陳 興

廣東省陽(yáng)江市公共衛(wèi)生醫(yī)院感染科，廣東陽(yáng)江 529500

艾滋?。ˋIDS）即獲得性免疫缺陷綜合征是目前在全球范圍內(nèi)流行的傳染病，患者由于受到人類免疫缺陷病毒的感染，導(dǎo)致自身免疫系統(tǒng)和功能受損，進(jìn)而對(duì)后續(xù)的感染無(wú)法正常進(jìn)行抵抗，并因此導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重感染、惡性腫瘤以及多器官和系統(tǒng)的損傷，目前由于尚無(wú)根治方法，艾滋病患者的死亡率幾乎達(dá)到100%[1]。我國(guó)近年來(lái)隨著西方泊來(lái)文化、流動(dòng)人口、毒品以及不潔性生活等影響，導(dǎo)致境內(nèi)的艾滋病患者無(wú)論是數(shù)量還是比例都呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[2]。而馬爾尼菲青霉?。≒SM）是由馬爾尼菲青霉菌（PM）感染所導(dǎo)致的真菌類疾病，其中AIDS患者由于自身免疫力的低下，導(dǎo)致成為了PSM易感人群，有研究指出接近100%的PSM患者均能夠被檢出AIDS抗體陽(yáng)性，世界衛(wèi)生組織也據(jù)此將PSM作為AIDS感染的指征性疾病[3]。為進(jìn)一步了解和掌握PSM與AIDS之間的關(guān)系以及相互影響，我們針對(duì)性地開(kāi)展了此項(xiàng)研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

表1 AIDS合并PSM的流行病學(xué)結(jié)果

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年7月～2017年7月我院收治的艾滋病患者并通過(guò)真菌培養(yǎng)、鑒定并確診為合并馬爾尼菲青霉病的187例臨床資料。對(duì)其流行病學(xué)、臨床特點(diǎn)、治療以及轉(zhuǎn)歸結(jié)果進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)和分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者的臨床資料均真實(shí)、完整；（2）所有患者均符合《艾滋病診療指南第三版（2015版）》中關(guān)于艾滋病的診斷相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]；（3）所有患者的AIDS抗體初篩以及確診實(shí)驗(yàn)結(jié)果均為陽(yáng)性；（4）所有患者均在自身真菌培養(yǎng)試驗(yàn)結(jié)果中檢出PM并確診無(wú)誤。排除標(biāo)準(zhǔn)：資料不全者。

1.2 方法

1.2.1 流行病學(xué)統(tǒng)計(jì) 整理并記錄所有患者的一般資料，包括性別、年齡、民族、婚姻、文化程度、居住地、職業(yè)以及AIDS感染途徑等。

1.2.2 臨床特點(diǎn) 對(duì)所有患者的臨床癥狀及表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，同時(shí)對(duì)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行整理分析。其中實(shí)驗(yàn)室檢查為血常規(guī)、肝功能和CD4+T淋巴細(xì)胞；影像學(xué)檢查包括胸部X線片以及腹部B超。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS21.0版對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 AIDS合并PSM患者的臨床表現(xiàn)

表3 AIDS合并PSM患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2 結(jié)果

2.1 AIDS合并PSM的流行病學(xué)結(jié)果

187例AIDS合并PSM患者的流行病學(xué)結(jié)果顯示：男性、中青年、漢族、已婚、初中文化程度、農(nóng)村、無(wú)業(yè)以及異性性傳播等在各自流行病學(xué)的項(xiàng)目上表現(xiàn)突出。見(jiàn)表1。

