文／趙秀齋

為應(yīng)對(duì)人口老齡化,世界發(fā)達(dá)國家和地區(qū)在普遍構(gòu)建老年長期護(hù)理保險(xiǎn)制度同時(shí)，注意與其他保障制度間的政策銜接以及與服務(wù)體系間的政策協(xié)調(diào)。對(duì)同樣面臨銀發(fā)浪潮的中國而言，這些做法顯然可以借鑒。

我國于2016年開始了由人社部主導(dǎo)的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)。迄今，山東和吉林兩個(gè)試點(diǎn)的重點(diǎn)聯(lián)系省份，長春、上海、南通、石河子等15個(gè)試點(diǎn)城市都出臺(tái)了長期護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)方案和政策規(guī)定，并進(jìn)入實(shí)際經(jīng)辦階段。其中資金籌集方面，試點(diǎn)啟動(dòng)階段各地主要采取直接從醫(yī)?；饎潛艿姆绞?；隨著政策文件出臺(tái)，各地逐步建立起個(gè)人繳費(fèi)、醫(yī)保基金、財(cái)政補(bǔ)助共擔(dān)，同時(shí)單位補(bǔ)充保險(xiǎn)、社會(huì)捐助、福彩基金參與的多渠道的籌資機(jī)制。待遇保障則以日常生活照護(hù)和醫(yī)療護(hù)理兩種方式為主。然而需要看到的是，目前護(hù)理機(jī)構(gòu)發(fā)展并不完備，護(hù)理人員隊(duì)伍建設(shè)也不足以支撐長護(hù)險(xiǎn)發(fā)展，參保人員享受護(hù)理的方式多以居家照護(hù)為主，機(jī)構(gòu)護(hù)理為輔助。同時(shí)，在已經(jīng)建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的國家，由于強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任，國家需投入大量資金來確保社會(huì)性長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的運(yùn)行。在人口結(jié)構(gòu)老化以及長壽化帶來的護(hù)理時(shí)間延長趨勢下，按預(yù)定保險(xiǎn)費(fèi)率籌集而來的資金，并不能適應(yīng)護(hù)理費(fèi)用的大幅增長。因此，完善社會(huì)救助體系、建立全民投保的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，對(duì)護(hù)理服務(wù)輸送方式、服務(wù)提供者資格條件、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)予以具體規(guī)范等，都值得在試點(diǎn)中探討。

——編者

2016年6月，人社部即發(fā)《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，用1—2年時(shí)間開展試點(diǎn)并積累經(jīng)驗(yàn)。如今試點(diǎn)收官在即，筆者通過調(diào)研和分析試點(diǎn)地區(qū)的政策措施，發(fā)現(xiàn)試點(diǎn)中存在以下問題。

試點(diǎn)中存在的一些問題

過半數(shù)試點(diǎn)地區(qū)基金籌集過度依賴醫(yī)?；穑贫热狈沙掷m(xù)性。多數(shù)試點(diǎn)地區(qū)護(hù)理保險(xiǎn)基金主要或者全部源自醫(yī)保統(tǒng)籌基金、醫(yī)保個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)，或者醫(yī)?；饸v年結(jié)余（如承德、長春、齊齊哈爾、安慶、上饒、青島等），上海市和成都市即使規(guī)定了單位繳費(fèi)比例，但試點(diǎn)期間仍由醫(yī)?；鸾Y(jié)余或者醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)，單位個(gè)人暫不繳費(fèi)。只有少數(shù)幾個(gè)地區(qū)（如南通、蘇州、荊門）財(cái)政補(bǔ)助相對(duì)占比較大（詳見表1）。南通目前財(cái)政補(bǔ)助占比40%，未來南通市計(jì)劃根據(jù)人均可支配收入和基金收支情況調(diào)整籌資渠道，資金籌集方向是逐步提高個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助所占比重，逐步降低甚至取消醫(yī)保統(tǒng)籌基金的劃撥額度。

目前我國經(jīng)濟(jì)處于新常態(tài)，增速放緩，且企業(yè)既有繳費(fèi)負(fù)擔(dān)已經(jīng)較高，各地很難再對(duì)護(hù)理保險(xiǎn)進(jìn)行單獨(dú)籌資。但長期看這種主要或單純依靠醫(yī)保基金的籌資模式不可持續(xù)也缺乏合理性。首先，我國很多地區(qū)尤其是欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)?；鹬Ц秹毫^大，再從醫(yī)?；鹬谢I集資金會(huì)很困難。其次，每項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)基金的籌集和支付都有既定目標(biāo)群體，醫(yī)療保險(xiǎn)與長期護(hù)理保險(xiǎn)的支付范圍和保障目標(biāo)并不相同——長期護(hù)理保險(xiǎn)不僅覆蓋參保人的醫(yī)療護(hù)理需求而且覆蓋其日常生活照料需求，因此構(gòu)建長期護(hù)理保險(xiǎn)制度不能主要依靠醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資。

