張曉蕾，潘曉琳，耿晴晴

失禁相關(guān)性皮炎（incontinence associated dermatitis，IAD）是指失禁患者肛周及會(huì)陰長(zhǎng)期受尿液及糞便的不良刺激，尿液中含有的尿素等代謝廢物、糞便中的各種細(xì)菌等接觸皮膚，影響皮膚表層的微生物環(huán)境，改變皮膚的pH值使得皮膚出現(xiàn)瘙癢及不適感，甚至造成皮膚破潰或者感染。常發(fā)生于腹股溝、臀部、大腿內(nèi)側(cè)等處，主要表現(xiàn)為紅疹、浸漬、糜爛，甚至皮膚剝脫［1，2］。 IAD 是潮濕相關(guān)性皮膚損傷的一種，是由于皮膚暴露于糞尿中而引起的一種刺激性皮炎［3］，包括會(huì)陰皮膚炎、濕性皮炎、刺激性皮炎、接觸性皮炎及尿布性皮炎等，主要是根據(jù)皮炎發(fā)生的部位原因等進(jìn)行定義。IAD主要的發(fā)生部位按照發(fā)生的概率排序，包括會(huì)陰部、腹股溝、陰囊、陰唇、大腿的內(nèi)側(cè)及后部等。IAD的主要表現(xiàn)為受刺激部位的皮膚出現(xiàn)片狀于受壓無(wú)關(guān)的潮紅、紅疹、濕疹、浸漬、糜爛，嚴(yán)重者出現(xiàn)皮膚表皮的缺失、滲液、伴或不伴有感染等［4］。

失禁作為臨床護(hù)理上常見(jiàn)問(wèn)題，不僅嚴(yán)重影響患者的身心健康及生活質(zhì)量，同時(shí)也會(huì)增加IAD、壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性，降低護(hù)理質(zhì)量，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，若處理不當(dāng)將誘發(fā)感染等不良后果，如何維持失禁患者健康的皮膚狀態(tài)、積極防治IAD是對(duì)醫(yī)護(hù)人員的日常挑戰(zhàn)［5，6］。 該研究選取 2016年 1月—2017年7月入住筆者所在醫(yī)院因大小便失禁發(fā)生IAD的108例老年患者，分別實(shí)施系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)與傳統(tǒng)護(hù)理方法，進(jìn)行對(duì)比研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料臨床納入108例均為2016年1月—2017年7月入住該院并出現(xiàn)IAD的老年患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，即對(duì)照組與研究組各54例。對(duì)照組，男29例，女25例；年齡60～82歲，平均（71.12±6.45）歲；糞失禁 18 例，尿失禁 25例，尿糞雙失禁11例；失禁頻次3～12次/d，平均（7.51±3.26）次/d。 研究組，男 31 例，女 23 例；年齡61～83 歲，平均（72.05±6.38）歲；糞失禁 19 例，尿失禁25例，尿糞雙失禁10例；失禁頻次4～13次/d，平均（7.98±3.56）次/d。 納入標(biāo)準(zhǔn)［7］：（1）存在明顯大小便失禁狀況；（2）出現(xiàn)明顯的IAD現(xiàn)象；（3）未合并壓瘡現(xiàn)象；（4）年齡≥60歲；（5）對(duì)該次研究項(xiàng)目知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)研究?jī)?nèi)所用藥物出現(xiàn)過(guò)敏者；（2）入選前機(jī)體已經(jīng)出現(xiàn)壓瘡現(xiàn)象；（3）肛周膿腫或肛門有袋狀脫垂者；（4）經(jīng)臨床標(biāo)準(zhǔn)判定為合并真菌感染的IAD。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組后7 d內(nèi)死亡；（2）入組后大小便失禁＜3 d。

