葉達(dá)林，李　鑫，楊　萍，李　臻，白亮亮，紀(jì)　坤，詹鵬超

(1.鄲城縣人民醫(yī)院放射科，河南 周口 477150；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，河南 鄭州 450052)

肝細(xì)胞癌(簡稱肝癌)是最常見的肝原發(fā)惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率仍持續(xù)上升。因肝癌患者早期癥狀不典型，確診時多已為晚期或進(jìn)展期，手術(shù)風(fēng)險大。經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)以微創(chuàng)、明確的療效已成為臨床非手術(shù)治療肝癌的首選治療方法[1]。傳統(tǒng)TACE治療以碘化油化療藥物乳劑為主，臨床應(yīng)用中取得了一定療效，而載藥微球化療栓塞亦顯示出較好的療效[2]。如何準(zhǔn)確評價TACE療效、判斷是否有殘瘤或腫瘤進(jìn)展，以及時采取后續(xù)診療措施，對改善預(yù)后具有重要臨床意義。本研究以臨床上常用的64層螺旋CT檢查為基礎(chǔ)，意在探討其在肝癌TACE療效評價中的應(yīng)用價值。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2016年1月至2018年1月期間在我院及鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診為原發(fā)性肝癌并行TACE治療的40例患者的臨床資料。除去4例患者失訪，入組患者共36例，其中男23例，女13例；年齡42～78 (57.8±4.1)歲；結(jié)節(jié)型8例，彌漫型5例，腫塊型18例，巨塊型5例。其中5例伴有門脈癌栓及肝動脈門脈瘺。所有患者均簽署治療知情同意書，本次研究的方案已經(jīng)獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2研究方法

1.2.1CT掃描方法及參數(shù)患者均行CT平掃、增強(qiáng)掃描，掃描范圍為膈下至雙側(cè)髂前上棘連線水平之間。平掃：檢查當(dāng)日空腹，檢查前口服清水500～800 mL，取仰臥位。CT掃描參數(shù)：管電壓100 kV、電流250 mAs、層厚5 mm、層間距5 mm、螺距1.0、矩陣為512×512。增強(qiáng)掃描：動脈期、門脈期及延遲期三期增強(qiáng)掃描，對比劑為碘海醇注射液(35 g/100 mL)，經(jīng)肘靜脈高壓注射器注入。觸發(fā)閾值是100 HU，掃描時期分為動脈期、靜脈期、延遲期；觸發(fā)后35 s行動脈期掃描，60 s后行門脈期掃描，180 s后行延遲期掃描。工作站對原始圖像進(jìn)行后處理?；颊逿ACE術(shù)后1個月、2個月于同一CT設(shè)備行上腹部64層螺旋CT動態(tài)增強(qiáng)掃描。

1.2.2介入治療方法所有患者均由高年資副主任醫(yī)師以上職稱者行TACE操作。采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)皮穿刺右股動脈穿，置入5F血管鞘，數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)下導(dǎo)管導(dǎo)絲配合行肝固有動脈造影，明確腫瘤供血動脈。超選擇插至腫瘤的供血動脈內(nèi)，灌注奧沙利鉑100 mg、氟尿嘧啶500 mg,以超液化態(tài)碘油和乳劑栓塞肝癌病灶。追加栓塞微球(直徑100～300 μm)栓塞腫瘤供血動脈，復(fù)查造影腫瘤無血供。5例患者行化療灌注后，以載藥微球(直徑100～300 μm，載藥乳劑60 mg)栓塞腫瘤血管。對于存在周圍型肝動脈-門脈瘺者，先栓塞瘺口，再處理瘤灶；對于中央型瘺口，先越過瘺口，再栓塞腫瘤。術(shù)畢拔管，縫合穿刺點(diǎn)，加壓包扎,送回病房。

