1.1一般資料將2013年4月—2015年4月筆者所在醫(yī)院收治的顱腦損傷患者共74例納入觀察組，其中男37例，女37例；年齡 39～51歲，平均（45.0±11.3）歲；硬腦膜下血腫 27例，硬腦膜外血腫18例，多發(fā)性顱內(nèi)血腫6例，顱腦血腫23例；中度顱腦損傷16例，重度顱腦損傷58例；閉合性顱腦損傷35例，開放性顱腦損傷39例。所有患者均在常規(guī)顱腦損傷護(hù)理要求上配合PDCA護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理。按1∶1比例選取往期資料完善且行常規(guī)顱腦損傷護(hù)理的病例74例，將其納入對照組，其中男43 例，女 31 例；年齡 40～54 歲，平均（47.1±10.9）歲；合并腦膜下血腫25例，硬腦膜外血腫20例，多發(fā)性顱內(nèi)血腫8例，顱腦血腫21例；中度顱腦損傷20例，重度顱腦損傷54例；閉合性顱腦損傷38例，開放性顱腦損傷36例。兩組臨床基本資料及病理學(xué)資料對比無差異，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；有明確的頭部外傷史；經(jīng)CT或MRI確診為顱腦損傷；該次研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；患者或患者家屬均知情研究內(nèi)容并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他非外界暴力作用導(dǎo)致的顱腦損傷；有其他重大器官并發(fā)癥患者；入院前有胃腸道或出血性疾病患者。

1.3PDCA護(hù)理模式實(shí)踐方法（1）Plan。通過對往期在筆者所在醫(yī)院進(jìn)行治療的1683例顱腦損傷患者住院期間的并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，因醫(yī)院感染所致并發(fā)癥患者達(dá)579例，感染率高達(dá)34.40%，感染部位多發(fā)生于顱內(nèi)、肺部及泌尿系統(tǒng)。為尋找更為有效的護(hù)理方式減少醫(yī)院感染率，改善患者生存情況及預(yù)后，筆者將該院收治的74例顱腦損傷患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予PDCA護(hù)理模式。護(hù)理工作開始前依據(jù)本院相關(guān)護(hù)理規(guī)定及常規(guī)顱腦損傷護(hù)理要求制訂嚴(yán)格的護(hù)理制度及檢查考核制度，所有護(hù)理行為需嚴(yán)格按照護(hù)理要求及護(hù)理操作步驟進(jìn)行護(hù)理，不得違背護(hù)理目的。（2）Do。嚴(yán)格按照護(hù)理要求及操作要求對顱腦損傷患者進(jìn)行護(hù)理，準(zhǔn)確客觀地記錄護(hù)理過程中出現(xiàn)的不良癥狀，分析其發(fā)生的原因并制定有效的措施，將措施標(biāo)準(zhǔn)化。每周至少例行3次小組會議，對問題進(jìn)行總結(jié)與分析，將有效措施標(biāo)準(zhǔn)化并加以推廣，對于存在漏洞或缺點(diǎn)的護(hù)理方式予以規(guī)避。（3）Check。依據(jù)小組制訂的工作及護(hù)理制度對護(hù)士進(jìn)行不定期抽查，確保各項(xiàng)措施的落實(shí)情況，對不足部分加以指出并改正。（4）Action?？偨Y(jié)以上三個(gè)階段所記錄的各項(xiàng)問題，將問題進(jìn)行逐一分析與討論，并制定有效的解決方式及預(yù)防手段。將本次護(hù)理中的成功經(jīng)驗(yàn)納入工作及護(hù)理制度標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)將本輪發(fā)現(xiàn)的問題作為下一輪PDCA護(hù)理的目標(biāo)，以此循環(huán)，并以患者出院或死亡為護(hù)理終止時(shí)間。

1.4觀察指標(biāo)分別于護(hù)理前及護(hù)理結(jié)束后采用改良愛丁堡斯堪的納維亞評分（MESSS量表，內(nèi)容涵蓋意識、語言、上肢肌力、面癱、水平凝視功能等，總分45分，分值與缺損度呈正比）和格拉斯哥昏迷評分量表（Glasgow量表，內(nèi)容涵蓋睜眼、語言、運(yùn)動(dòng)三個(gè)維度，總分15分，分值與昏迷度呈正比）對患者神經(jīng)功能評分；采用日常生活能力量表（Barthel指數(shù)，總分100分，分值與能力呈正比）及功能獨(dú)立性評分量表（FIM，量表涵蓋運(yùn)動(dòng)功能及認(rèn)知功能兩個(gè)維度，總分126分，分值與能力呈正比）對患者日常生活能力、運(yùn)動(dòng)能力及認(rèn)知能力評分；同時(shí)記錄住院期間兩組患者醫(yī)院感染的發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，評分資料用x±s表示，采用t檢驗(yàn)，感染發(fā)生率采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者Glasgow、MESSS評分比較護(hù)理前兩組患者Glasgow、MESSS評分對比無差異 （P＞0.05）；護(hù)理后，兩組患者Glasgow昏迷評分上升，MESSS評分下降，其中觀察組患者Glasgow及MESSS評分升降幅度均高于對照組，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表 1　兩組患者Glasgow昏迷評分、MESSS評分比較（x±s）

