陳新勝，彭支蓮，羅淑文，張榮洪，李 梅，林 野

（重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院，重慶 400050）

腦梗死肢體癱瘓是腦梗死后最主要的功能障礙之一，它直接影響運(yùn)動(dòng)功能﹑活動(dòng)能力﹑生存質(zhì)量，以及睡眠﹑情緒及精神心理狀態(tài)。我們用醒腦開竅針刺法結(jié)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療腦梗死肢體癱瘓效果較好，報(bào)道如下。

1　臨床資料

共120例，均為2015年11月至2017年5月我院針灸科和腦病科住院患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分成醒法組﹑星法組和醒法組加星法組各40例。醒法組男17例，女23例；年齡40～65歲，平均（52.03±8.32）歲；肌力（3.89±0.44）分，NIHSS（7.71±1.20）分，F(xiàn)ugl-Meyer（64.30±9.33），MBI（41.39±4.75）分。星法組男22例，女18例；年齡42～68歲，平均（53.45±9.32）歲；肌力（3.38±0.41）分，NIHSS（7.35±1.52）分，F(xiàn)ugl—Meyer（68.34±8.51）分，MBI（36.76±1.52）分。醒法組加星法組男24例，女16例；年齡38～62歲，平均（50.89±10.32）歲；肌力（3.35±0.42）分，NIHSS（7.13±1.58）分，F(xiàn)ugl—Meyer （63.12±9.68）分，MBI（37.86±5.28）分。3組性別﹑年齡﹑肌力﹑神經(jīng)功能缺失情況﹑肢體運(yùn)動(dòng)功能﹑日常生活活動(dòng)能力評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：按2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)制訂的《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》，并經(jīng)CT或MRI確診［1］。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病1周以內(nèi)；③格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分大于8分；④美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分4～20分；⑤年齡18歲以上，70歲以下。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腦出血﹑有明顯的出血傾向；②有嚴(yán)重心﹑肝﹑腎功能損害；③既往有腦卒中遺留后遺癥；④神志昏迷。

2　治療方法

3組均用常規(guī)藥物治療，主要包括改善腦循環(huán)﹑抑制血小板聚集﹑營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)﹑減輕腦水腫及對(duì)癥支持治療。入院48小時(shí)后加用其他方法治療。

醒法組用醒腦開竅針刺法治療［2］。取穴以內(nèi)關(guān)﹑人中﹑三陰交為主穴，輔以極泉﹑尺澤﹑委中等。即先刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)，直刺1.0～1.5寸，采用捻轉(zhuǎn)提插瀉法施術(shù)1 min；繼刺人中，用雀啄手法，至流淚或眼球周圍充滿淚水（即眼球濕潤(rùn)）為度；三陰交沿脛骨后緣進(jìn)針，針尖向后斜刺與皮膚呈45°進(jìn)針1.0～1.5寸，采用提插補(bǔ)法，使患側(cè)下肢抽動(dòng)3次為度；極泉循經(jīng)離原穴1寸處進(jìn)針0.5～1.0寸，采用提插瀉法使患側(cè)上肢連續(xù)抽動(dòng)3次；委中仰臥位抬腿取穴，進(jìn)針1.0～1.5寸采用提插瀉法，以患側(cè)下肢抽動(dòng)3次為度。對(duì)于中風(fēng)并發(fā)癥的治療隨癥加減，如吞咽障礙加風(fēng)池﹑翳風(fēng)﹑完骨，言語(yǔ)不利加廉泉﹑金津﹑玉液放血，足內(nèi)翻加丘墟透照海，每天1次，2周為一療程，連續(xù)治療2個(gè)療程，2個(gè)療程間休息2天。

星法組用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法［3］。取患側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)，患者仰臥去枕，肩下墊小枕，頭后仰輕度偏向?qū)?cè)。取氣道旁徑路，于環(huán)狀軟骨水平﹑胸鎖乳突肌前緣處即胸鎖關(guān)節(jié)上約2.5cm﹑正中線外側(cè)約1.5 cm處，常規(guī)消毒皮膚后，以左手食指推開胸鎖乳突肌及頸總動(dòng)脈，觸及第6頸椎橫突，右手垂直進(jìn)針達(dá)橫突骨面，回吸注射器無(wú)血﹑氣體或腦脊液后緩慢推注1%利多卡因5～10 mL，以注藥后出現(xiàn)霍納征為成功標(biāo)志。1日1次，雙側(cè)交替，12次為一療程，連續(xù)治療2個(gè)療程，2個(gè)療程間休息6天。