1.2護(hù)理方法對(duì)照組接受院內(nèi)常規(guī)護(hù)理，包括及時(shí)處理尿液，以防刺激皮膚；用一次性可吸收尿墊，避免潮濕；及時(shí)更換床單，保持衛(wèi)生，以防皮膚受到刺激。而研究組在上述護(hù)理措施的基礎(chǔ)上實(shí)施系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，具體方法如下：（1）成立培訓(xùn)小組，由本科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組組長(zhǎng)，兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的高級(jí)主管護(hù)師擔(dān)任副組長(zhǎng)，科室內(nèi)其他成員擔(dān)任組員，組長(zhǎng)與副組長(zhǎng)對(duì)IAD的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行深入學(xué)習(xí)后，制訂系統(tǒng)護(hù)理措施和細(xì)則，再對(duì)全體小組成員進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)。（2）評(píng)估高危因素。對(duì)患者的病情、身體素質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行全面評(píng)估，包括引起IAD的風(fēng)險(xiǎn)因素，每班評(píng)估，將患者的IAD狀況嚴(yán)格交接，并制訂相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃。（3）皮膚護(hù)理。①清潔性護(hù)理：在患者大小便后以柔軟清潔的衛(wèi)生用紙初步清潔，再用溫水清洗，之后使用清潔軟毛巾輕柔拭干，清潔過(guò)程中注意掌握力度和頻次，以免加重皮膚破潰，保持會(huì)陰及肛周干潔；皮膚清潔用品應(yīng)使用pH值5.4～5.9的專用會(huì)陰部或失禁免沖洗清潔產(chǎn)品為宜，此外需嚴(yán)格掌握失禁患者留置尿管的拔管指征，一旦符合拔管指征應(yīng)立即拔除，防止尿路感染；②保濕性護(hù)理措施：進(jìn)行清潔后，可合理使用皮膚保護(hù)劑，如吸濕劑、封閉劑等預(yù)防性液體敷料，還可使用IAD專業(yè)潤(rùn)膚劑，如氧化鋅軟膏、賽膚潤(rùn)等。護(hù)士在清洗患處后待皮膚無(wú)水漬可均勻涂抹，使用頻次可根據(jù)患者的失禁程度及皮膚具體情況而定，最佳頻次為2～6次/d，旨在增強(qiáng)患者皮膚的保濕屏障，必要時(shí)予以傷口保護(hù)膜；③保護(hù)性護(hù)理措施：在完成皮膚清潔與保濕后，對(duì)皮膚的保護(hù)也是必不可少的，此步驟可借助保護(hù)用具，如尿套、造口袋等收集尿液和糞便，避免皮膚長(zhǎng)期浸漬尿液糞便中；選用含丙烯酸酯的無(wú)痛皮膚保護(hù)膜實(shí)施保護(hù)性護(hù)理；護(hù)士要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理治療前后應(yīng)洗手，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作；協(xié)助患者使用便盆時(shí)，嚴(yán)格控制力度，以免皮膚擦傷情況的發(fā)生。（4）飲食護(hù)理。通常失禁患者的營(yíng)養(yǎng)狀況較差，大多需要通過(guò)鼻飼進(jìn)食，有時(shí)會(huì)加重失禁頻次，影響IAD恢復(fù)，故對(duì)于臨床失禁患者，在行鼻飼飲食期間可使用營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)勻速泵入，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)狀況。（5）心理護(hù)理。對(duì)清醒患者實(shí)施系統(tǒng)性心理護(hù)理，向患者及其家屬主動(dòng)講解IAD相關(guān)知識(shí)，糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知，盡可能消除其對(duì)IAD的顧慮，同時(shí)指導(dǎo)家屬多給予患者鼓勵(lì)和關(guān)愛(ài)，降低其不安、愧疚心理，遇到問(wèn)題及時(shí)尋求幫助，及時(shí)消除導(dǎo)致IAD的誘因。

1.3觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)［8］主要觀察兩組患者IAD轉(zhuǎn)歸情況、皮膚愈合時(shí)間以及護(hù)理時(shí)間、護(hù)理滿意度等。其中轉(zhuǎn)歸情況［9］：根據(jù)臨床癥狀變化情況分為，痊愈：皮膚完整，破潰處完全恢復(fù)正常，未訴其他不適；好轉(zhuǎn)：皮膚潮紅明顯改善，糜爛面基本愈合，無(wú)痛或有輕度不適；無(wú)效：患者大面積皮膚剝脫受損，治療護(hù)理后皮膚情況無(wú)改善，甚至加重，效果觀察時(shí)間設(shè)定為1 W。滿意度［10］：結(jié)合IAD的治療護(hù)理特殊要求，自設(shè)疾病專項(xiàng)滿意度調(diào)查表，其中包括護(hù)理評(píng)估準(zhǔn)確性、護(hù)理措施適宜性、護(hù)理措施及時(shí)性、護(hù)理措施全面性等四項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)計(jì)分范圍為0～25分，滿分為100分，得分越高者表示患者對(duì)護(hù)理措施滿意度評(píng)價(jià)更高，由清醒患者及意識(shí)障礙患者家屬進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1轉(zhuǎn)歸情況研究組總有效率明顯高于對(duì)照組（39+13/54，96.3%vs 21+20/54，75.93%，P＜0.05）。

