（河北大學附屬醫(yī)院 兒科，河北 保定 071000）

近年來隨著生活水平的提高，妊娠期糖尿病的發(fā)病率呈升高趨勢[1]。糖尿病母親嬰兒（infants of diabetic mothers,IDMs）的心肌損害問題一直備受關注。糖原磷酸化酶同功酶腦型（glycogen phosphorylaseBB,GPBB）是一種新型心肌生化標志物，當心肌細胞受到損害時，其血清水平可迅速升高，目前廣泛用于多種心肌疾病中，但其應用于IDMs心肌損害的文獻報道較少見。本文研究IDMs出生后血清GPBB的動態(tài)變化，旨在為IDMs心肌損害提供新的早期診斷指標。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2014年1月-2014年12月入住河北大學附屬醫(yī)院新生兒病房的132例IDMs作為實驗組，排除生后有窒息、感染、風濕免疫性疾病及遺傳代謝性疾病等患兒。納入標準：①臨床表現(xiàn)方面：a有心動過緩、心音低鈍等；b有面色蒼白、四肢末端發(fā)紺及毛細血管再充盈時間（前胸）＞3 s等循環(huán)不良表現(xiàn)；c心力衰竭；d出現(xiàn)嚴重的心律紊亂和/或心臟驟停。②心電圖提示ST-T改變且持續(xù)2～3 d。③血清標志物如心肌型肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme,CK-MB）或肌鈣蛋白升高。確診需要符合臨床表現(xiàn)的a和b項，且心電圖、血清標志物異常。根據(jù)上述標準，實驗組最終將心肌損害40例作為心肌損害組，無心肌損害92例作為無心肌損害組。選取本院同一時期新生兒病房收治的35例新生兒咽下綜合征患兒作為對照組。實驗組和對照組性別、胎齡、體重比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究通過本院倫理委員會批準，所有受試者監(jiān)護人均簽署了知情同意書。

1.2　主要設備及試劑

Elx800酶標儀（美國BioTek公司），PK121R型高速低溫離心機（美國Thermo公司），DM-86L386立式超低溫保存箱（中國青島海爾公司），GPBB試劑盒（上海西唐生物科技有限公司）。

1.3　方法

實驗組及對照組新生兒均于出生后3、6、12和24 h分別采集靜脈血，立即離心并取血清標本存放于2～8℃冰箱冷藏，24 h后移至-20℃冰箱，1周后移至-80℃超低溫冰箱保存。待標本收集完畢后集中進行檢測，采用ELISA法測定血清GPBB濃度，保存實驗數(shù)據(jù)。比較心肌損害組、無心肌損害組及對照組各時間點血清GPBB水平。詳細記錄新生兒出生狀況及母親孕期情況，檢測并記錄患兒出生時性別、胎齡、體重、胎齡-體重的關系、出生后有無低血糖、母親孕期血糖控制情況及妊娠期糖尿病病程長短，分析各高危因素與GPBB水平的關系。

1.4　統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較用重復測量設計的方差分析；計數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1　3組患兒的血清GPBB水平比較

3組患兒于出生后3、6、12和24 h的血清GPBB水平，采用重復測量設計的方差分析，結果如下：①不同時間點的GPBB水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=29.351，P=0.000）；②3組患兒的GPBB水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=87.506，P=0.000）。心肌損害組比無心肌損害組和對照組GPBB水平高，相對變化較為顯著；③3組患兒的GPBB水平變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=50.243，P=0.000）。見表1和附圖。

2.2　GPBB水平與高危因素的關系

有無低血糖的新生患兒GPBB陽性率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；良好和不良母親孕期血糖控制的GPBB陽性率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；母親妊娠期糖尿病病程長短的GPBB陽性率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），新生兒血糖水平、母親孕期血糖控制情況及妊娠期糖尿病病程長短對GPBB水平影響較大。而不同性別、胎齡、體重及胎齡-體重關系的患兒GPBB陽性率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 2。

表1　3組患兒不同時間點GPBB水平比較（ng/ml，±s）

表1　3組患兒不同時間點GPBB水平比較（ng/ml，±s）

組別　3 h　6 h　12 h　24 h心肌損害組（n=40）　15.62±3.17 27.38±1.95 58.19±3.63 13.94±2.54無心肌損害組（n=92）　5.74±2.01　5.27±1.45　9.11±2.09　6.23±1.85對照組（n=35）4.77±1.56　7.16±2.31　5.23±1.88　9.64±2.56