醒法加星法組用醒腦開竅針刺法和星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法于同一天先后進(jìn)行治療，兩種治療間隔1～2h。操作方法及療程與醒法組和星法組相同。

3　觀察指標(biāo)

肌力：按照國(guó)際上普遍應(yīng)用的肌力分級(jí)方法，即6級(jí)（0～5級(jí)）分級(jí)法對(duì)肌力進(jìn)行分級(jí)。治療后肌力提高2級(jí)者為顯效，提高1級(jí)者為有效，肌力無(wú)改善者為無(wú)效。

神經(jīng)功能缺失：用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIH strokescale，NIHSS）評(píng)定，共 13個(gè) 項(xiàng)目，各個(gè)項(xiàng)目分 3～5個(gè)等級(jí)，評(píng)分范圍為 0～42分 ，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)受損越嚴(yán)重。

肢體運(yùn)動(dòng)功能：用Fugl—Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法（Fugl—Meyer Assessment，F(xiàn)MA）。FMA評(píng)測(cè)上肢滿分為66分，下肢滿分為34分，將測(cè)得的上﹑下肢FMA評(píng)分分別轉(zhuǎn)化為運(yùn)動(dòng)最大程度百分比，以評(píng)定結(jié)果的均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差和百分比表示，分值越高說明運(yùn)動(dòng)功能越好。

日常生活活動(dòng)能力：采用改良 Barthel 指數(shù)（modified barthel index，MBI）進(jìn)行評(píng)分，MBI評(píng)定的內(nèi)容共10項(xiàng)，包括進(jìn)食﹑用廁﹑大便控制﹑小便控制﹑上下樓梯﹑穿衣﹑修飾﹑洗澡﹑移動(dòng)動(dòng)作﹑水平步行，總分100分，分值越高表示能力越好。

