華仲森，陳之青，俞雷鈞

（1.杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科，浙江 杭州 310015；2.浙江省立同德醫(yī)院骨傷科，浙江 杭州 310012）

膝骨性關(guān)節(jié)炎在中老年人群中發(fā)病率較高，可累及關(guān)節(jié)邊緣、軟骨下骨質(zhì)[1-2]。氧化應(yīng)激可以在關(guān)節(jié)局部誘導(dǎo)大量的中性粒細(xì)胞浸潤，加速膝關(guān)節(jié)的退行性變[3-5]。維生素E是一種脂溶性維生素，其水解產(chǎn)物為生育酚，是最主要的抗氧化劑之一。研究顯示，維生素E可以降低氧化應(yīng)激水平[6-7]。國外BHATTI等[8]對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎動(dòng)物模型的研究結(jié)果顯示，維生素E可以通過降低動(dòng)物模型體內(nèi)氧化應(yīng)激水平，改善癥狀。但在膝骨性關(guān)節(jié)炎患者中尚缺乏相關(guān)研究。

1　資料與方法

1.1　一般資料

前瞻性收集2016年1月-2016年12月杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院收治的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者84例，根據(jù)完全隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為觀察組和對(duì)照組，各42例，隨訪期各失訪2例，最終每組各40例。觀察組患者年齡44～74歲，平均（61.57±5.12）歲；男性26例，女性14例；病程1～11年，平均（6.12±2.16）年。對(duì)照組患者年齡41～75歲，平均（61.22±4.88）歲；男性28例，女性12例；病程1～12年，平均（6.22±1.98）年。兩組患者年齡、性別和病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2　納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)①膝骨性關(guān)節(jié)炎，X射線檢查顯示單膝骨性關(guān)節(jié)炎，同時(shí)有疼痛等臨床癥狀；②年齡18～75歲；③同意參與本研究。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)①膝關(guān)節(jié)結(jié)核等其他病變；②風(fēng)濕或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；③惡性腫瘤；④糖尿病、高血壓病等慢性?。虎莞?、腎、心、腦、肺等重要臟器功能不全；⑥急、慢性感染；⑦結(jié)締組織病；⑧長期臥床；⑨焦慮、抑郁等精神病變；⑩因病情需要手術(shù)治療。病例脫落標(biāo)準(zhǔn)：因轉(zhuǎn)院、放棄治療、不能配合治療、隨訪期間失訪?；颊呔押炇鹬橥鈺?，本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3　治療方法

兩組患者均給予口服扶他林片（北京諾華制藥有限公司）、減肥、減少關(guān)節(jié)活動(dòng)度、限制活動(dòng)等常規(guī)治療，必要時(shí)可給予關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療。如病情進(jìn)展至晚期，出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形等，可行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。觀察組在此基礎(chǔ)上口服維生素E[β天然d-a-維生素E膠丸，浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠，生產(chǎn)批號(hào)：150829]，100 mg/次，1次/d?？偗煶?個(gè)月。

1.4　觀察指標(biāo)

1.4.1氧化應(yīng)激水平采用分光光度法測量谷胱甘肽過氧化物酶、超氧化物歧化酶、丙二醛。

1.4.2西部安大略麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表（Western Ontario MacMaster University Osteoarthritis index，WOMAC）評(píng)分包括疼痛評(píng)分（0～20分）、關(guān)節(jié)僵硬評(píng)分（0～8分）、日?；顒?dòng)評(píng)分（0～68分），3個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)之和為WOMAC總分

1.4.3Lysholm膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分根據(jù)患者有無跛行，是否需要支撐物，有無絞鎖、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛、腫脹，上下樓梯是否困難，以及下蹲是否困難等進(jìn)行評(píng)分，總分為0～100分，總分越高，關(guān)節(jié)功能越好。

1.5　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　兩組患者氧化應(yīng)激水平比較

兩組患者治療前谷胱甘肽過氧化物酶、超氧化物歧化酶、丙二醛水平比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后6個(gè)月，兩組谷胱甘肽過氧化物酶、超氧化物歧化酶水平比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組較對(duì)照組低。治療后6個(gè)月，兩組患者丙二醛水平比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

表1　兩組患者治療前后氧化應(yīng)激水平比較（n=40，±s）

表1　兩組患者治療前后氧化應(yīng)激水平比較（n=40，±s）

谷胱甘肽過氧化物酶/（μmol/L）　超氧化物歧化酶/（u/ml）　丙二醛/（nmol/ml）治療前　治療后6個(gè)月　治療前　治療后6個(gè)月　治療前　治療后6個(gè)月觀察組　184.57±28.57　122.73±25.65　142.57±20.93　104.82±18.94　2.24±0.38　2.37±0.42對(duì)照組　181.58±30.12　145.92±26.74　144.81±19.78　122.68±19.84　2.31±0.31　2.45±0.44t值　0.456　3.958　0.492　4.118　0.903　0.832P值　0.650　0.000　0.624　0.000　0.369　0.408組別

2.2　兩組患者WOMAC評(píng)分比較

兩組患者治療前疼痛積分、關(guān)節(jié)僵硬評(píng)分、日常活動(dòng)積分及WOMAC總分比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后6個(gè)月，兩組患者疼痛積分、關(guān)節(jié)僵硬評(píng)分、日?；顒?dòng)積分及WOMAC總分比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組較對(duì)照組降低。見表2。