2.2兩組患者BI指數(shù)及FIM評分比較護(hù)理前兩組患者BI指數(shù)及FIM評分對比無差異（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組患者BI指數(shù)及FIM評分均有明顯上升，其中觀察組上升幅度對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.3兩組患者醫(yī)院感染率比較觀察組感染率為16.21%，低于對照組的31.08%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表 2　兩組患者BI指數(shù)及FIM評分比較（x±s）

表 3　兩組醫(yī)院感染率比較

3　討論

PDCA護(hù)理模式是PDCA循環(huán)模式的衍生物［6］，Plan階段是發(fā)現(xiàn)問題并制訂合理有效計(jì)劃；Do階段指將計(jì)劃內(nèi)容付諸行動(dòng)；Check階段是對上一階段的實(shí)施情況逐一檢驗(yàn)，判定計(jì)劃實(shí)施的結(jié)果與目的是否一致；Action階段是對各個(gè)階段中存在的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，將對階段中存在的問題加以分析處理，對成功經(jīng)驗(yàn)加以肯定并納入下個(gè)PDCA循環(huán)，對不足以及失敗教訓(xùn)加以總結(jié)，分析問題出現(xiàn)的原因并制定相應(yīng)的解決方式，同時(shí)一并納入下個(gè)PDCA循環(huán)中［7］。其護(hù)理理念是通過制定護(hù)理計(jì)劃，對護(hù)理過程中的每項(xiàng)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化并嚴(yán)格按照標(biāo)注實(shí)施；同時(shí)對護(hù)理過程中的有利及不利因素加以分析指導(dǎo)，制定相應(yīng)措施予以完善，并將此次存在的問題作為下次循環(huán)目標(biāo)；在護(hù)理過程中，定期對護(hù)士及病患進(jìn)行調(diào)查，以確保護(hù)理制度的貫徹落實(shí)，使護(hù)理質(zhì)量在循環(huán)過程中呈階梯式上升［8］。

PDCA護(hù)理的理念現(xiàn)已被廣泛用于各項(xiàng)質(zhì)量管理中，但應(yīng)用于顱腦損傷的相關(guān)報(bào)道較少［9］。鑒于此，筆者將所在醫(yī)院收治的74例確診為顱腦損傷的患者納入觀察組研究范圍。在征得患者或患者家屬同意后在常規(guī)護(hù)理上增加PDCA護(hù)理模式，并將護(hù)理效果與常規(guī)護(hù)理的對照組進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)：護(hù)理前兩組研究對象的Glasgow、MESSS、Barthel指數(shù)及FIM等評分對比無差異（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后，兩組研究對象的Glasgow、Barthel指數(shù)及FIM等評分均明顯上升，MESSS評分下降，證明經(jīng)術(shù)后護(hù)理干預(yù)后患者意識、昏迷狀況、運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能及日常生活功能均有顯著改善；其中觀察組患者各評分的上升或下降幅度均由于對照組，與既往研究相符［10］，由此可見，采用PDCA護(hù)理模式干預(yù)下的觀察組患者各項(xiàng)神經(jīng)功能及日產(chǎn)生活能力的改善程度優(yōu)于常規(guī)護(hù)理的對照組。

同時(shí)，術(shù)后醫(yī)院感染是指術(shù)后住院期間或出院后因自身機(jī)體原因及外在環(huán)境于醫(yī)院內(nèi)感染并暴發(fā)的現(xiàn)象，對院內(nèi)患者的生存率及預(yù)后有著不可忽視的影響［11］。醫(yī)院患者種類繁多，免疫缺陷及病情輕重不一，其感染部位或感染癥狀也不一致。顱腦損傷作為危重急病之一，其感染風(fēng)險(xiǎn)較一般患者更大，特別是部分損傷患者伴有不同程度的腦部外傷，導(dǎo)致腦部組織與外界聯(lián)通，更是加大了感染風(fēng)險(xiǎn)［12］。醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)雖不可完全規(guī)避，但通過采取有效措施也能一定程度地減少醫(yī)院感染的發(fā)生率，達(dá)到減少病死率，改善預(yù)后的目的［13］。該研究通過對比兩組患者住院期間的醫(yī)院感染發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)，采用PDCA護(hù)理模式的觀察組感染率為16.21%，較常規(guī)護(hù)理的對照組低，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與PDCA護(hù)理特有的循環(huán)模式有關(guān)［14］。在PDCA護(hù)理過程中，通過對護(hù)理中存在的問題進(jìn)行及時(shí)有效的分析，并進(jìn)行針對性解決，將問題納入下個(gè)循環(huán)開始的目標(biāo)，同時(shí)將有利的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)并標(biāo)準(zhǔn)化，使護(hù)理質(zhì)量在循環(huán)中不斷提升［15］，繼而減少醫(yī)院感染率的發(fā)生。

綜上所述，PDCA護(hù)理模式在控制醫(yī)院感染率上具有顯著優(yōu)勢，或可降低因醫(yī)院感染導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥，最大限度地改善顱腦損傷手術(shù)患者預(yù)后。