葸根，郝福軍，李會(huì)齊，陸雄，王吉昌

（1. 陜西省寶雞市人民醫(yī)院 普通外科，陜西 寶雞 721000；2. 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 科技部，陜西 西安 710067）

下肢靜脈曲張是一組由于靜脈瓣膜功能不全導(dǎo)致靜脈逆流的病癥[1]，在臨床中常引起下肢腫脹、酸痛、皮膚色素改變，甚至潰瘍[2]。其標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)治療術(shù)式為大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)[3-4]。近年來(lái)，隨著治療技術(shù)的不斷發(fā)展及進(jìn)步[5-7]，靜脈內(nèi)激 光 治 療（endovenous laser therapy，EVLT）、泡沫硬化劑治療（foam sclerotherapy，F(xiàn)S）等微創(chuàng)手術(shù)逐漸開(kāi)始取代傳統(tǒng)手術(shù)方式，并已逐漸成為下肢靜脈曲張最為重要的一類治療方式[8-10]。事實(shí)上，不同的微創(chuàng)治療方法既存在優(yōu)勢(shì)，也存在不足[8,11]。因此NICE指南建議術(shù)者同期對(duì)大隱靜脈主干和屬支行治療[9,12-14]。筆者自2014年5月—2016年5月對(duì)聯(lián)合治療方法和單純EVLT進(jìn)行分組研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年5月—2016年5月共213例（309條肢體）下肢靜脈曲張患者，男119例，女94例；年齡20～75歲。本研究經(jīng)寶雞市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。術(shù)前，兩組在性別組成、平均年齡、大隱靜脈最寬徑、反流時(shí)間及CEAP臨床分級(jí)等基線指標(biāo)上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

1.2 手術(shù)方法

激光治療組：于內(nèi)踝前方大隱靜脈起始處用18GA 1.88IN（1.3 mm×48 mm）穿刺針穿刺大隱靜脈。見(jiàn)返血后拔出針芯，置入激光光纖至腹股溝韌帶下方約2～3 cm，配合局部腫脹液，以1 cm/s的速度由上向下緩慢退出激光光纖。激光器輸出能量為10～12 W（根據(jù)患者下肢水腫、皮下脂肪厚度、靜脈曲張嚴(yán)重程度調(diào)整）。同法對(duì)曲張的交通靜脈、屬支靜脈分別進(jìn)行EVLT治療。術(shù)畢，用彈力繃帶以梯度壓力包扎下肢。

聯(lián)合手術(shù)組：對(duì)于大隱靜脈主干的處理同激光治療組。主干處理結(jié)束后，首先對(duì)各個(gè)曲張的屬支靜脈及穿支靜脈行穿刺，以穿刺后順暢返血指示穿刺成功。后調(diào)整手術(shù)床以使得患者處于頭高腳低為。待下肢靜脈內(nèi)血液排空后，將配置好的泡沫硬化劑（1%或3%聚多卡醇）注入事先預(yù)埋的穿刺針內(nèi)。對(duì)于較粗的（直徑＞10 mm）或硬化劑注射后攣縮不明顯的曲張血管行點(diǎn)式剝脫治療。

表1 兩組患者術(shù)前一般情況比較

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

通過(guò)門診、電話及信件的方式進(jìn)行隨訪。分別于術(shù)后1、3個(gè)月對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（深靜脈血栓、切口感染、皮膚燒傷、淤血、局部硬結(jié)及皮膚潰瘍）、曲張血管殘留率及患者生活治療等進(jìn)行評(píng)價(jià)。生活質(zhì)量評(píng)價(jià)采用EQ-5D（EuroQoL 5-Dimension） 和 AVVQ（Aberdeen Varicose Veins Questionnaire）兩種生活質(zhì)量評(píng)分量表。

1.4 殘留曲張血管處理

于術(shù)后3個(gè)月門診隨訪時(shí)，以與術(shù)前相同體位采集照片，并與術(shù)前所記錄照片對(duì)比，并確定殘留曲張靜脈，最終于門診行二期泡沫硬化劑治療治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)分析。計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后1個(gè)月，聯(lián)合手術(shù)組皮膚瘀斑發(fā)生率明顯高于激光治療組（P＜0.05），而其他并發(fā)癥發(fā)生率兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。術(shù)后3個(gè)月，兩組所有并發(fā)癥發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）（表 2）。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較（續(xù)）

2.2 術(shù)后生活質(zhì)量

術(shù)前兩組患者的AVVQ和EQ-5D生活質(zhì)量評(píng)分無(wú)明顯差異（均P＞0.05）。術(shù)后1個(gè)月聯(lián)合手術(shù)組的EQ-5D評(píng)分為0.72±0.09，AVVQ評(píng)分為19.6±6.4，提示生活質(zhì)量較術(shù)前出現(xiàn)明顯改善；激光治療組的EQ-5D評(píng)分0.74±0.11，AVVQ評(píng)分為18.8±5.4，提示生活質(zhì)量較術(shù)前亦出現(xiàn)改善。術(shù)后1個(gè)月，AVVQ及EQ-5D生活質(zhì)量評(píng)分改善程度上兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。術(shù)后3個(gè)月，兩組的兩種生活治療評(píng)分均出現(xiàn)進(jìn)一步的改善，而聯(lián)合手術(shù)組的改善程度更大，且存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05）（表3）。