基于基金籌集能力，多地保障水平有限且對(duì)象以重度失能人員為主。除上海市外，多數(shù)試點(diǎn)地區(qū)的籌資水平并不高，年籌資水平較高的大致在100—200元之間，且多為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人籌資；年籌資水平較低的，大致在20元、30元、60元、80元上下不等，且多為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人。

由于籌資能力有限，且在制度運(yùn)行中遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，各試點(diǎn)地區(qū)的待遇水平不高。根據(jù)各地試點(diǎn)方案，居家護(hù)理的日包干額度一般不超過50元，一些低的地區(qū)僅為每天十幾元、二三十元；機(jī)構(gòu)護(hù)理（由護(hù)理院、養(yǎng)老院、醫(yī)院等機(jī)構(gòu)提供護(hù)理服務(wù)）日包干額度稍高，但一般也不超過100元。這樣的保障水平難以滿足參保人的實(shí)際長期護(hù)理需求。青島“醫(yī)療專護(hù)”的日?qǐng)?bào)銷額度較高為170元，基本可以滿足醫(yī)療護(hù)理需求但不覆蓋生活照料費(fèi)用。

在保障對(duì)象上，多數(shù)試點(diǎn)地區(qū)基于基金的支付能力，首先將重度失能人員納入保障范圍，待條件成熟再逐步擴(kuò)大至中度失能人員。

護(hù)理服務(wù)能力提供不足。服務(wù)能力不足，是很多試點(diǎn)地區(qū)面臨的主要問題之一。例如，由于服務(wù)人員不足，南通直到2017年上半年才開展居家服務(wù)，調(diào)研時(shí)南通市只有61名工作人員提供居家服務(wù)，上門照護(hù)服務(wù)達(dá)不到100%覆蓋。南通機(jī)構(gòu)護(hù)理也面臨類似問題，目前全市6家護(hù)理院的床位總和加起來不到1000張，護(hù)理能力缺口很大。這與護(hù)理服務(wù)從業(yè)人員工作環(huán)境艱苦、工資待遇低有直接關(guān)系。同樣以南通為例，南通2016年的月社平工資為5000元，但調(diào)研中某護(hù)理院工作人員的工資（不含包吃包住費(fèi)用）也就2700多元，加上工作“苦臟累”，很難留住人。

農(nóng)村服務(wù)能力弱是制度建設(shè)中的突出短板。調(diào)研中，青島、南通等地都反映了此問題。由于服務(wù)能力不足，一些試點(diǎn)地區(qū)的農(nóng)村老年居民享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇的占比很低。以南通市為例，享受照護(hù)保險(xiǎn)待遇人群的占比分別為：城鎮(zhèn)退休職工50.4%，城鎮(zhèn)老年居民37.6%，農(nóng)村老年居民6.2%，主要原因是農(nóng)村照護(hù)服務(wù)供給不足。

表1 試點(diǎn)地區(qū)籌資標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)策建議

構(gòu)建多渠道籌資模式，明確財(cái)政籌資責(zé)任。綜觀世界上其他建立社會(huì)性長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的國家，制度融資或者由單位及個(gè)人單獨(dú)繳費(fèi)，或者由單位繳費(fèi)、個(gè)人繳費(fèi)及財(cái)政補(bǔ)助幾部分構(gòu)成，采取的都是多渠道籌資的方式?？紤]當(dāng)前我國企業(yè)繳費(fèi)比例過高，單純依靠單位及個(gè)人繳費(fèi)籌資的可行性不大，可考慮由單位、個(gè)人及財(cái)政三方進(jìn)行籌資。

單位和個(gè)人籌資，可以在適度降低其他社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目繳費(fèi)比例的前提下進(jìn)行。例如，上海市就將醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例降低了一個(gè)百分點(diǎn)，轉(zhuǎn)而改征一個(gè)百分點(diǎn)的護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)。

