劉　劍

(鄭州頤和醫(yī)院放療介入科，河南 鄭州 450053)

腦部腫瘤的發(fā)病原因不詳，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性2類，約占全身腫瘤的5%[1]，常見于青中年人群。近年來，腦部腫瘤的發(fā)生率有明顯升高趨勢，其中惡性腫瘤較多，死亡率在成年人群腫瘤中排第11位[2]。腦部惡性腫瘤主要有膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、腦膜瘤、垂體瘤以及海綿狀血管瘤等，這些腫瘤血運(yùn)高，可以接受頸內(nèi)、外動(dòng)脈以及椎-基底動(dòng)脈的供血，惡性腫瘤呈浸潤型生長[3]，從而導(dǎo)致正常腦組織相對供血不足，引起腦損傷，影響其神經(jīng)功能。傳統(tǒng)的治療方法有手術(shù)、放療和化療等，但手術(shù)治療難度大且難以根除。立體定向放療是將射線集中作用于腫瘤部位，從而起到殺傷效果，對周圍組織損傷輕，但是單純放療效果也有限，患者中位生存時(shí)間一般均小于6個(gè)月[4]。腦血管介入栓塞通過阻塞腫瘤部位血管，從而使腫瘤發(fā)生缺血壞死，近年來被廣泛用于腦腫瘤的治療上，但是關(guān)于其治療腦部惡性腫瘤的效果以及預(yù)后方面的研究較少，故在本次研究中，對我院2014年1月至2016年6月間收治的92例高血運(yùn)性腦部惡性腫瘤患者采用介入栓塞聯(lián)合立體定向放療，觀察患者神經(jīng)功能與預(yù)后的變化，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我院2014年1月至2016年6月間收治的92例高血運(yùn)性腦部惡性腫瘤患者作為研究對象，其中男48例，女44例；年齡21～64(57.46±7.29)歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為對照組和觀察組，每組46例。對照組：男25例，女21例；年齡(57.38±7.55)歲；原發(fā)性17例，轉(zhuǎn)移性29例；腫瘤部位：額葉13例，頂葉7例，顳枕部11例，基底節(jié)區(qū)15例；腫瘤直徑(3.16±0.42)cm；病程(1.98±0.87) a。觀察組：男23例，女23例；年齡(57.58±7.34)歲；原發(fā)性15例，轉(zhuǎn)移性31例；腫瘤部位：額葉15例，頂葉8例，顳枕部10例，基底節(jié)區(qū)13例；腫瘤直徑(3.21±0.44)cm；病程(2.03±0.88) a。2組患者性別，年齡，腫瘤部位、直徑、類型，病程等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)1)患者出現(xiàn)腦部腫瘤壓迫的癥狀及體征，如偏癱、肢體無力、頭痛、惡心嘔吐、記憶力下降、視乳頭水腫等；2)患者經(jīng)CT、MRI、PET-CT等影像學(xué)檢查診斷為惡性腫瘤；3)患者腦血管造影示高血運(yùn)：腫瘤血管粗細(xì)不一，呈不規(guī)則螺旋狀，散發(fā)于移位的腦血管中，可見腫瘤染色；供血?jiǎng)用}有受壓移位表現(xiàn)，可見增粗；靜脈有異常迂曲增多、變形、受壓移位和閉塞；4)患者在進(jìn)行本次試驗(yàn)前，KPS評分≥60分；5)患者及家屬了解本次研究內(nèi)容，并簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)1)患者有放療和介入禁忌證；2)合并重要臟器嚴(yán)重功能不全；3)身體虛弱，無法接受治療。

1.4方法2組患者入院后均采用相同的神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理。對照組患者采用立體定向放療：治療前2 d，備皮，清潔頭部，利多卡因局麻；制作頭罩，使病灶位于頭罩中央，固定；設(shè)計(jì)靶點(diǎn)：采用CT增強(qiáng)掃描，根據(jù)掃描圖像選擇靶點(diǎn)；采用γ刀進(jìn)行照射，中心照射總劑量為25～50 Gy，周圍照射總劑量為15～28 Gy，3.5～5 Gy/次，1次/d，5次/周。

觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上，聯(lián)合腦血管介入栓塞治療：術(shù)前準(zhǔn)備：患者行血管造影檢查，明確手術(shù)部位和周圍供血?jiǎng)用}；實(shí)施手術(shù)：患者行全麻后，將5F導(dǎo)管經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管，插入患者頸內(nèi)、外動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈，將導(dǎo)管口固定于C2椎體下緣；對腫瘤供血?jiǎng)用}造影，總劑量為6 mL，明確動(dòng)脈位置和數(shù)量；靜脈內(nèi)注射0.75 mg·kg-1肝素，全身肝素化；將Magic3F/2F微導(dǎo)管插入導(dǎo)引導(dǎo)管，進(jìn)入動(dòng)脈，然后將3.6 mm的導(dǎo)絲插入微導(dǎo)管，在導(dǎo)絲的指引下使微導(dǎo)管進(jìn)入供血?jiǎng)用}，抽出導(dǎo)絲，注入無水乙醇，閉塞供血?jiǎng)用}，注入速度為0.5 mL·s-1，直至完全栓塞。

2組患者在治療期間均給予地塞米松、甘露醇脫水和高糖營養(yǎng)神經(jīng)等治療。所有患者均連續(xù)隨訪，直至2017年6月或患者死亡。

1.5觀察指標(biāo)1)近期療效的評價(jià)：分別在治療前和治療后6個(gè)月對患者進(jìn)行影像學(xué)檢查，將近期療效分為：完全緩解(CR)：病灶消失，癥狀及體征消失；部分緩解(PR)：病灶縮小≥35%，癥狀及體征基本消失或明顯改善；病情穩(wěn)定(SD)：病灶縮小<35%，癥狀及體征仍然存在，無改善；病情進(jìn)展(PD)：病灶無變化，或增多增大，癥狀及體征惡化。以CR+PR計(jì)算有效率；2)神經(jīng)功能：分別在治療前和治療后6個(gè)月，使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)評分評價(jià)患者神經(jīng)功能缺損程度，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)受損越嚴(yán)重；3)不良反應(yīng)：根據(jù)NCI毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，定期復(fù)查患者病情，評價(jià)不良反應(yīng)；4)預(yù)后的觀察：通過隨訪，記錄患者總生存時(shí)間，即首次治療到末次隨訪或死亡的時(shí)間；以及疾病無進(jìn)展生存時(shí)間，即首次治療到末次隨訪或病情進(jìn)展的時(shí)間。

2　結(jié)果

2.12組患者治療前后NIHSS評分的比較2組患者治療前NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者治療后NIHSS評分均降低，其中觀察組評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者治療前后NIHSS評分的比較　分

注：與同組治療前比較，1)P<0.05；與同期對照組比較，2)P<0.05

2.22組患者近期療效的比較觀察組有效率為67.39%，高于對照組的40.91%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.359，P=0.012)。見表2。

2.32組患者不良反應(yīng)的比較2組患者發(fā)生較多的不良反應(yīng)有中性粒細(xì)胞減少、惡心嘔吐、腹痛腹瀉和口干，2組患者各不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表2　2組患者近期療效比較

注：2組有效率比較，χ2=6.359，P=0.012

表3　2組患者不良反應(yīng)比較　n

2.42組患者預(yù)后的比較觀察組患者總生存時(shí)間和疾病無進(jìn)展生存時(shí)間均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4　2組患者預(yù)后的比較

