李新天 王煒 邊焱焱 趙彥 肖刻 錢文偉 林進(jìn) 翁習(xí)生*

（1.航天中心醫(yī)院骨科，北京 100049；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后放置引流管一直被大家接受，可作為預(yù)防關(guān)節(jié)周圍血腫，從而預(yù)防關(guān)節(jié)感染的一種必要手段，應(yīng)用了幾十年。但也有學(xué)者[1,2]認(rèn)為，不放置引流管對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更有益，因為閉式負(fù)壓引流消除了填塞效應(yīng)而導(dǎo)致失血過多，且有潛在的逆行感染的可能。Parker等[3]通過meta分析后認(rèn)為引流帶來的害處比益處多，它唯一被證實的好處是減少了更換敷料。本研究對單髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后放置閉式負(fù)壓引流管和不放置引流管的患者，從失血量、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥等方面進(jìn)行比較，研究不放置引流管的可能性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

按時間順序選取北京協(xié)和醫(yī)院骨科2014年4月至2017年5月行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)放置閉式負(fù)壓引流管的患者100例及不放置引流管的患者100例。未放置引流管組男33例，女67例，年齡21～80歲，平均（54.0±15.7）歲，其中股骨頭壞死51例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良24例，股骨頸骨折15例，骨關(guān)節(jié)炎4例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎4例，強(qiáng)直性脊柱炎造成的髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直2例；放置閉式負(fù)壓引流管組男26例，女74例，年齡21～89歲，平均年齡（60.7±14.2）歲，其中股骨頭壞死32例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良38例，股骨頸骨折14例，骨關(guān)節(jié)炎11例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3例，強(qiáng)直性脊柱炎造成的髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直2例。閉式負(fù)壓引流管于48 h之內(nèi)拔除。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；②采取后外側(cè)入路；③術(shù)中均靜脈全身輸入氨甲環(huán)酸及局部氨甲環(huán)酸浸泡結(jié)合使用。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)同期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者；②髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)者；③人工股骨頭置換者；④髖關(guān)節(jié)感染及骨腫瘤者；⑤凝血功能異常者；⑥精神異常及患神經(jīng)肌肉疾病者。

1.3 治療方法

兩組均采取全身麻醉，后外側(cè)入路，假體均采取Depuy生物型人工全髖關(guān)節(jié)。切皮前10 min給予氨甲環(huán)酸1 g靜點，術(shù)畢關(guān)閉傷口前氨甲環(huán)酸2 g加入100 ml鹽水浸泡創(chuàng)面。術(shù)后第1天皮下注射低分子肝素鈉，4000 U/d，一直到出院。放置引流管組放置600 ml閉式負(fù)壓引流瓶，引流管夾閉4 h后開放，48 h之內(nèi)拔出引流管，記錄引流量。術(shù)后第3天常規(guī)查血常規(guī)，記錄紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、術(shù)后住院日及輸血率，術(shù)后并發(fā)癥如深部感染，傷口感染，皮膚淤斑及下肢靜脈血栓形成。兩組病例分別由本科兩位高年資醫(yī)生完成，一位主刀醫(yī)生放置閉式負(fù)壓引流管，另一位主刀醫(yī)生不放置引流管。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗。非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)表示，進(jìn)行獨立樣本非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組性別、疾病診斷、身高、體重，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.016)。放置引流管組平均引流量為（324.6±132.3）ml。兩組術(shù)后平均住院日、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

兩組術(shù)后紅細(xì)胞下降值、血紅蛋白下降值、紅細(xì)胞壓積下降值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.291、0.095、0.074）；兩組術(shù)前和術(shù)后紅細(xì)胞差、血紅蛋白差及紅細(xì)胞壓積差比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。未放置引流管組有2例患者輸血，輸血率為2%，放置引流管組有4例患者輸血，輸血率為4%，差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.407)；未放置引流管組關(guān)節(jié)感染率為0，放置引流管組有1例患者感染，感染率為1%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.306)，兩組均未出現(xiàn)傷口感染及不愈合，均無皮下血腫，均無大片皮下瘀斑。放置引流管組有1例患者出現(xiàn)小腿肌間靜脈血栓，未放置引流管組無靜脈血栓發(fā)生。

