（江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科，江蘇 鎮(zhèn)江 212002）

糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。格列美脲是第三代磺脲類降糖藥物[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，其療效存在一定個體差異，遺傳因素（基因多態(tài)性）可能是差異的原因之一[2]。有研究表明，三磷酸腺苷結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)體A1（ATP binging cassette transporter A1,ABCA1）可能是2型糖尿病的候選基因，幾種基因變異均與糖尿病發(fā)病相關(guān)[3-5]。目前國內(nèi)未見ABCA1基因R219K多態(tài)性與磺脲類藥物療效關(guān)系的報道。本研究探討磺脲類藥物個體化差異的遺傳學(xué)機(jī)制，為制定中國2型糖尿病患者格列美脲的個體化方案提供支持。目前ABCA1基因R219K多態(tài)性同磺脲類藥物療效的研究在國內(nèi)還未見報道。本研究探討磺脲類藥物個體化差異的遺傳學(xué)機(jī)制，為制定中國2型糖尿病患者格列美脲的個體化方案提供支持。

1　資料與方法

1.1　研究對象

選取2013年10月-2014年9月江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院內(nèi)分泌科門診初診2型糖尿病患者76例，其中67例完成實驗。本研究符合本院人體試驗委員會制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，實驗對象簽署臨床研究知情同意書。

1.2　納入標(biāo)準(zhǔn)

①漢族；②年齡30～70歲；③各患者間無血緣關(guān)系；④能清楚理解并回答問題；⑤符合1999年世界衛(wèi)生組織制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；⑥連續(xù)2次空腹血糖（fasting blood glucose,FBG）7.0～11.1 mmol/L，而且2次差值≤1.8 mmol/L；或糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin,HbA1c）6.5%～10.0%。

1.3　排除標(biāo)準(zhǔn)

①對格列美脲藥物有明顯禁忌證的實驗對象，對其他磺脲類、磺胺類藥物過敏的患者；②應(yīng)激性高血糖，如外傷、手術(shù)等；③1型糖尿病、妊娠糖尿病、繼發(fā)性糖尿病或不確定糖尿病類型；④臨床有肝、腎功能損害；⑤心臟異常，如心絞痛、心肌梗死或紐約分級評價Ⅱ～Ⅳ期的心力衰竭；⑥糖尿病伴有急、慢性并發(fā)癥；⑦高血壓控制不佳，患者收縮壓（systolic blood pressure,SBP）≥180 mmHg和/或舒張壓（diastolic blood pressure,DBP）≥110 mmHg）；⑧服用可影響糖代謝的藥物，如激素類、噻嗪類藥物等，顯著的消化和吸收障礙；⑨惡性疾病，精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、急性腦血管意外后6個月；⑩妊娠、哺乳期婦女。

1.4　方法

1.4.1檢測指標(biāo)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的受試者服藥前檢測其FBG、糖負(fù)荷后餐后2 h血糖（2 hour postprandial blood glucose,2 h-BG）、HbA1c。受試者服藥12周后進(jìn)行隨訪，令患者禁食＞8 h，第2天清晨空腹行100 g標(biāo)準(zhǔn)粉饅頭餐耐量試驗，檢測患者FBG、饅頭餐負(fù)荷后2 h-BG、HbA1c。治療前和治療12周后檢測三酰甘油（Triglycerides,TG）、膽固醇（total cholesterol,TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein-cholesterol,LDL-C），高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein-cholesterol,HDL-C）。治療前和治療12周后檢測肝、腎功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase,AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase,ALT）、 血 肌 酐（serum creatinine,Scr）、尿素氮（blood urea nitrogen,BUN）。 以 上指標(biāo)在江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院用全自動生化分析儀Au5800（美國Beckman Coulter公司）進(jìn)行檢測。

1.4.2藥物劑量給予每位患者格列美脲1 mg/次，1次/d，并根據(jù)患者實際血糖水平調(diào)整用藥劑量。每1～2周調(diào)整1次，直至最大劑量3 mg/d。

1.4.3ABCA1基因R219K多態(tài)性分析采用Gentra Puregen Blood Kit人全血基因組脫氧核糖核酸純化提取試劑盒（德國QIAGEN公司）提取DNA。上海捷瑞基因技術(shù)有限公司設(shè)計引物，正向引物：5’-GGACCCAGCTTCCAATCTTCA-3’，反向引物：5’-GCTGGCTGGGAGTTTGTGAT-3’。采用聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction,PCR）對目的條帶進(jìn)行擴(kuò)增，PCR產(chǎn)物由深圳華大基因科技有限公司測序。