1.3療效評價標(biāo)準(zhǔn)CT影像資料均由2名高年資影像科副主任醫(yī)師分析、閱片。觀察并測量病灶大小、形態(tài)、是否存在瘤栓、有無新發(fā)病灶、術(shù)后瘤灶內(nèi)碘油沉積情況、腫瘤壞死情況等相關(guān)影像表現(xiàn)。對TACE術(shù)后癌灶大小的變化、碘油分布情況、瘤灶強(qiáng)化方式，尤其是瘤灶中央碘油未沉積區(qū)的強(qiáng)化情況等進(jìn)行詳細(xì)觀察、記錄，并對肝癌病灶內(nèi)碘油的沉積情況進(jìn)行分型，有不同意見時，通過討論達(dá)成一致。碘油沉積分型一般分為：完全型: 邊緣完整，碘油完全或基本沉積在腫瘤內(nèi)；缺損型: 碘油填充缺損較明顯，未完全沉積于腫瘤內(nèi)；簇集型: 碘油在腫瘤內(nèi)為斑片狀、簇狀沉積；稀少型: 碘油沉積不明顯或很稀少。

TACE療效評價采用mRECIST標(biāo)準(zhǔn)，將療效分為完全緩解(CR)：所有靶病灶增強(qiáng)掃描時動脈期未見強(qiáng)化；部分緩解(PR)：所有目標(biāo)瘤灶的長徑總和減少≥30%；穩(wěn)定(SD)：瘤灶的變化情況介于PR和PD；進(jìn)展(PD)：所有癌灶的長徑總和增加≥20%，并且長徑總和增加的絕對值>5 mm，或出現(xiàn)新發(fā)病灶。以CR+PR計算有效率。

2　結(jié)果

36例肝癌患者均行TACE治療，其中行碘化油栓塞者31例，載藥微球栓塞者5例。經(jīng)螺旋CT掃描發(fā)現(xiàn)，31例行碘化油栓塞者中，碘油沉積完全型15例、缺損型7例、簇集型6例、稀少型3例。治療后療效評定示，CR 11例、PR 10例、SD 3例、PD 7例，有效率為67.74%。通過對分型與療效評定結(jié)果關(guān)系分析發(fā)現(xiàn)，不同的碘油沉積分型患者經(jīng)TACE治療的療效不同，完全型療效最好，稀少型療效最差，碘油沉積分型與TACE療效之間具有明顯關(guān)聯(lián)(P<0.05)。5例行載藥微球栓塞患者中，4例瘤灶完全壞死，評價為CR；1例有殘余血供，評價為PR，有效率100.00%。36例患者總有效率為72.22%(26/31)。見表1。

表 1　31例行碘化油栓塞的肝癌患者的碘油沉積分型與療效的關(guān)系　n

3　討論

TACE是目前治療中晚期肝癌公認(rèn)的有效方法，可達(dá)到控制腫瘤生長、延長生存時間的目的，已為非手術(shù)治療方案中首選，并被寫入中國2017肝癌診療指南。傳統(tǒng)TACE的方案是以超液態(tài)碘化油與化療藥物的乳劑進(jìn)行超選擇栓塞，但受肝癌血供影響，碘油沉積出現(xiàn)多態(tài)性，導(dǎo)致瘤灶栓塞不徹底。載藥微球化療栓塞正逐步克服這一缺陷，提高了化療栓塞的療效[2]。但臨床仍需合理選擇影像學(xué)檢查方法，客觀評價 TACE 療效、判斷有無殘瘤或肝癌復(fù)發(fā)，這對預(yù)后影響很大。螺旋CT應(yīng)用比較廣泛，本研究即探討螺旋CT對評估肝癌TACE療效的應(yīng)用價值。

TACE治療過程中，因肝癌組織內(nèi)新生血管走行迂曲、管壁缺乏彈力層且無神經(jīng)支配，同時由于腫瘤分泌滲透增強(qiáng)因子的作用使腫瘤組織血管通透性增高，致粘性較大的碘油不易被血流沖散而滯留在腫瘤血管血竇內(nèi)并進(jìn)入腫瘤組織間隙，達(dá)到有效化療與栓塞作用。若碘化油進(jìn)入了正常肝組織，因碘油分子較小，可進(jìn)入小動脈。肝臟淋巴細(xì)胞組織能有效清除碘化油。而腫瘤細(xì)胞內(nèi)因缺乏枯否細(xì)胞，又因碘油的密度較高，且碘原子序數(shù)比較大，碘油難以被清除[3]。據(jù)此，螺旋CT平掃、動態(tài)增強(qiáng)掃描可將肝癌與正常組織進(jìn)行影像學(xué)對比。