附圖　3組患兒不同時間點GPBB水平的變化趨勢

表2　不同因素嬰兒GPBB陽性率的比較

3　討論

IDMs的心臟問題是其重要的合并癥之一，包括結構和功能兩個方面的變化，前者包括心臟發(fā)育畸形、肥厚性心肌病等，后者包括心功能的改變、心肌細胞的損害等[2-6]。目前有關IDMs合并心肌細胞損傷的報道尚不多見，其相關臨床檢測及發(fā)病機制仍需進一步研究。心肌損傷標志物目前仍是監(jiān)測心肌損害的有效指標，相比較傳統(tǒng)的心肌標志物如CKMB、cTn等，一些更為敏感的新型心肌標志物正被逐步推廣應用。

糖原磷酸化酶同工酶腦型是糖原分解復合物的重要組成部分，它特異地存在于心肌細胞的肌質(zhì)網(wǎng)中，對心肌缺血的檢測具有高度特異性[7]。研究發(fā)現(xiàn)急性冠脈綜合征的患者在發(fā)病1 h內(nèi)GPBB水平即出現(xiàn)升高，敏感性高于CK-MB、cTn和肌紅蛋白，可作為心肌缺血的早期診斷指標。此外，GPBB在心臟手術相關的心肌缺血、藥物性心肌損害等方面應用也很廣泛，近來研究還發(fā)現(xiàn)GPBB可能與先兆子癇及小于胎齡兒的發(fā)生有關[8-10]。筆者研究表明，當IDMs發(fā)生心肌損害時亦可引起血清GPBB水平的升高，GPBB可能成為IDMs合并心肌損害的新型檢測手段。結果顯示，心肌損害組在生后24 h內(nèi)GPBB水平高于無心肌損害組和對照組，而無心肌損害組與對照組GPBB水平無差異，表明GPBB的變化與患兒是否為IDMs無關，只有當IDMs合并心肌損害時GPBB才會升高，提示GPBB可作為IDMs患兒發(fā)生心肌損害的早期診斷指標，其升高時間早，敏感性好，且持續(xù)時間可達24 h，有較好的臨床應用價值。

關于IDMs發(fā)生心肌損害引起GPBB增高的原因，目前報道尚不多見，推測其可能的途徑有：①高血糖對心肌的直接損傷作用。GDM孕婦體內(nèi)高血糖通過胎盤到達胎兒體內(nèi)，高血糖癥使胎兒心肌組織中氧自由基生成增加，同時超氧化物歧化酶清除氧自由基的能力下降，氧自由基使細胞膜磷脂發(fā)生過氧化，導致心肌細胞破裂、壞死[11]。②缺氧因素。高胰島素和高血糖使胎兒代謝率增加，機體耗氧量增加，導致慢性缺氧，同時刺激髓外造血引起紅細胞增多癥，血流變慢，加重缺氧、酸中毒[12]。GDM孕婦由于自身血管病變及微循環(huán)障礙可引起胎盤血管病變，如GDM母親發(fā)生妊娠高血壓綜合征，可引起子宮螺旋動脈痙攣[13]，加重胎兒缺氧。③出生后低血糖。IDMs出生后來自母體的血糖供應中斷，而嬰兒體內(nèi)的高胰島素水平可引起低血糖，使心肌能量代謝受到影響，心肌細胞受損。④細胞凋亡。高血糖水平可影響線粒體代謝途經(jīng)，造成線粒體損傷，并通過上調(diào)某些啟動細胞凋亡的蛋白酶活性，最終誘導心肌細胞凋亡[14]。以上幾方面作用均導致心肌細胞損傷，細胞中糖原分解增加，GPBB由肌質(zhì)網(wǎng)進入胞漿，同時心肌細胞膜通透性增加。GBPP可穿過細胞膜釋放至血液中，導致血清GPBB水平迅速升高。

本研究亦對GPBB水平與母親、新生兒的一些高危因素的關系做了分析，結果顯示新生兒低血糖、母親孕期血糖控制不良、妊娠期糖尿病病程長（≥3個月）對GPBB水平的影響較大，提示上述因素是IDMs發(fā)生心肌損害的重要危險因素。新生兒低血糖后可引起心肌能量代謝異常，從而引起心肌細胞受損，而妊娠期糖尿病母親孕期血糖控制情況、病程長短均與病情輕重有關，說明妊娠期糖尿病的病情輕重與心臟損害的程度具有一致性。因此，當IDMs合并上述高危因素時其心肌損害的風險增加，臨床更應重視對其心臟的監(jiān)護以規(guī)避風險，提高患兒的生存質(zhì)量。

綜上所述，本文通過研究GPBB在IDMs合并心肌損害時的水平變化，為臨床提供了新的可靠的診斷指標，具有創(chuàng)新性及臨床應用價值。但不足之處在于樣本量仍偏小，需進一步大樣本研究支持，且目前實驗采集的標本主要為血標本，下一步可擴大至尿液、腦脊液等其他類型標本的研究，以期為臨床工作者提供更多的研究成果。