2.3　兩組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較

兩組患者治療前Lysholm膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后6個(gè)月，兩組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分較對(duì)照組增加。見表3。

表2　兩組患者治療前后WOMAC評(píng)分比較（n=40，分，±s）

表2　兩組患者治療前后WOMAC評(píng)分比較（n=40，分，±s）

疼痛積分　關(guān)節(jié)僵硬評(píng)分　日?；顒?dòng)積分　總積分治療前　治療后6個(gè)月　治療前　治療后6個(gè)月　治療前　治療后6個(gè)月　治療前　治療后6個(gè)月觀察組　10.47±2.73　7.38±1.54　4.81±1.48　2.32±1.52　46.38±9.58　20.58±8.81　61.66±10.58　30.28±5.38對(duì)照組　10.61±2.55　8.47±1.62　4.88±1.36　3.47±1.61　47.57±9.92　28.91±8.76　63.06±9.89　40.85±6.12t值　0.237　3.084　0.220　3.285　0.546　4.240　0.611　8.204P值　0.813　0.003　0.826　0.002　0.587　0.000　0.543　0.000組別

表3　兩組患者治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較（n=40，分，±s）

表3　兩組患者治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較（n=40，分，±s）

組別　治療前　治療后6個(gè)月觀察組　58.94±8.71　75.21±10.85對(duì)照組　59.65±9.12　66.48±10.44t值　0.356　3.667P值　0.723　0.000

3　討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎是中老年常見病，嚴(yán)重影響患者行動(dòng)能力和生活質(zhì)量，主要病理過程是膝關(guān)節(jié)軟骨的變性和退變。膝骨性關(guān)節(jié)炎的病理過程主要包括3個(gè)階段：①機(jī)械負(fù)荷、炎癥導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨正常基質(zhì)代謝異常，膠原結(jié)構(gòu)破壞；②軟骨細(xì)胞反應(yīng)性促進(jìn)受損基質(zhì)修復(fù)，軟骨細(xì)胞增生、活性增加；③當(dāng)軟骨細(xì)胞修復(fù)能力下降后，進(jìn)入軟骨退變和變性階段，最終發(fā)展至膝骨性關(guān)節(jié)炎。其中氧化應(yīng)激在膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展中具有重要意義。正常生理?xiàng)l件下，因?yàn)檠趸涂寡趸饔?，體內(nèi)氧化應(yīng)激水平處于較低水平，當(dāng)氧化和抗氧化水平失衡后，氧化應(yīng)激水平升高，可誘導(dǎo)大量的中性粒細(xì)胞浸潤[9-12]，誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞端粒不穩(wěn)定和功能細(xì)胞的下降，導(dǎo)致軟骨細(xì)胞膠原代謝能力下降。大量中性粒細(xì)胞聚集還可以促進(jìn)炎癥損傷，加速骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展過程。

維生素E具有多種生理作用，包括保護(hù)T淋巴細(xì)胞、保護(hù)紅細(xì)胞、抗自由基氧化、抑制血小板聚集、改善血液循環(huán)和抑制氧化應(yīng)激等作用。研究顯示，維生素E可以降低動(dòng)物模型體內(nèi)氧化應(yīng)激水平[8]。OZKAN等[13]在動(dòng)物研究中也肯定了維生素E在骨性關(guān)節(jié)炎中的療效。SHEA等[14]研究顯示，維生素E可以顯著降低重度膝骨性關(guān)節(jié)炎患者血液、滑膜和滑膜液中氧化應(yīng)激水平，改善癥狀。上述研究與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果相符。本研究顯示，維生素E可以降低谷胱甘肽過氧化物酶、超氧化物歧化酶水平，最終降低疼痛積分、關(guān)節(jié)僵硬評(píng)分、日?；顒?dòng)積分和WOMAC總分；增加Lysholm膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分。谷胱甘肽過氧化物酶、超氧化物歧化酶是體內(nèi)抗氧化酶，其水平升高，提示體內(nèi)氧化應(yīng)激水平升高，機(jī)體為抵抗氧化應(yīng)激，代償性地提高谷胱甘肽過氧化物酶、超氧化物歧化酶水平[15-17]。通過治療后，體內(nèi)氧化應(yīng)激水平降低，谷胱甘肽過氧化物酶、超氧化物歧化酶隨著降低。丙二醛是脂質(zhì)過氧化最終產(chǎn)物，其濃度相對(duì)穩(wěn)定，主要反映組織細(xì)胞過氧化程度。本研究中治療前后丙二醛變化較小，說明經(jīng)積極治療后患者體內(nèi)氧化應(yīng)激水平尚未引起嚴(yán)重的組織損傷，但慢性抗氧化應(yīng)激狀態(tài)持續(xù)存在。除此之外，維生素E還可以通過促進(jìn)局部血液循環(huán)，降低局部炎癥因子，從而改善膝骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，維生素E可以降低膝骨性關(guān)節(jié)炎患者氧化應(yīng)激水平，改善患者關(guān)節(jié)功能。