具體到財(cái)政籌資，建議在盡量少增加現(xiàn)有財(cái)政壓力的前提下，整合各項(xiàng)老年財(cái)政福利補(bǔ)貼，變“撒芝麻鹽”的補(bǔ)貼方式為有效補(bǔ)貼。當(dāng)前，老年人的各項(xiàng)福利補(bǔ)貼由民政部門管理。其中的高齡老人津貼、五保戶供養(yǎng)、殘疾補(bǔ)貼等，或多或少與失能老人的長期照料相關(guān)，尤其是高齡老人津貼這一制度與長期照護(hù)關(guān)系更為緊密。調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，高齡老人往往是長期護(hù)理保險(xiǎn)的主要受益人群，青島目前累計(jì)的4.5萬享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇的失能失智老人，平均年齡80.4歲；南通75歲及以上的老年人占待遇享受人數(shù)的72.4%。截至2016年底，我國享受高齡補(bǔ)貼的老年人2355.4萬人，月補(bǔ)貼金額從50元到上千元不等。實(shí)際上，包括高齡老人津貼在內(nèi)的很多老年福利并未區(qū)分貧困老人和富裕老人、失能老人及未失能老人，可適度進(jìn)行整合，從而滿足長期護(hù)理保險(xiǎn)基金的籌資需求。

全國統(tǒng)一失能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。失能評(píng)定是指喪失生活自理能力程度的等級(jí)評(píng)定。一般分為重度失能、中度失能和輕度失能。多數(shù)試點(diǎn)地區(qū)采用《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，量表打分40分以下的重度失能人員可以申請(qǐng)享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇，少數(shù)試點(diǎn)地區(qū)如青島、南通等，將部分中度失能人員也納入待遇享受對(duì)象范圍。上海和成都與其他試點(diǎn)地區(qū)不同，開發(fā)了各自的需求認(rèn)定體系?！渡虾Ｊ欣夏暾兆o(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》從自理能力和疾病狀況兩個(gè)重要維度對(duì)失能程度開展評(píng)估，并通過計(jì)算機(jī)綜合評(píng)分給出評(píng)定結(jié)果?！冻啥际谐扇耸芫C合評(píng)估技術(shù)規(guī)范》將評(píng)定結(jié)果分為重度一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)失能，分別對(duì)應(yīng)照護(hù)三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)。

從目前各試點(diǎn)地區(qū)的制度實(shí)施情況看，根據(jù)《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》進(jìn)行失能評(píng)定比較簡便易操作，但有兩個(gè)問題：一是沒有對(duì)精神類疾病進(jìn)行認(rèn)定，主要針對(duì)的是身體失能；二是量表項(xiàng)目分值設(shè)置較寬，受評(píng)分人員人為因素影響較大，容易導(dǎo)致失能評(píng)定結(jié)果的不準(zhǔn)確。

開發(fā)失能評(píng)定工具需要遵循三個(gè)原則：一是評(píng)估工具要標(biāo)準(zhǔn)化，能夠確保不同評(píng)估人在對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行失能評(píng)定時(shí)都能得出近乎相同的結(jié)論；二是評(píng)定結(jié)果要嚴(yán)格根據(jù)對(duì)參保人的調(diào)查結(jié)果得出；三是參保人的需求要用標(biāo)準(zhǔn)化的度量單位表述。

我國在構(gòu)建長期護(hù)理保險(xiǎn)制度過程中，也需要國家結(jié)合實(shí)際開發(fā)一套完整的、標(biāo)準(zhǔn)化的失能評(píng)定工具。這一做法在國外制度構(gòu)建中并不鮮見。以日本為例，為了實(shí)施長期照護(hù)保險(xiǎn)制度，日本1995年在全國選取51家頂級(jí)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)開展工時(shí)定額調(diào)研，每位受過訓(xùn)練的調(diào)查者跟隨一位服務(wù)提供者對(duì)其進(jìn)行為期兩天不間斷的記錄。調(diào)研搜集了專業(yè)照護(hù)服務(wù)提供者對(duì)3800名老人提供的累積1000萬分鐘的照護(hù)服務(wù)，并且據(jù)此計(jì)算出每一項(xiàng)照護(hù)服務(wù)需要花費(fèi)的時(shí)間。據(jù)此，日本開發(fā)了一套包含73個(gè)項(xiàng)目的失能評(píng)定工具。