1.5　統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組比較用單因素方差分析，組間兩兩比較用LSD-t檢驗，治療前后比較用配對t檢驗；影響因素的分析用逐步多元線性回歸模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　一般資料

治療前不同基因型患者的年齡、一般臨床生化指標(biāo)、收縮壓、舒張壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　3種不同基因型患者一般臨床特征比較（±s）

表1　3種不同基因型患者一般臨床特征比較（±s）

組別　年齡 /歲　BMI/（kg/m2）　FBG/（mmol/L）　2 h-BG/（mmol/L）　HbA1c/%　TC/（mmol/L）RR 組（n=24）　48.60±9.94　24.99±3.42　9.72±1.00　15.5±2.07　9.12±0.69　4.98±2.16 RK 組（n=32）　48.31±12.12　25.26±2.84　9.70±1.12　15.62±1.48　9.23±0.74　5.09±1.00 KK 組（n=11）　50.18±13.08　24.52±3.49　9.84±1.32　15.13±1.89　8.85±0.58　4.64±1.05F值　0.082　0.229　0.071　0.323　1.200　0.349P值　0.922　0.796　0.932　0.725　0.308　0.706組別　TG/（mmol/L）　LDL-C/（mmol/L）　HDL-C/（mmol/L）　SBP/mmHg　DBP/mmHg RR 組（n=24）　2.55±1.84　2.72±0.78　1.07±0.23　129.66±11.53　77.83±11.47 RK 組（n=32）　2.63±1.54　3.13±0.88　1.16±0.26　128.65±17.06　81.50±11.71 KK 組（n=11）　2.94±1.27　2.76±0.99　1.00±0.15　132.18±13.41　81.63±7.01F值　0.219　1.756　2.334　0.302　0.842P值　0.804　0.181　0.105　0.740　0.435

2.2　ABCA1基因R219K多態(tài)性基因型、等位基因的分布頻率

2.2.1ABCA1基因的R219K多態(tài)性基因型RR基因型中的堿基G在KK基因型中變?yōu)閴A基A，與此同時RR基因的精氨酸（AGG）轉(zhuǎn)變?yōu)镵K基因的賴氨酸（AAG）。見附圖。

附圖　部分ABCA1基因 R219K多態(tài)性 PCR產(chǎn)物測序

2.2.2ABCA1基因R219K多態(tài)性等位基因的分布頻率檢測出ABCA1基因R219K位點基因多態(tài)性有3種基因型：RR、RK和KK型，分別為24（38.8%）、32（47.76%）和11例（16.42%），其中等位基因R、K分別為80（59.7%）和54例（40.3%）。采用HWEI 1.20軟件對該基因進(jìn)行H-W遺傳平衡檢驗，RR、RK和KK型基因的實際值分別為24、32和11，期望值與實際值一致，表明人群ABCA1基因R219K多態(tài)性符合群體基因遺傳平衡，具有代表性（χ2=0.004，P=0.952）。

2.3　不同基因型患者血糖、HbA1c比較

不同基因型患者治療12周后FBG、2 h-BG下降，治療12周后3組基因型患者HbA1c較治療前下降（P＜0.05）。各基因型患者治療前FBG、治療后FBG、ΔFBG（治療前后差值）比較，經(jīng)單因素方差分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療前各基因型患者2 h-BG水平比較，經(jīng)單因素方差分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療12周后各基因型患者2 h-BG水平比較，經(jīng)單因素方差分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；進(jìn)一步兩兩比較經(jīng)LSD-t檢驗，RK、KK基因型患者治療12周后2 h-BG水平低于RR基因型（P＜0.05）。各基因型患者Δ2 h-BG水平比較，經(jīng)單因素方差分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；進(jìn)一步兩兩比較經(jīng)LSD-t檢驗，RK、KK基因型患者Δ2 h-BG水平高于RR基因型患者（P＜0.05）。治療前各基因型患者HbA1c水平比較，經(jīng)單因素方差分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后各基因型患者HbA1c水平比較，經(jīng)單因素方差分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；進(jìn)一步兩兩比較經(jīng)LSD-t檢驗，RK、KK基因型患者治療12周后HbA1c水平低于RR基因型患者（P＜0.05）。各基因型患者的ΔHbA1c水平比較，經(jīng)單因素方差分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 2。