2.2恢復(fù)時(shí)間研究組皮膚愈合時(shí)間、每日護(hù)理時(shí)間以及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表 1　兩組患者皮膚愈合時(shí)間、護(hù)理時(shí)間以及住院時(shí)間對(duì)比

2.3滿意度得分研究組對(duì)其所接受的護(hù)理措施表示較為滿意，各指標(biāo)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表 2　兩組患者出院時(shí)滿意度對(duì)比（分）

3　討論

近年來(lái)臨床收治大小便失禁患者數(shù)量逐年增加，此類患者常伴發(fā)多種并發(fā)癥，其中失禁性皮炎與壓瘡均是失禁后常見(jiàn)病癥，為了與壓瘡相區(qū)別，2007年，Gray等提出失禁相關(guān)性皮炎的統(tǒng)一概念，以幫助臨床工作人員對(duì)IAD與壓瘡進(jìn)行區(qū)分［11］。IAD是近年來(lái)發(fā)病率逐年升高的一種特殊皮膚疾病，據(jù)相關(guān)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示［12］，在不同護(hù)理單元，IAD的發(fā)病率也各不相同，如在長(zhǎng)期專人照護(hù)機(jī)構(gòu)中，IAD發(fā)病率約為3.4%～7.6%，而在住院患者中發(fā)病率則高達(dá)19%～50%。近年來(lái)由IAD引發(fā)壓瘡的事件越來(lái)越多，如何保護(hù)失禁患者皮膚完整性成為臨床醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題［13］。目前臨床已出現(xiàn)針對(duì)失禁患者壓瘡預(yù)防的建議，但缺乏具體防治措施，無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化臨床護(hù)理方案，此外，患者家屬對(duì)失禁性皮炎了解甚少，對(duì)患者進(jìn)行錯(cuò)誤的皮膚護(hù)理，反而造成皮脂膜屏障作用受損［14］。因此，針對(duì)失禁及IAD患者極有必要采用科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)措施改善皮膚現(xiàn)狀，降低IAD發(fā)生率。

該研究將系統(tǒng)性護(hù)理理念及護(hù)理方法引入至重癥監(jiān)護(hù)室中失禁相關(guān)性皮炎的治療護(hù)理實(shí)踐當(dāng)中，結(jié)果顯示：研究組護(hù)理后IAD轉(zhuǎn)歸情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，IAD痊愈及好轉(zhuǎn)患者遠(yuǎn)高于對(duì)照組，且研究組皮膚愈合時(shí)間、每日護(hù)理時(shí)間以及住院時(shí)間較對(duì)照組有明顯縮短，說(shuō)明對(duì)IAD患者應(yīng)用系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)可有效改善其轉(zhuǎn)歸情況，提高疾病治愈率，降低IAD發(fā)生的嚴(yán)重程度，同時(shí)也能縮短患者病情恢復(fù)時(shí)間，減輕醫(yī)護(hù)人員護(hù)理工作量。其原因主要為［15，16］：在系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)當(dāng)中，早期的風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，有助于盡早發(fā)現(xiàn)IAD的危險(xiǎn)因素，并結(jié)合患者護(hù)理需求，在循證護(hù)理基礎(chǔ)上制定以患者為中心的針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施，并通過(guò)加強(qiáng)培訓(xùn)，提高護(hù)士的綜合素質(zhì)，為患者提供有效的治療護(hù)理服務(wù)；通過(guò)對(duì)失禁患者風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估與相關(guān)措施的有效結(jié)合，最大限度地阻斷了失禁刺激物對(duì)患者的皮膚傷害及不良刺激，保護(hù)患者皮膚，提高IAD的治愈率，促進(jìn)傷口愈合；同時(shí)配合飲食與心理護(hù)理，增強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)健康宣教與心理問(wèn)題指導(dǎo)，可有效提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知度，增強(qiáng)患者治療依從性，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)，同時(shí)系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)更具實(shí)效性、全面性和個(gè)性化，保證護(hù)士在對(duì)IAD患者提供適宜、及時(shí)、有效的護(hù)理服務(wù)措施，將傷害降至最低，從而獲得患者及其家屬對(duì)護(hù)士的高度認(rèn)可，提高了護(hù)理滿意度。

綜上所述，系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)對(duì)提高失禁相關(guān)性皮炎的治愈率、改善其轉(zhuǎn)歸情況、縮短失禁相關(guān)性皮炎恢復(fù)時(shí)間具有良好的干預(yù)效果，同時(shí)也能大大減少護(hù)理時(shí)間，減輕護(hù)士的工作量，為患者、醫(yī)院創(chuàng)造雙重效益，值得推廣。