劉明成 宋秋花

胰膽疾病是消化系統(tǒng)一種常見病，以中老年人群較為多見，隨著我國人口老齡化進程加快，該病發(fā)病率呈快速上升趨勢[1]。其臨床表現(xiàn)為黃疸、腹痛、發(fā)熱等癥狀，具有發(fā)病率高、病情兇險、發(fā)展快等特點。由于多數(shù)老年患者自身機體組織及免疫力低下，合并全身性基礎(chǔ)性疾病，多不接受或不耐受行手術(shù)治療，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量，甚至病情嚴(yán)重則危及患者的生命健康。隨著我國內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopicretrograde cholangiopancreatography,ERCP）的發(fā)展，ERCP臨床具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點，逐漸取代傳統(tǒng)外科開腹手術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床治療[2]。因此，目前臨床治療老年胰膽疾病多以ERCP治療為首選。為深入研究內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)在老年胰膽疾病診療中的應(yīng)用價值，本院近年來對收治的78例老年胰膽疾病患者行ERCP診療，取得滿意效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2013年1至月2017年5月在我院接受診治的胰膽疾病患者78例作為研究對象，根據(jù)患者年齡分為老年組（40例）與非老年組（38例）。其中，老年組男23例，女17例，年齡62～89歲，平均年齡（72.4±8.2）歲；非老年組男22例，女16例，年齡45～58歲，平均年齡（51.8±7.9）歲。

二、入選標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)檢查均確診為胰膽疾?。虎谛蠩RCP治療；③本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會審核通過，患者知情且同意參與本研究。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)

①意識不清，認(rèn)知功能障礙；②有凝血功能障礙者；③有精神病史、過敏史；④心腦腎等器官功能嚴(yán)重障礙。

三、治療方法

兩組患者均接受ERCP治療，具體內(nèi)容包括：

1.術(shù)前準(zhǔn)備

兩組患者入院后均接受全面評估，根據(jù)其癥狀與體征，完善血常規(guī)、腹部CT掃描、肝功能、血尿淀粉酶及磁共振胰膽管成像（MRCP）等輔助檢查，并行常規(guī)胸片、心電圖及凝血功能檢查，排除ERCP操作禁忌癥[3]。術(shù)前8 h前禁食，行碘過敏試驗。給予注射鹽酸消旋山莨菪堿（生產(chǎn)單位：山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H14022414）、地西泮（生產(chǎn)企業(yè)：天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H12020957）、鹽酸哌替啶（生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H42022074），備好術(shù)中用藥、搶救設(shè)備及用藥。

2.術(shù)中治療

術(shù)中協(xié)助患者取左側(cè)俯臥位，采用電子十二指腸鏡（日本奧林巴斯，JF-260V）進入患者十二指腸降段后向右旋轉(zhuǎn)，且拉直鏡身，使乳頭位于其視野中央，直接用刀切開或選用造影導(dǎo)管進行造影和插管，顯影患者膽管和胰管，觀察是否異常，并分析其病變性質(zhì)[4]。術(shù)中現(xiàn)行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST），成功置入插管后，置入導(dǎo)絲，使用切開刀沿導(dǎo)絲正上方切開乳頭。若膽總管結(jié)石直徑＜15 mm，則在X光機下使用氣囊或網(wǎng)囊送入患者膽管內(nèi)部，張開網(wǎng)籃，套住結(jié)石即可拉出，且來回抽動；若膽總管結(jié)石直徑15～25 mm，且為混合型或色素型結(jié)石，則使用奧林巴斯的碎石籃進行碎石后取出[5]。其中Oddi括約肌功能障礙患者，行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)；膽源性胰腺炎、急性膽管炎、膽總管結(jié)石患者行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)＋EST；鼻膽管引流術(shù)是指先在患者肝門部用切開刀或?qū)Ч苤萌雽?dǎo)絲，再在肝門部沿導(dǎo)絲置入鼻膽引流管或越過梗阻段及結(jié)石[6]。針對膽管良性狹窄患者，行經(jīng)內(nèi)鏡膽道內(nèi)支架放置術(shù)；慢性胰腺炎患者，行經(jīng)內(nèi)鏡胰管引流術(shù)；膽道蛔蟲癥患者；EST＋膽道取蛔術(shù)；乳頭癌、胰頭癌、膽管癌患者，均置膽總管金屬支架。根據(jù)最終造影結(jié)果制定后續(xù)治療方案。