2.4　多元線性回歸分析

以治療12周后2 h-BG水平為因變量，分別以治療前BMI、FBG、2 h-BG、TC、TG、LDL-C、HDL-C的基線水平，以及ABCA1基因型（0：RR；1：RK；2：KK）和格列美脲治療劑量（治療穩(wěn)定期）為自變量，進(jìn)行逐步多元線性回歸分析，引入水準(zhǔn)≤0.05，排除水準(zhǔn)≥0.01。結(jié)果顯示，治療前后2 h-BG水平呈正相關(guān)（b =0.365，P=0.000）；治療后2 h-BG與ABCA1-R219K基因型呈負(fù)相關(guān)（b =-0.701，P=0.000）。

以治療12周后Δ2 h-BG為因變量，分別以治療前 BMI、FBG、2 h-BG、TC、TG、LDL-C、HDL-C的基線水平，以及ABCA1基因型（0：RR；1：RK；2：KK）和格列美脲治療劑量（治療穩(wěn)定期）為自變量，進(jìn)行逐步多元線性回歸分析，結(jié)果顯示Δ2 h-BG與治療前2 h-BG、ABCA1基因R219K多態(tài)性呈正相關(guān)（b =0.635和0.701，均P=0.000），表明2 h-BG基線水平和ABCA1基因R219K多態(tài)性是影響3種基因型治療后2 h-BG水平和Δ2 h-BG變化的因素。

以治療12周后HbA1c水平為因變量，分別以 治 療 前 BMI、FBG、2 h-BG、HbA1c、TC、TG、LDL-C、HDL-C的基線水平，以及ABCA1基因型（0：RR；1：RK；2：KK）和格列美脲治療劑量（治療穩(wěn)定期）為自變量，進(jìn)行逐步多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，治療前后HbA1c水平呈正相關(guān)（b =0.329，P=0.000）；治療后HbA1c與ABCA1基因R219K多態(tài)性呈負(fù)相關(guān)（b =-245，P=0.001），表明HbA1c基線水平和ABCA1基因R219K多態(tài)性是影響3種基因型治療后HbA1c水平的因素。

2.5　不同基因型患者TC、TG、LDL-C及HDL-C水平比較

不同基因型患者各時間TC、TG、LDL-C及HDL-C水平比較，經(jīng)單因素方差分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。格列美脲治療前后患者TC、TG、LDL-C及HDL-C水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 3。

表2　不同基因型患者治療前后FBG、PBG及HbA1c水平比較（±s）

表2　不同基因型患者治療前后FBG、PBG及HbA1c水平比較（±s）

注：?與KK組、RK組比較，P＜0.05

FBG/（mmol/L）　2 h-BG/（mmol/L）　HbA1c/%治療前　治療后　差值　治療前　治療后　差值　治療前　治療后　差值RR組（n=24） 9.72±1.00　7.11±0.61　2.61±1.22　15.46±2.07　11.08±1.08?　4.37±1.73?　9.12±0.69　7.16±0.58?　1.95±0.69 RK組（n=32） 9.70±1.12　6.79±0.76　2.90±1.31　15.63±1.48　10.35±1.03　5.27±1.24　9.23±0.74　6.86±0.52　2.36±0.69 KK組（n=11） 9.84±1.32　6.75±0.54　3.09±0.99　15.13±1.89　9.60±1.23　5.52±1.03　8.85±0.58　6.62±0.46　2.23±0.51F值　0.071　1.829　0.678　0.323　7.579　3.679　1.200　4.192　2.597P值　0.932　0.169　0.511　0.725　0.001　0.031　0.308　0.019　0.082組別

表3　不同基因型患者治療前后TC、TG、LDL-C及HDL-C 水平比較（mmol/L，±s）

表3　不同基因型患者治療前后TC、TG、LDL-C及HDL-C 水平比較（mmol/L，±s）

TG治療前　治療后　差值　治療前　治療后　差值RR 組（n=24）　4.98±2.16　4.28±0.92　0.70±1.98　2.55±1.84　1.88±0.97　0.68±1.27 RK 組（n=32）　5.09±1.00　4.75±0.96　0.34±0.96　2.63±1.54　2.17±1.60　0.46±1.60 KK 組（n=11）　4.64±1.05　4.31±1.13　0.33±1.16　2.94±1.27　2.24±2.00　0.70±2.02F值　0.349　1.883　0.496　0.219　0.349　0.179P值　0.706　0.169　0.611　0.804　0.707　0.836 TC組別