4　治療結(jié)果

3組肌力療效見表1。

表1　3組肌力療效比較 例（%）

3組治療前后NIHSS﹑MBI﹑FMA評(píng)分比較見表2。

表2　3組治療前后NIHSS﹑MBI﹑FMA評(píng)分比較

5　討 論

醒腦開竅針刺法（簡(jiǎn)稱醒法）是天津中醫(yī)藥大學(xué)石學(xué)敏院士創(chuàng)造性提出的治療中風(fēng)病及其并發(fā)癥﹑后遺癥有著獨(dú)特療效的針刺操作方法?！秲?nèi)經(jīng)》稱中風(fēng)為“大厥”“薄厥”，“血之于氣并走于上，則為大厥”，對(duì)于中風(fēng)的病因病機(jī)，《內(nèi)經(jīng)》對(duì)中風(fēng)病的病因病機(jī)論述包括：①體虛邪中。強(qiáng)調(diào)體虛是中風(fēng)病發(fā)病的內(nèi)因，中邪是發(fā)病的外因。如《靈樞?刺節(jié)真邪》云：“虛邪偏客于半身，其入深，內(nèi)居營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯?！雹谇橹臼д{(diào)，血逆瘀于腦。如《素問?生氣通天論》云：“陽(yáng)氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥，有傷于筋縱，其若不容，汗出偏沮，使人偏枯?！雹埏嬍巢还?jié)，可發(fā)中風(fēng)?！端貑?通評(píng)虛實(shí)論》曰：“仆擊﹑偏枯……肥貴人則膏粱之疾也?！泵鞔_指出飲食膏粱厚味是中風(fēng)病的原因?！吨T病源候論》論中風(fēng)病因病機(jī)為“中風(fēng)者，風(fēng)氣中于人也……風(fēng)偏枯者，由血?dú)馄摚瑒t奏理空虛，受于風(fēng)濕”［4］。中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)歷代各家認(rèn)識(shí)及學(xué)說頗為不一，沒有形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。石學(xué)敏院士在繼承古代各家之論的基礎(chǔ)上，針對(duì)中風(fēng)病的兩大癥狀神志障礙和肢體運(yùn)動(dòng)障礙，其主要原因是腦血管的閉塞不通，腦功能異常，亦即“元神之府”失用，腦竅閉塞則神無(wú)所依，肢無(wú)所用，明確提出中風(fēng)病的根本病因病機(jī)為“竅閉神匿，神不導(dǎo)氣”，確立了以醒腦開竅﹑滋補(bǔ)肝腎為主，疏通經(jīng)絡(luò)為輔的治療大法，創(chuàng)立了“醒腦開竅”針刺法。此法主穴為內(nèi)關(guān)﹑人中﹑三陰交，輔穴以極泉﹑尺澤﹑委中疏通經(jīng)絡(luò)，強(qiáng)調(diào)針刺量化，具有科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦碚擉w系和組方操作要求，以其高效﹑簡(jiǎn)單﹑易行得到廣大醫(yī)學(xué)同仁的推崇，并在全國(guó)和世界范圍內(nèi)進(jìn)行推廣，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論與傳統(tǒng)針灸療法相結(jié)合用于臨床疾病治療的成功典范［2］。醒腦開竅法對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后肌力恢復(fù)有即刻效應(yīng)，使中樞突觸聯(lián)系增強(qiáng)或重建，建立新的突觸鏈結(jié)和運(yùn)動(dòng)聯(lián)系通路，實(shí)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)重新組合，結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)持續(xù)刺激能維持運(yùn)動(dòng)通路上的各級(jí)神經(jīng)元的興奮性和已激活的突觸聯(lián)系，延長(zhǎng)肌力恢復(fù)的療效，利于恢復(fù)正常肢體功能［5］。

星狀神經(jīng)節(jié)是由第6﹑7頸部神經(jīng)節(jié)構(gòu)成的頸部節(jié)和第1胸神經(jīng)節(jié)融合而成，有時(shí)還包括了第2 胸神經(jīng)節(jié)和頸中神經(jīng)節(jié)，其節(jié)后纖維廣泛分布C3－T12節(jié)段的皮膚區(qū)域。在功能上屬于交感神經(jīng)節(jié)。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（stellate ganglion block，SGB）是一種微創(chuàng)治療方法，是將局部麻醉藥注射在含有星狀神經(jīng)節(jié)的疏松結(jié)締組織內(nèi)而阻滯支配頭面﹑頸部﹑上肢及上胸部交感神經(jīng)的方法。研究表明，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯能促進(jìn)急性腦梗死神經(jīng)功能恢復(fù)［6］，改善假性球麻痹的吞咽功能［7］，可治療中風(fēng)后遺肩手綜合癥［8］，從而提高患者的生活質(zhì)量。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療腦梗死的機(jī)理是此法能降低交感神經(jīng)的興奮性，消除其功能亢進(jìn)，調(diào)節(jié)高級(jí)自主神經(jīng)中樞和內(nèi)分泌中樞的功能，從而使神經(jīng)功能和激素分泌的失衡得到糾正，并能減少腦缺血再灌注損傷時(shí)強(qiáng)烈縮血管物質(zhì)血漿內(nèi)皮素的釋放，增加舒血管物質(zhì)降鈣素基因相關(guān)肽的含量，緩解自主神經(jīng)功能紊亂所引起的顱內(nèi)外血管舒縮功能障礙，解除血管痙攣，使中樞神經(jīng)組織的血流增加，營(yíng)養(yǎng)得到改善［9］。同時(shí)，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯還具有明顯的抗氧化自由基作用，可及時(shí)清除顱內(nèi)組織的代謝產(chǎn)物，減少其對(duì)局部組織的刺激，改善局部組織的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，從而提高局部組織的抗病能力并促進(jìn)病變組織的修復(fù)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞生長(zhǎng)分化，維持神經(jīng)細(xì)胞的存活和正常功能［10］。

醒腦開竅針法和星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療腦梗死肢體癱瘓均有較好療效，但醒腦開竅針法結(jié)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療效果更好。