李德強(qiáng)，尹立軍，陳學(xué)軍，杜洪印

（1.天津醫(yī)科大學(xué)一中心臨床學(xué)院，天津 300192；2.天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院，天津301800）

肝炎肝硬化患者肝功能存在不同程度的障礙，對麻醉藥物的代謝速度顯著降低，導(dǎo)致患者術(shù)后易發(fā)生麻醉蘇醒延遲，影響患者預(yù)后[1]。尤其是接受較為復(fù)雜且麻醉藥物劑量較大的手術(shù)患者麻醉風(fēng)險更高，蘇醒時間延遲更為明顯，若未及時予以處理，甚至?xí)l(fā)生麻醉意外，因此提高術(shù)后麻醉蘇醒質(zhì)量對于降低肝炎肝硬化患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義[2]。既往臨床多應(yīng)用丙泊酚全程靜脈麻醉，但患者麻醉蘇醒質(zhì)量難以令人滿意[3]。近年來臨床廣泛采用復(fù)合麻醉中以丙泊酚聯(lián)合七氟醚靜-吸復(fù)合麻醉較多見[4]。但是目前此麻醉方式對肝炎肝硬化患者蘇醒質(zhì)量的影響尚未見臨床報道，本研究旨在評估丙泊酚聯(lián)合七氟醚靜-吸復(fù)合麻醉對肝炎肝硬化患者術(shù)后麻醉蘇醒質(zhì)量的影響，為臨床麻醉實踐提供參考。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2015年1月-2017年3月于天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院擇期行手術(shù)治療的肝炎肝硬化患者72例。其中，男性37例，女性35例；年齡37～56歲，平均（48.2±9.8）歲；體重46～73 kg，平均（56.3±10.5）kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASA評級為Ⅰ～Ⅲ級；②肝功能Child分級為A或B級；③手術(shù)時間＜4 h；④術(shù)后氣管導(dǎo)管拔出。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有心、肺、肝及腎等重要臟器功能障礙；②術(shù)前2周罹患急性呼吸系統(tǒng)感染性疾病或存在慢性阻塞性肺疾病病史；③術(shù)中出血量＞800 ml；④對本研究所用麻醉藥物過敏。所有患者簽訂知情同意書，本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2　實驗分組

依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將72例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組36例。觀察組予以七氟醚復(fù)合丙泊酚靜-吸復(fù)合麻醉，對照組予以丙泊酚全程靜脈麻醉。兩組患者年齡、性別、BMI、手術(shù)時間及既往史比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組患者的一般情況比較（n=36）

1.3　麻醉方法

兩組患者術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食，入室前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥0.1 g?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)開放靜脈通路并予以吸氧、補(bǔ)充血容量（乳酸林格液和琥珀酰明膠）。兩組患者麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚和瑞芬太尼靶控輸注，維持效應(yīng)部位濃度分別為3～6μg/ml和3～6 ng/ml。待患者完全肌松后予以氣管插管并呼吸機(jī)輔助呼吸。兩組患者術(shù)中均全程予以瑞芬太尼靶控輸注，效應(yīng)部位濃度設(shè)定為3～6 ng/ml；并且兩組術(shù)中間斷予以順式阿曲庫銨0.08 mg/kg靜脈注射。兩組患者術(shù)中監(jiān)測生命體征，密切關(guān)注患者有無創(chuàng)血壓、心電圖及血氧飽和度（saturation of pulse oxygen,SpO2）等數(shù)值變化，術(shù)中若發(fā)現(xiàn)血壓下降、心率放緩及SpO2持續(xù)性降低等現(xiàn)象，則立即給予補(bǔ)液、血管活性藥物及必要時輸血等處理措施。

對照組患者全程予以丙泊酚靜脈靶控輸注，效應(yīng)部位濃度設(shè)定為3～5μg/ml，術(shù)中丙泊酚用量為（1 562.3±562.8）mg；觀察組患者全程采用丙泊酚靶控輸注，效應(yīng)部位濃度也設(shè)定為3～5μg/ml，并采用七氟醚吸入麻醉，檢測呼吸末七氟醚的濃度并維持呼氣末七氟醚在0.5最低肺泡有效濃度，關(guān)腹時停止吸入七氟醚，手術(shù)結(jié)束前10 min停用全部麻醉用藥，并予以4 ml/min流量氧氣沖洗氣道，術(shù)中丙泊酚用量為（1 014.6±385.2）mg。兩組患者手術(shù)結(jié)束后送入恢復(fù)室觀察，待達(dá)拔除氣管導(dǎo)管指征后，吸痰后拔除氣管導(dǎo)管。