2.2 AIDS合并PSM的臨床特點(diǎn)

2.2.1 臨床表現(xiàn) 187例 AIDS合并PSM患者中有174例出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，占比93.05%，且類型為不規(guī)則熱或弛張熱，并伴有畏寒，但無(wú)寒戰(zhàn)表現(xiàn)；73例出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病，占比39.04%，主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶和氣促；54例出現(xiàn)消化系統(tǒng)疾病，占比28.88%，主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛以及納差。體格檢查結(jié)果顯示有71例出現(xiàn)特征性皮疹，占比37.97%，主要發(fā)生于頭面部、軀干以及四肢；130例呈現(xiàn)貧血貌，占比69.52%；62例出現(xiàn)肝腫大，占比33.16%；94例出現(xiàn)脾腫大，占比50.27%；17例出現(xiàn)腹水征陽(yáng)性，占比9.09%。具體見(jiàn)表2。

2.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 血常規(guī)結(jié)果顯示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜3×109/L者有97例，另有19例患者＞10×109/L；有113例患者的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜0.8×109/L；血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L者共有65例；血紅蛋白＜110g/L者有133例。所有患者的CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)都＜200個(gè)/μL，其中＜50個(gè)/μL的患者為157例。肝功能檢查結(jié)果顯示：78例患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)40U/L，123例患者谷草轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)40U/L。具體見(jiàn)表3。

2.2.3 影像學(xué)檢查結(jié)果 胸部X片顯示，96例患者肺野可見(jiàn)點(diǎn)狀或塊狀的侵潤(rùn)性陰影，占比51.33%；58例患者肺門或縱隔處淋巴腫大，占比31.02%；44例患者發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)存在積液，占比23.53%；38例患者雙肺可見(jiàn)彌漫性粟粒樣結(jié)節(jié)改變，占比20.32%；另有21例患者出現(xiàn)肺間質(zhì)樣改變，占比11.23%。

腹部B超顯示，99例患者存在脾腫大，占比52.94%；65例患者存在肝腫大，占比34.76%；103例患者存在淋巴結(jié)腫大，占比55.08%；此外還有21例患者存在腹水，占比11.23%。

2.3 AIDS合并PSM的治療及轉(zhuǎn)歸

所有患者均根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行給予個(gè)體化的抗真菌治療：（1）兩性霉素B聯(lián)合伊曲康唑治療方案為：第1天靜脈滴注5mg兩性霉素B，第2天起每日增加5mg，逐漸提高到0.6～0.7mg/（kg·d），維持2～4周后更換為伊曲康唑口服，維持2～3個(gè)月每日劑量400mg；（2）伏立康唑聯(lián)合伊曲康唑治療方案為：第1天靜脈滴注6mg/Kg伏立康唑，第2天起逐漸減至4mg/（kg·d）每日增加5mg，逐漸提高到0.6～0.7mg/（kg·d），維持2～4周后更換為伊曲康唑口服，維持2～3個(gè)月每日400mg劑量；（3）氟康唑聯(lián)合伊曲康唑治療方案：400mg氟康唑靜脈滴注，治療6～8周后更換為伊曲康唑口服；（4）伊曲康唑序貫治療方案：200mg伊曲康唑靜脈滴注2d，2次/d。之后改為1次/d，7d后更換為口服伊曲康唑，200mg/次，2次/d。所有患者均治療8周，與此同時(shí)還給予所有患者聯(lián)合抗病毒治療。臨床療效：治愈，患者療程結(jié)束后所有臨床癥狀消失且血培養(yǎng)結(jié)果為陰性；好轉(zhuǎn)，患者臨床癥狀得到明顯改善，未進(jìn)行血培養(yǎng)者；無(wú)效，患者臨床癥狀未見(jiàn)明顯改變，甚至更加惡化和嚴(yán)重。見(jiàn)表4。

表4 AIDS合并PSM的治療及轉(zhuǎn)歸[n（%）]