3.術(shù)后處理

術(shù)后6 h或12 h進行血常規(guī)、尿血淀粉酶檢查，術(shù)后1～2 d，患者常規(guī)禁食，同時進行抑酸、抗感染治療[7]。監(jiān)測體征及腹部癥狀，注意是否出現(xiàn)并發(fā)癥。

四、觀察指標(biāo)

①記錄兩組患者行ERCP治療的操作方式；②比較兩組患者ERCP治療成功率及失敗情況；③對比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（化膿性膽管炎、十二指腸出血、急性胰腺炎）發(fā)生情況。

五、統(tǒng)計方法

本次研究應(yīng)用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計處理，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組ERCP成功率及操作方式比較

老年組行內(nèi)鏡下膽道內(nèi)支架放置術(shù)治療比率明顯多于非老年組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組其他各種操作方式比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組ERCP操作方式比較 [n（%）]

二、兩組ERCP治療成功率比較

治療后，老年組治療成功率為92.50%（37/40），非老年組患者治療成功率為94.74%（36/38），兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（連續(xù)校正χ2＝0.000，P＝1.000）。兩組共失敗5例，其中有2例因插管不成功，1例因局部增生潰爛以致未見乳頭開口，2例因潰瘍瘢痕收縮狹窄致內(nèi)鏡未通過。

三、兩組ERCP術(shù)后并發(fā)癥率比較

老年組并發(fā)癥總發(fā)生率為12.50%，非老年組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為10.52%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 [n（%）]

討 論

近年來，隨著人口老齡化趨勢的加快及人們生活方式的改變，老年胰膽疾病發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，多數(shù)胰膽疾病早期癥狀不明顯，發(fā)病隱蔽，而一經(jīng)發(fā)現(xiàn)多屬于晚期，且老年患者自身機體免疫力降低，合并多數(shù)基礎(chǔ)性疾病，因此對老年患者的生命健康有著嚴(yán)重威脅[7]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，ERCP技術(shù)被廣泛用于胰膽疾病的臨床診療中，有效提高了胰膽疾病的診治成功率[8]。

ERCP作為一種新型的微創(chuàng)技術(shù)，主要包括EST、碎石術(shù)、氣囊或網(wǎng)籃取石術(shù)、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)及內(nèi)鏡膽管金屬支架置入等[9]。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比較，該技術(shù)具有操作方法簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及恢復(fù)快等優(yōu)點，主要適用于不耐受外科手術(shù)、基礎(chǔ)情況較差的老年患者及行膽囊切除術(shù)的膽總管結(jié)石患者[10-12]。本次研究結(jié)果顯示，兩組患者均行ERCP操作，其中老年組患者行內(nèi)鏡下膽道內(nèi)支架支撐術(shù)治療次數(shù)明顯多于非老年組，而其他操作方式操作次數(shù)比較無明顯差異，分析原因可能與老年患者因自身系統(tǒng)、器官的生理性衰退嚴(yán)重，發(fā)生合并基礎(chǔ)性疾病和胰膽系統(tǒng)疾病幾率較大，手術(shù)風(fēng)險較高有關(guān)。而老年組治療成功率與非老年組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明經(jīng)ERCP治療老年胰膽疾病的過程中，可通過內(nèi)鏡膽道內(nèi)支架置入術(shù)治療有利于穩(wěn)定老年患者病情，為臨床治療其基礎(chǔ)疾病創(chuàng)造條件，手術(shù)治療安全性較高，因此ERCP臨床療效較高。而兩組患者ERCP操作失敗5例，其中2例因插管不成功，1例因局部增生潰爛以致未見乳頭開口，2例因潰瘍瘢痕收縮狹窄致內(nèi)鏡未通過。結(jié)果表明治療成功率受多種因素影響，術(shù)前應(yīng)考慮患者具體情況再采取手術(shù)，并要求手術(shù)醫(yī)師具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗和精湛的技術(shù)。因ERCP作為一種侵入性操作，因個體差異、造影劑不同、用時長短及合并基礎(chǔ)性病變差異等因素影響，術(shù)后難免出現(xiàn)并發(fā)癥情況[13]。本次研究結(jié)果顯示，老年組患者并發(fā)癥發(fā)生率（12.50%）與非老年組（10.52%）比較無明顯差異，結(jié)果表明ERCP治療后老年胰膽疾病患者術(shù)后并發(fā)癥較少，手術(shù)安全性較高，適用于老年胰膽疾病患者。