表1 兩組一般及臨床指標(biāo)比較

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后放置引流一直被認(rèn)為是預(yù)防局部血腫、感染的有效措施。但是近年來，是否放置引流管一直是個有爭議的話題，不放置引流管也逐漸被人們接受。Zhou等[4]在對含有3186個病例的20項隨機(jī)對照研究進(jìn)行Meta分析后指出，閉式負(fù)壓引流唯一可以確定的好處是減少了傷口換藥，但是增加了輸血率，而在感染率、失血、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積變化、功能、并發(fā)癥方面，放置引流管組和未放置引流管組無統(tǒng)計學(xué)差異，傷口血腫、肢體腫脹、下肢靜脈血栓形成等方面也無統(tǒng)計學(xué)差異，并認(rèn)為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)放置引流管可能弊大于利。Chen等[5]在對含有1613個病例的16項隨機(jī)對照研究進(jìn)行Meta分析后認(rèn)為，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后放置閉式負(fù)壓引流管組較未放置引流管組輸血率增加，而在傷口血腫、傷口裂開及深靜脈血栓形成方面無顯著性差異，傷口感染、術(shù)后關(guān)節(jié)活動度無顯著性差異，沒有足夠的證據(jù)支持全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后需常規(guī)放置引流管。Walmsley等[2]在一項包含了577例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的前瞻性研究中指出，放置引流管組的輸血率高于未放置引流管組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，對于術(shù)后血紅蛋白水平、翻修率、Harris評分、住院時間、深靜脈血栓發(fā)生率無影響，因而認(rèn)為，引流沒給全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)帶來明顯的好處，卻帶來了額外的消費和更高的輸血風(fēng)險。

本研究中，放置閉式負(fù)壓引流管組和未放置引流管組比較，術(shù)后紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后3 d的紅細(xì)胞下降值、血紅蛋白下降值及紅細(xì)胞壓積下降值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后住院日、輸血率、感染率、下肢靜脈血栓比較，差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義，這與文獻(xiàn)中報道相符。分析主要原因如下：①術(shù)中進(jìn)行有效的止血，確定無肉眼可見的活動性出血；②氨甲環(huán)酸的使用。文獻(xiàn)報道，氨甲環(huán)酸可以減少全髖關(guān)節(jié)術(shù)后失血[6,7]。一項報道[7]顯示，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，使用氨甲環(huán)酸浸泡術(shù)腔，輸血率從15%降至0%。Xie等[8]認(rèn)為，氨甲環(huán)酸在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期靜脈聯(lián)合局部應(yīng)用比單純靜脈滴注或局部應(yīng)用更有效減少出血。本研究中患者均采用靜脈全身用藥和局部用藥相結(jié)合，可以阻止纖溶酶與纖維蛋白的結(jié)合，明顯減少術(shù)中及術(shù)后出血，而并沒有增加靜脈血栓形成的風(fēng)險。③后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，切除關(guān)節(jié)囊，出血彌漫在周圍肌肉之間，被肌肉吸收，不會形成血腫；本研究未放置引流管的患者未出現(xiàn)下肢腫脹、皮下瘀斑，而放置引流管，使用負(fù)壓反而起到虹吸作用，使血腫填塞作用消失，不利于創(chuàng)面止血。

放置引流管的缺點：增加手術(shù)時間，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加逆行性感染幾率，術(shù)中可能縫合引流管，增加護(hù)理任務(wù)。Ahn等[9]對133例脊柱后路手術(shù)患者的封閉負(fù)壓引流管末端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)顯示，48例為陽性，陽性率為36.1%，其中6例發(fā)展成為脊柱部位感染。Hadden等[10]對120例關(guān)節(jié)置換術(shù)后放置的閉合負(fù)壓引流管末端引流液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)7例為細(xì)菌培養(yǎng)陽性，并認(rèn)為引流破壞了機(jī)體局部環(huán)境的防御機(jī)制，并為細(xì)菌的侵入提供通道。本研究中未放置引流管組中100例患者未出現(xiàn)深部和淺部感染，放置閉式負(fù)壓引流管組中出現(xiàn)1例深部感染，二者無統(tǒng)計學(xué)差異，說明放置引流管并沒有減少感染率，未放置引流管也沒有增加感染率，不能說明引流是否和感染有相關(guān)性。這樣的結(jié)果與zhou等[4]對含有3186個病例的20項隨機(jī)對照研究進(jìn)行Meta分析后得出的結(jié)論一致。

本研究存在局限性，需更長時間隨訪和前瞻性研究。

綜上所述，在初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，如患者凝血功能正常，在靜脈全身和局部使用氨甲環(huán)酸和術(shù)中仔細(xì)止血的條件下，未放置引流管組和放置閉式負(fù)壓引流管組比較，術(shù)后紅細(xì)胞下降值、血紅蛋白下降值、紅細(xì)胞壓積下降值、輸血率、術(shù)后住院日差異無統(tǒng)計學(xué)意義，深部感染、傷口感染、皮下血腫、下肢深靜脈血栓等術(shù)后并發(fā)癥亦無統(tǒng)計學(xué)差異。所以，初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后不放置引流管是安全可行的，不推薦初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)放置引流管。

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