3 討論

PSM是目前全球范圍內(nèi)少數(shù)的能夠使人致病的青霉菌，其易感人群主要以免疫功能缺陷者為主，AIDS合并PSM發(fā)生率很高。統(tǒng)計(jì)資料顯示第一例PSM患者報(bào)道于1973年，隨后該病的發(fā)生率不斷提升，之間全球大約有超過(guò)1400例PSM患者，其中有85發(fā)生于AIDS患者當(dāng)中。因此分析AIDS合并PSM的流行學(xué)、臨床特點(diǎn)、治療及轉(zhuǎn)歸情況對(duì)于指導(dǎo)臨床采取有效措施預(yù)防該病的發(fā)生及發(fā)展均具有重要意義。

本研究中通過(guò)對(duì)187例AIDS合并PSM患者進(jìn)行的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析，顯示本組男性患者明顯多于女性，男女比例為3.25∶1，雖然該數(shù)據(jù)略低于全國(guó)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的3.6∶1[5]，但是考慮到本研究的患者數(shù)量較少，因此誤差也屬于合理范圍內(nèi)。而在年齡分布上，本研究結(jié)果顯示＞18且≤30、＞30且≤50年齡段患者明顯多于其他年齡短，是主要發(fā)病人群，這種年齡分布趨勢(shì)與陳萬(wàn)等[6]的研究結(jié)果相近，但這也反映了AIDS合并PSM所帶來(lái)的危害性，該年齡段患者多為家庭和社會(huì)的重要組成，因此一旦患病則會(huì)對(duì)家庭和社會(huì)造成不利影響。民族組成中以漢族所占比例最為顯著，占比達(dá)到88.77%（166/187）明顯多于其他民族，這與我國(guó)民族結(jié)構(gòu)具有一定的相關(guān)性[7]，但少數(shù)民族也占了11.23%（21/187），因此提示我們?cè)贏IDS患者的預(yù)防和治療過(guò)程中同樣需要考慮少數(shù)民族的健康宣教；此外83.42%（156/187）患者為已婚人士，AIDS感染途徑主要為異性性傳播，在各種感染途徑中占比為79.26%（149/187）。因此在AIDS/AIDS以及PSM流行程度較高的地區(qū)，需要加強(qiáng)對(duì)此類疾病的免費(fèi)婚前檢查的宣傳力度和廣度，從而有效降低此類疾病在配偶間的傳染以及預(yù)防母嬰垂直傳播，這也有效確保了本地區(qū)新生兒人口的出生質(zhì)量，也是符合我國(guó)優(yōu)生優(yōu)育的基本國(guó)策[8]。而文化程度、職業(yè)以及居住地的分布上主要以初中、無(wú)業(yè)人員以及農(nóng)村為主，初中文化水平患者有66.24%（122/187），無(wú)業(yè)人員占比為 55.61%（104/187），感染者78.07%（146/187）分布于農(nóng)村當(dāng)中。這種人員分布結(jié)構(gòu)主要是因?yàn)槲幕潭容^低的無(wú)業(yè)人員由于受到知識(shí)水平的限制以及居住環(huán)境的閉塞，不僅使其很難了解該疾病的危害性，而且同時(shí)對(duì)疾病的防范意識(shí)也不足。傳播途徑中以性傳播為主，這符合我國(guó)的國(guó)情，也符合2015年我國(guó)所發(fā)布的艾滋病性病疫情及主要防治工作進(jìn)展報(bào)告[9]。