3　討論

腦部惡性腫瘤患者近年來較多見，治療方法以手術(shù)、放療、化療為主。其中高血運(yùn)性腦部惡性腫瘤由于腫瘤組織成浸潤性生長，血管大量增生[5]，與周圍組織邊界不清，因此手術(shù)治療難度大，很難根治，需要聯(lián)合放療。立體定向放療通過靶向放射，對正常腦組織損傷較輕，不良反應(yīng)少于全腦放療[6]，但是單用放療，臨床效果并不令人滿意，這在本次研究中得到證實(shí)，對照組患者有效率僅為40.91%。

介入栓塞是通過將藥物注射入供血?jiǎng)用}內(nèi)，使腫瘤組織缺血壞死，從而起到治療的目的。本次研究采用的栓塞材料為無水乙醇[7]，其優(yōu)點(diǎn)較多：1)可以直接與細(xì)胞內(nèi)蛋白結(jié)合，使其變性，造成細(xì)胞脫水，發(fā)生凝固性壞死；2)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)血栓形成[8]；3)無水乙醇在注射時(shí)不易反流，而且容易通過導(dǎo)管，不會(huì)引起導(dǎo)管堵塞；4)其是一類非黏附性栓塞材料，避免了黏附性材料的不良反應(yīng)[9]。其最早用于肝癌的治療，近年來也逐漸用于腦部惡性腫瘤的治療。有研究[10]指出，腦血管介入栓塞治療顱內(nèi)腫瘤，效果令人滿意，具有微創(chuàng)、術(shù)后并發(fā)癥少、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組有效率為67.39%，高于對照組的40.91%，說明聯(lián)合介入栓塞治療后，療效得到提高，這與王邱芙等[11]的研究結(jié)果一致，其中觀察組中CR患者明顯多于對照組，提示聯(lián)合治療可以更好控制病情[12]。本研究結(jié)果還顯示，2組患者NIHSS評分均降低，其中觀察組評分低于對照組，說明通過栓塞腫瘤血管，可以改善患者神經(jīng)功能，有利于患者生活質(zhì)量的提高；2組患者不良反應(yīng)以中性粒細(xì)胞減少、惡心嘔吐、腹痛腹瀉和口干多見，各類不良反應(yīng)發(fā)生率相近，這說明聯(lián)合治療不會(huì)增加不良反應(yīng)，方法安全可靠，針對患者較多見的不良反應(yīng)，可以做好預(yù)防措施；觀察組患者總生存時(shí)間和疾病無進(jìn)展生存時(shí)間均高于對照組，說明通過根除腫瘤細(xì)胞，提高療效，使患者的生存時(shí)間得到延長[13]。但是由于本次研究病例較少，隨訪時(shí)間短，治療的遠(yuǎn)期療效如何，是否與腫瘤數(shù)量、大小、惡性程度等因素有關(guān)，還需要進(jìn)一步的研究探討。

在實(shí)施血管介入栓塞的過程中，作者還有幾點(diǎn)體會(huì)：1)進(jìn)行血管造影時(shí)，必須全面掌握供血?jiǎng)用}的位置和數(shù)量，從而能夠完全栓塞所有相關(guān)血管，起到根治的效果；2)在插入導(dǎo)絲的過程中，要注意反復(fù)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲的小彎頭[14]，使其能夠準(zhǔn)確插入腫瘤組織的供血?jiǎng)用}內(nèi)；3)導(dǎo)絲、細(xì)導(dǎo)管插入后，要嚴(yán)格固定，防止脫落滑出；4)在注射無水乙醇的過程中，需要控制注射速度，而且在首次注入5 mL左右時(shí)，暫停3 min，使腫瘤組織能夠充分凝固[15]，同時(shí)還要及時(shí)沖洗導(dǎo)管，防止導(dǎo)管內(nèi)凝血。

綜上所述，對高血運(yùn)性腦部惡性腫瘤患者采用腦血管介入栓塞聯(lián)合立體定向放療，能夠明顯提高患者近期療效和生存時(shí)間，同時(shí)也能改善患者神經(jīng)功能缺損程度，有助于提高患者生活質(zhì)量，并且安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。