進(jìn)一步規(guī)范待遇支付形式和基金支付范圍。目前，各試點(diǎn)地區(qū)在護(hù)理保險(xiǎn)待遇給付上（包括支付形式和支付范圍等）也各不相同。在支付形式上，除長春未提供居家照護(hù)外，大部分試點(diǎn)地區(qū)都是按照居家照護(hù)和機(jī)構(gòu)照護(hù)兩類形式提供護(hù)理服務(wù)。從基金支付范圍看，雖然目前大部分試點(diǎn)地區(qū)都按照2016年人社部辦公廳《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》的要求，將重度失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理等費(fèi)用納入報(bào)銷范圍，但各地對(duì)“生活照料和與之相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理支付項(xiàng)目”具體界定做法不一。例如，上海市規(guī)定了27項(xiàng)基本生活照料和15項(xiàng)常用臨床護(hù)理項(xiàng)目；廣州市規(guī)定了包含環(huán)境安全、生活護(hù)理等在內(nèi)的7項(xiàng)基本生活照料服務(wù)項(xiàng)目，以及包含氣管切開護(hù)理、吸痰護(hù)理等在內(nèi)的19項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。這兩個(gè)試點(diǎn)地區(qū)的服務(wù)項(xiàng)目有重合也有不同。另外，以簡單的床位費(fèi)這一支付項(xiàng)目為例，上海、青島等在試點(diǎn)中規(guī)定，床位費(fèi)不包含在支付范圍內(nèi)，而長春、上饒、廣州等地在試點(diǎn)中卻將床位費(fèi)的報(bào)銷包含在內(nèi)。

建議參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的做法，在全國制定一個(gè)護(hù)理保險(xiǎn)基金支付范圍基本目錄，各統(tǒng)籌地區(qū)可以在基本目錄項(xiàng)基礎(chǔ)上適度進(jìn)行調(diào)整。

積極培育長期護(hù)理市場，增強(qiáng)照護(hù)人力和護(hù)理服務(wù)能力。照護(hù)人力和服務(wù)能力供給不足問題，是各國在建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度中普遍遇到的問題。但長期護(hù)理保險(xiǎn)制度和護(hù)理服務(wù)市場的發(fā)育是相輔相成的，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立可以促進(jìn)護(hù)理服務(wù)市場的發(fā)展。以日本為例，自引入長期照護(hù)保險(xiǎn)制度后，日本的長期護(hù)理服務(wù)市場發(fā)展迅速。長期照護(hù)保險(xiǎn)制度是日本實(shí)行公共服務(wù)私有化的首個(gè)領(lǐng)域。

青島的制度探索也證明了這一點(diǎn)。2012年，青島實(shí)施長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度后，定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)對(duì)民營機(jī)構(gòu)持同樣的支持態(tài)度，截至2017年8月調(diào)研時(shí)，青島全市承擔(dān)護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展到638家，其中，承擔(dān)“專護(hù)”業(yè)務(wù)的二三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院20家，承擔(dān)“老護(hù)”業(yè)務(wù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)71家（6家失智專區(qū)試點(diǎn)），承擔(dān)“家護(hù)”業(yè)務(wù)的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)570家。

我國在長期護(hù)理保險(xiǎn)制度構(gòu)建過程中，在嚴(yán)格資格準(zhǔn)入條件的同時(shí)，應(yīng)該鼓勵(lì)民營機(jī)構(gòu)加入，注重培養(yǎng)長期護(hù)理服務(wù)市場，給予稅收、水電等方面優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)其發(fā)展。

加強(qiáng)培養(yǎng)照護(hù)人力，健全相關(guān)保障制度。目前，護(hù)理人員缺乏是各地普遍存在的問題，雖然目前還沒有準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。針對(duì)護(hù)理人員短缺問題，上海早在試點(diǎn)護(hù)理保險(xiǎn)制度之前就將護(hù)理專業(yè)人才培養(yǎng)提上日程，將醫(yī)療護(hù)理、養(yǎng)老護(hù)理從業(yè)人員作為一個(gè)新的職業(yè)，納入國家職業(yè)資質(zhì)，并建立健全了培育考核機(jī)制。為了留住護(hù)理人員，2013年上海將護(hù)理人員的薪資確定為每小時(shí)50元，并簽勞動(dòng)合同。上海鼓勵(lì)年輕人進(jìn)入護(hù)理行業(yè)，打通年輕人的職業(yè)通道；引導(dǎo)開發(fā)了針對(duì)護(hù)理從業(yè)人員的綜合保險(xiǎn)，控制從業(yè)人員的意外、健康風(fēng)險(xiǎn)。2015年上海市擬定護(hù)理人員發(fā)展規(guī)劃，明確了護(hù)理從業(yè)人員的目標(biāo)人群數(shù)和今后發(fā)展方向。