在臨床表現(xiàn)上，由于PSM屬于條件致病菌，對(duì)于正常人而言即便在體內(nèi)出現(xiàn)但也不會(huì)表現(xiàn)出特異性癥狀，但是只要機(jī)體的免疫能力下降便會(huì)表現(xiàn)出感染癥狀。而AIDS患者本身就屬于免疫功能缺陷性疾病，因此一旦受到PSM感染則會(huì)表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀。本研究表2結(jié)果顯示有93.05%的患者都表現(xiàn)出發(fā)熱癥狀，主要特征為不規(guī)則性發(fā)熱；此外有研究指出PSM感染主要途徑的播散性便是由于患者吸入孢子而導(dǎo)致肺部成為最早被累及的器官[10]，本研究中顯示有73例出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病，占比39.04%，主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶和氣促，這在本研究的胸片X線片影像學(xué)特征也獲得了進(jìn)一步的證實(shí)，即96例患者肺野可見(jiàn)點(diǎn)狀或塊狀的侵潤(rùn)性陰影，占比51.33%；58例患者肺門或縱隔處淋巴腫大，占比31.02%；44例患者發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)存在積液，占比23.53%；38例患者雙肺可見(jiàn)彌漫性粟粒樣結(jié)節(jié)改變，占比20.32%；另有21例患者出現(xiàn)肺間質(zhì)樣改變，占比11.23%；其次有54例出現(xiàn)消化系統(tǒng)疾病，占比28.88%，主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛以及納差，而且腹部B超和體格檢查中也顯示99例患者存在脾腫大，占比52.94%；65例患者存在肝腫大，占比34.76%。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果也再次證實(shí)了AIDS合并PSM會(huì)造成血象異常，而上述臨床表現(xiàn)和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查都證實(shí)了AIDS合并PSM對(duì)于患者的各個(gè)系統(tǒng)和器官都會(huì)造成嚴(yán)重影響。不得不提的是AIDS合并PSM患者最具特征性的便是皮疹，且主要出現(xiàn)在顏面部、軀干以及四肢，形態(tài)各異或有輕度瘙癢，隨著病情進(jìn)展則在中央部位逐漸壞死、結(jié)痂并形成臍凹狀的特殊形態(tài)[11]。

目前對(duì)于AIDS合并PSM患者，不僅病情進(jìn)行迅速，而且致死率較高，因此控制該病的關(guān)鍵是盡早診斷，并針對(duì)患者的實(shí)際情況制定科學(xué)的防治方案。目前AIDS合并PSM臨床治療以藥物治療為主，其中藥物的選擇多以兩性霉素B、伏立康唑、伊曲康唑以及氟康唑作為首選[12]。各種治療方案的臨床療效存在很多爭(zhēng)議，本次研究對(duì)比分析了各種臨床治療方案的療效，其中兩性霉素B聯(lián)合伊曲康唑的治愈率最高達(dá)到了53.24%，總有效達(dá)到85.61%，而伏立康唑聯(lián)合伊曲康唑與氟康唑聯(lián)合伊曲康唑的治愈率水平相當(dāng)，相比之下伏立康唑聯(lián)合伊曲康唑的臨床總有效率偏低（62.86%），明顯低于氟康唑聯(lián)合伊曲康唑的治療總有效率（75.00%）。在四種治療方案中單用伊曲康唑的療效最差，治愈率為20.00%，治療總有效率為60.00%。本次研究結(jié)果與陳躍華等[13-14]的研究結(jié)果也相近。因此臨床治療時(shí)，我們建議以聯(lián)合用藥為主，在應(yīng)用抗真菌藥物治療期間，應(yīng)針對(duì)性應(yīng)用抗病毒藥物[15-16]。

綜上所述，AIDS合并PSM多發(fā)生于男性、中青年、漢族、已婚、初中文化程度、農(nóng)村、無(wú)業(yè)人群當(dāng)中，感染途徑主要以異性性傳播為主，發(fā)病患者的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、特征性皮疹、貧血貌、脾腫大以及腹水征陽(yáng)性，血常規(guī)結(jié)果顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、血小板計(jì)數(shù)和血紅蛋白均有下降，而且所有患者的CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)都＜200個(gè)/μL，肝功能檢查結(jié)果顯示：78例患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)40U/L，123例患者谷草轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)40U/L。胸部X片顯示以肺部病變明顯，同時(shí)腹部B超顯示肝、脾腫大、腹水以及淋巴結(jié)腫大。以兩性霉素B聯(lián)合伊曲康唑進(jìn)行治療，可以有效提高治療效果并使復(fù)發(fā)率下降。