2.3 殘留率

經(jīng)過(guò)拍照記錄，對(duì)術(shù)前及術(shù)后曲張血管數(shù)量進(jìn)行比較并確定術(shù)后殘留率。術(shù)后3個(gè)月，需要對(duì)殘留血管進(jìn)行再次治療的患者率為：聯(lián)合手術(shù)組4.95%（5/101）；激光治療組32.14%（36/112），兩組的殘留率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 術(shù)后生活質(zhì)量改善情況

3 討 論

過(guò)去，大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)是治療下肢靜脈曲張最經(jīng)典且的最標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法[15]。隨著微創(chuàng)治療技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)射頻消融（RFA）、腔內(nèi)微波治療、透光璇切治療、靜脈內(nèi)硬化劑注射治療、EVLT等微創(chuàng)治療方法已經(jīng)在臨床中被廣泛應(yīng)用[11]。近年來(lái)，EVLT被證實(shí)能夠獲得與傳統(tǒng)手術(shù)方法等同的治療效果[11]，因而逐漸成為治療下肢靜脈曲張的最常用治療方法[16]。

EVLT的劣勢(shì)在于其對(duì)較細(xì)的屬支血管存在治療困難。盡管近年來(lái)，EVLT的應(yīng)用范圍已經(jīng)從主干擴(kuò)展到一些較粗的屬支血管[17]。但是，對(duì)于一些甚至比穿刺針還要細(xì)的屬支血管則無(wú)能為力。由于屬支曲張血管治療的重要性，NICE指南推薦同期對(duì)屬支血管進(jìn)行治療[18]。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)泡沫硬化劑治療可以很容易與EVLT治療相結(jié)合。而相比單純EVLT組，聯(lián)合組的屬支血管殘留率大大降低。這不但降低了需要二期補(bǔ)治的需求，也節(jié)省了進(jìn)一步治療所需的費(fèi)用。而術(shù)后3個(gè)月聯(lián)合組患者生活質(zhì)量評(píng)分優(yōu)于單純EVLT組，暗示聯(lián)合治療可能帶來(lái)更好的治療效果。EVLT聯(lián)合泡沫硬化劑治療是一種非常安全的治療方法[9]。本研究觀察了聯(lián)合手術(shù)組與單純激光治療組術(shù)后普通并發(fā)癥與嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，并且發(fā)現(xiàn)，除了術(shù)后1個(gè)月皮膚瘀斑的發(fā)生率外，其余并發(fā)癥的發(fā)生率并無(wú)明顯升高。值得注意的是，聯(lián)合手術(shù)組無(wú)任何病例在隨訪期間發(fā)生下肢深靜脈血栓形成。這充分說(shuō)明：EVLT聯(lián)合泡沫硬化劑是一種可行且極為安全的治療方法。據(jù)報(bào)道，下肢深靜脈血栓形成是泡沫硬化劑治療所導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[19-21]。聯(lián)合手術(shù)組中無(wú)病例發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，原因可能與所需注射量下降有關(guān)。在聯(lián)合EVLT之后，不再需要利用泡沫硬化劑來(lái)閉合大隱靜脈主干，而只需要使用其對(duì)屬支血管進(jìn)行閉合，這大大降低了泡沫硬化劑的注射量。

盡管屬支曲張血管的數(shù)量與臨床分級(jí)可能不一定存在必然聯(lián)系，手術(shù)能否一次性解決所有可見(jiàn)的曲張血管是患者評(píng)價(jià)手術(shù)效果的重要一環(huán)。因此，術(shù)后曲張血管殘留是所有血管外科醫(yī)師都必須面對(duì)的問(wèn)題[17]。泡沫硬化劑在靜脈內(nèi)存在一定的彌散能力，因此其可以對(duì)于注射點(diǎn)一定范圍內(nèi)的屬支血管產(chǎn)生閉合作用[22-23]。其在術(shù)中便利的可操作性，從另一方面增加了治療成功的可能。Lane等[24]及其團(tuán)隊(duì)成員近來(lái)報(bào)道了同期聯(lián)合EVLT及靜脈剝脫術(shù)的治療方法，并證實(shí)了聯(lián)合治療在改善患者術(shù)后生活質(zhì)量方面的優(yōu)越性。本研究中，單純EVLT和聯(lián)合手術(shù)治療均產(chǎn)生明確的術(shù)后生活質(zhì)量改善。這個(gè)改善在1個(gè)月時(shí)兩組間無(wú)明顯差別，而在3個(gè)月時(shí)則出現(xiàn)明顯差別。這與Lane等[24]報(bào)道的結(jié)果相類似，并說(shuō)明同期對(duì)屬支血管進(jìn)行治療可以帶來(lái)更好的早期預(yù)后改善。

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