1.4　監(jiān)測指標(biāo)

1.4.1麻醉蘇醒質(zhì)量評分兩組患者于拔管后即刻（T0）、拔管后 10（T1）、30（T2）和 60 min（T3）分別記錄兩組患者改良OAA/S評分與改良Aldrete評分。改良的OAA/S評分共分為5級，其中：①1級：完全清醒，對正常呼名的應(yīng)答反應(yīng)正常；②2級：對正常呼名的的應(yīng)答反應(yīng)遲鈍；③3級：僅對反復(fù)大聲呼名有應(yīng)答反應(yīng)；④4級：對輕拍身體才有應(yīng)答反應(yīng)；⑤5級：對傷害性刺激有應(yīng)答反應(yīng)。改良Aldrete評分分別對活動、呼吸、血壓、意識及SpO2進(jìn)行評分，每項2分，滿分為10分。

1.4.2圍手術(shù)期蘇醒相關(guān)指標(biāo)分別記錄兩組患者術(shù)后蘇醒時間、自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間、蘇醒狀態(tài)腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）及躁動發(fā)生率。蘇醒期躁動定義為RSS評分5～7分。蘇醒時間定義為自術(shù)中停用丙泊酚或七氟醚至患者聽從口頭指令能自主睜眼和握手的時間。

1.5　術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥

記錄兩組患者術(shù)后在麻醉后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，主要包括：嗆咳反應(yīng)、惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting,PONV）、疼痛、心動過緩及血壓過低等。

1.6　統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，兩兩比較用SNK法；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　兩組患者麻醉蘇醒質(zhì)量評分比較

兩組患者在T0～T3時間點麻醉蘇醒質(zhì)量改良OAA/S評分和改良Aldrete評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果如下：①不同時間點的改良OAA/S評分與改良Aldrete評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=11.288和10.496，P=0.003和0.012）；②兩組患者的改良OAA/S評分和改良Aldrete評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=16.882和17.237，均P=0.000）；與對照組相比，觀察組改良OAA/S評分和改良Aldrete評分較高，相對麻醉蘇醒質(zhì)量較好；③兩組患者的改良OAA/S評分和改良Aldrete評分變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=10.862和9.141，P=0.009和0.038）。見表2和圖1、2。

表2　兩組患者不同時間點改良OAA/S評分和改良Aldrete評分比較（n=36，分，±s）

表2　兩組患者不同時間點改良OAA/S評分和改良Aldrete評分比較（n=36，分，±s）

改良Aldrete評分T0　T1　T2　T3　T0　T1　T2　T3對照組　3.3±0.3　4.3±0.2　4.6±0.2　5.2±0.3　8.2±0.4　8.8±0.2　9.0±0.2　9.5±0.2觀察組　4.2±0.4　4.8±0.3　5.4±0.3　5.8±0.2　8.6±0.5　9.1±0.3　9.4±0.2　9.9±0.1改良OAA/S評分組別

2.2　兩組患者圍手術(shù)期蘇醒指標(biāo)比較

兩組患者蘇醒時間、自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間、蘇醒狀態(tài)BIS指數(shù)及躁動發(fā)生率比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），對照組高于觀察組。見表3。

2.3　兩組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者嗆咳反應(yīng)、PONV、疼痛、心動過緩及血壓過低等不良反應(yīng)發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)對癥處理，均得到緩解，無后遺癥殘留。見表4。

圖1　兩組患者改良OAA/S評分不同時間點變化趨勢

圖2　兩組患者改良Aldrete評分不同時間點變化趨勢

表3　兩組患者圍手術(shù)期蘇醒指標(biāo)比較（n=36）

表4　兩組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較（n=36，%）

3　討論

肝炎肝硬化患者手術(shù)選擇適宜的麻醉方案一直是臨床關(guān)注熱點問題，不僅要求術(shù)中麻醉深度要維持在恰當(dāng)水平，血流動力學(xué)指標(biāo)保持穩(wěn)定，而且也要保證患者術(shù)后蘇醒速度快，清醒質(zhì)量高，并發(fā)癥盡可能少[1，5]。既往臨床多采用全程丙泊酚靜脈麻醉，但臨床實踐發(fā)現(xiàn)對于時間較長且創(chuàng)面較為復(fù)雜的手術(shù)，長時間靜脈輸注丙泊酚維持麻醉，肝炎肝硬化患者體內(nèi)的丙泊酚藥物清除速度降低，血藥濃度保持在較高水平，因此丙泊酚麻醉時間會顯著延長，患者術(shù)后蘇醒速度較慢，拔管時間延長，并發(fā)癥發(fā)生率也增加[6-7]。