續(xù)表3

3　討論

2010年對我國成年人開展的一項橫斷面調(diào)查表明，糖尿病患病率為11.6%，糖尿病前期患病率為50.1%，這意味著中國成年人中，糖尿病人口多達(dá)11 139萬，糖尿病前期人口多達(dá)49 340萬[7]。糖尿病的主要危害是其慢性并發(fā)癥，達(dá)到血糖控制目標(biāo)可降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，然而接受降糖治療的糖尿病患者中僅39.7%血糖控制良好[7]。藥物基因組學(xué)研究的是不同人群基因組遺傳學(xué)差異及其對藥物反應(yīng)的影響[8]。人們希望通過研究人與人的遺傳差異，預(yù)測藥物的療效，從而指導(dǎo)臨床個體化用藥[9-10]。人類的ABCA1基因全長149 kb，定位于9q31，完整的人類ABCA1基因序列包含1 453 bP啟動子、50個外顯子和49個內(nèi)含子，2者共146 581 bP[11]。ABCA1蛋白的主要功能是脂質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)，在高密度脂蛋白膽固醇的合成和膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)中發(fā)揮重要作用[12]。有遺傳學(xué)證據(jù)表明，ABCA1基因與2型糖尿病發(fā)病有關(guān)。墨西哥人發(fā)現(xiàn)，ABCA1基因的R230C變異與早發(fā)2型糖尿病發(fā)病存在相關(guān)性[3]。在對日本人群的研究中發(fā)現(xiàn)，ABCA1基因5’端的單元型與糖尿病相關(guān)，且與血脂異常無關(guān)[4]。ALHARBI等[5]在對沙特人的研究中觀察到，ABCA1基因C69T基因型T等位基因可能是2型糖尿病的保護(hù)因素。上述遺傳學(xué)證據(jù)表明，ABCA1基因多態(tài)性與2型糖尿病發(fā)病有關(guān)。根據(jù)ABCA1基因與糖尿病及胰島β細(xì)胞的關(guān)系，人們開始對ABCA1基因多態(tài)性與磺脲類藥物療效的關(guān)系產(chǎn)生興趣。墨西哥AGUILAR-SALINAS等[13]研究發(fā)現(xiàn)，為達(dá)到相同的降糖效果，2型糖尿病患者中ABCA1的R230C等位基因比R230R需要更高劑量的格列本脲。不同種族的2型糖尿病的遺傳及其特點有差異，而且種族不同，基因多態(tài)性、基因分布特點也不完全相同。本研究結(jié)果顯示，漢族2型糖尿病人群存在ABCA1基因R219K多態(tài)性，分別為RR、RK和KK型，不同基因型患者在格列美脲治療12周后FBG、2 h-BG水平下降；治療12周后RK、KK基因型患者2 h-BG水平低于RR基因型患者。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，格列美脲的療效在一定程度上取決于患者ABCA1基因R219K多態(tài)性，不同基因型個體對藥物的治療反應(yīng)不同。其原因可能與ABCA1基因調(diào)節(jié)胰島β細(xì)胞分泌胰島素有關(guān)。有研究表明，胰島β細(xì)胞缺乏ABCA1蛋白會使細(xì)胞內(nèi)微結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，導(dǎo)致胰島素合成和分泌障礙[14]。在對小鼠的研究中發(fā)現(xiàn)，ABCA1蛋白對胰島細(xì)胞分泌功能產(chǎn)生影響[15]。ABCA1蛋白可以減少胰島內(nèi)膽固醇的蓄積、胰島炎癥[16]。體外實驗數(shù)據(jù)也表明，ABCA1蛋白可以通過影響高密度脂蛋白，而增加胰島細(xì)胞分泌胰島素[17]。

綜上所述，ABCA1基因R219K多態(tài)性與格列美脲降糖療效存在一定關(guān)系。不同基因型個體的藥物療效不同，RK、KK基因型患者的格列美脲降糖療效優(yōu)于RR基因型患者。考慮研究對象相對較少，研究時間相對較短，希望今后增大樣本量，延長隨訪時間進(jìn)一步證實。