綜上所述，ERCP臨床應(yīng)用于老年胰膽疾病的臨床治療，手術(shù)操作方式較多，適應(yīng)范圍較廣，而其中內(nèi)鏡膽道內(nèi)支架置入術(shù)能有效提高ERCP療效穩(wěn)定性，且術(shù)后并發(fā)癥較少，因此ERCP在老年胰膽疾病治療中臨床推廣應(yīng)用價值較高。

[1]方衛(wèi)平,張筱鳳.治療性經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)在老年膽胰疾病患者治療中的應(yīng)用價值[J].中國老年學(xué),2016,36(6):1392-1393.

[2]江應(yīng)平,郭良忠,陳友平,等.老年膽胰疾病治療性逆行胰膽管造影臨床分析[J].臨床外科雜志,2015,23(12):920-922.

[3]袁曉剛,黃志剛,張學(xué)松.ERCP在老年膽胰疾病患者中的應(yīng)用分析[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué),2014,26(3):297-298.

[4]王明友,張筱鳳.治療性內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)在高齡患者中的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)師雜志,2014,16(3):410-412.

[5]蔣圣軍,王永光,李其美,等.治療性經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影在膽胰疾病治療中的應(yīng)用[J].臨床肝膽病雜志,2016,32(7):1360-1363.

[6]John AK,Thandassery RB,Alam SH,et al.Extensivecervical,thoracic,and abdom inal wall em physem a and pneum om ediastinum following ERCP:ararescenario[J].Ann Gastroenterol,2014,27(4):438-439.

[7]蘭云嬌,趙清喜,鞠輝,等.老年患者ERCP的安全性和有效性研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展,2012,12(8):1516-1520.

[8]楊小明,胡冰,王書智,等.治療性ERCP應(yīng)用于90歲以上高齡患者的安全性及有效性分析[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2013,18(3):132-134.

[9]李博璋,曾暉,岑芬蘭,等.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后并發(fā)癥及防治分析[J].臨床合理用藥雜志,2012,5(3C):87-88.

[10]袁志青,王貴陽,辛誠,等.老年患者日間ERCP模式安全性和有效性分析[J].肝膽胰外科雜志,2016,28(5):366-369.

[11]Prachayakul V1,Aswakul P.Endoscopic retrograde cholangiopancreatography-related perforation:Management and prevention[J].World JClin Cases,2014,2(10):522-527.

[12]韓宏鋒,陳虹,薛偉紅.老年患者治療性內(nèi)鏡逆行胰膽管造影的臨床分析[J].臨床薈萃,2012,27(7):559-561.

[13]吳衛(wèi)林,周彬,陸惠波.治療性ERCP并發(fā)癥及其防治--附151例臨床體會[A].浙江省外科學(xué)學(xué)術(shù)年會[C],2014.