本組肝癌患者TACE后經(jīng)螺旋CT隨訪復(fù)查，及時發(fā)現(xiàn)瘤灶有無新發(fā)血供或殘留病灶，TACE總有效率為72.22%。螺旋CT掃描可清晰顯示病灶內(nèi)血供情況，多期增強(qiáng)掃描的應(yīng)用可有效探查病灶碘油的沉積狀況，從而有效判定腫瘤轉(zhuǎn)歸情況，評價療效。碘油在腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)分布越均勻、沉積越密實(shí)，缺損區(qū)越少，TACE療效就會更好；反之，對于那些TACE治療后瘤灶內(nèi)始終無碘油沉積或乏碘油沉積的瘤灶，則療效較差。

腫瘤結(jié)節(jié)中的碘油沉積部分即是腫瘤已經(jīng)缺血壞死部分，通過將原發(fā)性肝癌TACE治療后手術(shù)切除的病理切片與CT影像表現(xiàn)行對照研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性肝癌結(jié)節(jié)經(jīng)TACE治療后影像學(xué)上的碘油潴留區(qū)與腫瘤壞死區(qū)有很好的相關(guān)性，影像學(xué)上腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)完整且致密的碘油沉積灶或增強(qiáng)掃描后那些結(jié)節(jié)內(nèi)無強(qiáng)化的病灶，其腫瘤結(jié)節(jié)壞死率就明顯升高。本研究中，通過分析螺旋CT所顯示的碘油沉積類型與療效的關(guān)聯(lián)，肯定了兩者的相關(guān)性。

TACE后腫瘤組織壞死的程度與碘油沉積情況具有正相關(guān)，腫瘤壞死程度越高，則碘油沉積量越多，反之則沉積量減少。多因素回歸分析也表明腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)碘油沉積級別是腫瘤結(jié)節(jié)近期預(yù)后的預(yù)測因素[4]。

螺旋CT能有效加快掃描速度，且掃描層厚度減少，圖像后處理較普通CT強(qiáng)，可快速及時進(jìn)行圖像多形式重組，從而更加清晰顯示出腫瘤形態(tài)、大小、碘油沉積以及供血動脈等情況。

DSA是評價TACE療效最敏感和特異的方法，能很好顯示TACE治療后瘤灶供血動脈以及寄生血管等情況，同時兼顧治療。但DSA為侵入性檢查手段，不作為常規(guī)臨床隨訪方法[5]。超聲是目前臨床推薦的肝癌早期篩查的手段，其簡便易行，可重復(fù)性強(qiáng)，無輻射，且費(fèi)用低。超聲評價腫瘤活性主要依據(jù)是觀察病灶內(nèi)的血流情況。但超聲因受低速血流及聲束與血流夾角限制，易出現(xiàn)假陰性。由于呼吸運(yùn)動、心臟搏動及超聲偽影的存在，檢查的敏感性降低。而且超聲檢查結(jié)果還受醫(yī)生個人主觀因素制約。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查軟組織分辨率高，并具有多序列及功能成像的特點(diǎn)，能較敏感顯示腫瘤組織改變和血供情況，在肝癌綜合治療腫瘤殘存活性評估中得到廣泛的應(yīng)用。MRI評價腫瘤活性，必須綜合各個序列的特點(diǎn)提出診斷意見[6]。

螺旋CT三期增強(qiáng)掃描不僅能較準(zhǔn)確評價原發(fā)性肝癌TACE后療效，而且能根據(jù)腫瘤TACE后結(jié)節(jié)內(nèi)碘油分布、血供等指導(dǎo)臨床采取合理、個性化治療方案。CT灌注成像對評價殘存腫瘤的活性有一定的研究價值，可以提供腫瘤血管生成的灌注定量信息，但是其射線量大。