近年來研究證實，七氟醚作為一種吸入麻醉劑，具有麻醉誘導(dǎo)快、蘇醒迅速、麻醉深度控制方便及血氣溶解度低等優(yōu)點[8]，同時也具有改善肝臟缺血-再灌注損傷以及上呼吸道刺激性小等特點，能為圍手術(shù)期患者提供平穩(wěn)迅速的麻醉誘導(dǎo)，蘇醒及時與術(shù)后恢復(fù)時間短的有力條件，因此被廣泛應(yīng)用于肝功能不全患者的手術(shù)麻醉[9-10]。進(jìn)一步研究也證實七氟醚能在體內(nèi)產(chǎn)生誘導(dǎo)型一氧化氮酶以及血紅素加氧酶等內(nèi)源性保護(hù)分子，有效保護(hù)受損的肝臟細(xì)胞，改善肝臟細(xì)胞的缺血再灌注損傷[11-12]。已有諸多研究顯示，七氟醚與丙泊酚對接受肝臟術(shù)后患者的肝功能以及腎臟功能無明顯改變，并且術(shù)后PONV與躁動發(fā)生率低[13]。國外一項臨床研究也證實，相比全程丙泊酚靜脈麻醉或七氟醚吸入麻醉，七氟醚復(fù)合丙泊酚靜-吸復(fù)合麻醉對于患者麻醉誘導(dǎo)更加平穩(wěn)，血流動力學(xué)指標(biāo)更穩(wěn)定[14]。為評估七氟醚復(fù)合丙泊酚靜-吸復(fù)合麻醉對肝炎肝硬化患者術(shù)后蘇醒的影響作用，本研究對此評估，為肝炎肝硬化患者臨床手術(shù)麻醉方案優(yōu)選提供臨床依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者均隨著術(shù)后拔管后時間延長，改良OAA/S評分以及改良Aldrete評分等蘇醒評分指標(biāo)均顯著改善，而此兩指標(biāo)被公認(rèn)是評估鎮(zhèn)靜深度的重要臨床指標(biāo)，這表明不論全程丙泊酚靜脈麻醉，還是七氟醚復(fù)合丙泊酚靜-吸復(fù)合麻醉均能確?；颊呒皶r蘇醒。值得注意的是，在每個時間點觀察組的蘇醒評分指標(biāo)均優(yōu)于對照組，顯示七氟醚復(fù)合丙泊酚靜-吸復(fù)合麻醉能更加有效促進(jìn)肝炎肝硬化患者蘇醒，蘇醒速度更高。觀察組的改良OAA/S評分以及改良Aldrete評分變化趨勢比對照組更快，表明觀察組麻醉蘇醒恢復(fù)速度最快。進(jìn)一步分析觀察組患者的蘇醒質(zhì)量指標(biāo)，如蘇醒時間、自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間、BIS指數(shù)及躁動發(fā)生率等均優(yōu)于對照組。尤其是躁動發(fā)生率顯著較低，既往研究證實七氟醚會增加恢復(fù)期的躁動發(fā)生，而本研究結(jié)果表明七氟醚復(fù)合丙泊酚靜-吸復(fù)合麻醉對于患者鎮(zhèn)靜效果更加穩(wěn)定，改善患者術(shù)后神志恢復(fù)程度，有效減少躁動發(fā)生，因此也有效減少因躁動導(dǎo)致的誤吸等并發(fā)癥發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)兩組患者的術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率無差異，這表明兩種麻醉方案不僅血流動力學(xué)指標(biāo)保持穩(wěn)定，而且嗆咳反應(yīng)以及PONV的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用也無差別，因此七氟醚復(fù)合丙泊酚靜-吸復(fù)合麻醉未增加并發(fā)癥發(fā)生，安全性較好。

綜上所述，筆者認(rèn)為丙泊酚聯(lián)合七氟醚靜-吸復(fù)合麻醉能有效改善肝炎肝硬化患者手術(shù)后的蘇醒質(zhì)量，蘇醒較迅速，且安全性較好。然而本研究的樣本量仍偏小，因此結(jié)果仍需多中心、大樣本量的臨床研究來驗證。