尹孝亮，高涌，余朝文，聶中林，陳世遠(yuǎn)，郎德海

（1.浙江省寧波市第二醫(yī)院 血管外科，浙江 寧波 315010；2. 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 血管外科，安徽 蚌埠 233004）

下肢靜脈性潰瘍是臨床上常見(jiàn)的一類嚴(yán)重危害人體健康的疾?。皇锹韵轮o脈功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）最嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。潰瘍經(jīng)久不愈或反復(fù)發(fā)作，臨床治療較為困難，給患者帶來(lái)巨大經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前治療方法多樣，但總體療效不佳，治療周期長(zhǎng)且容易復(fù)發(fā)[2-3]；現(xiàn)回顧總結(jié)我科2014年3月—2015年9月收治的48例慢性下肢靜脈性潰瘍患者，在治療基礎(chǔ)病因的基礎(chǔ)上聯(lián)合多種治療手段相結(jié)合的方式，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共48例，男32例，女16例；發(fā)生于左下肢31例，右下肢17例；年齡56～78歲，平均61.5歲；繼發(fā)于大隱靜脈曲張37例（其中合并Cockett綜合征7例），繼發(fā)于下肢深靜脈血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）8例，繼發(fā)于布加氏綜合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）3例；按CEAP分類[4]均為C6級(jí)，潰瘍面積1 cm×2 cm～14 cm×20 cm，平均10.2 cm2，潰瘍周圍有不同程度色素沉著；其中合并有高血壓患者7例，糖尿病患者9例，冠心病患者9例。

1.2 治療方法

1.2.1 一般處理 入院后潰瘍面常規(guī)清潔換藥，并取創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，有指征者給予敏感抗生素應(yīng)用。對(duì)于長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作潰瘍患者取部分組織做病理檢查，排除“惡變”。所有患者行下肢深靜脈造影，觀察下肢深靜脈通暢情況，對(duì)可疑BCS患者另外行下腔靜脈CTV及下腔靜脈造影檢查明確診斷。

1.2.2 原發(fā)基礎(chǔ)病變的處理 繼發(fā)于Cockett綜合征、BCS及下肢PTS的患者在DSA下采用經(jīng) 皮 球 囊 擴(kuò) 張 成 形（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）或支架植入術(shù)開(kāi)通狹窄或閉塞段；對(duì)下肢PTS且下肢腫脹較明顯的患者輔助應(yīng)用循環(huán)驅(qū)動(dòng)儀治療。

1.2.3 淺靜脈曲張及交通支的處理 解除基礎(chǔ)病變血管梗阻后復(fù)查深靜脈造影，在明確髂股靜脈通暢后3～7 d對(duì)合并淺靜脈曲張非PTS患者行“大隱靜脈高位結(jié)扎加抽剝術(shù)加潰瘍周圍環(huán)扎術(shù)”，對(duì)PTS患者單純行小腿部淺靜脈抽剝加潰瘍周圍環(huán)扎，以破壞交通支。

1.2.4 潰瘍面的處理 潰瘍面定期清潔換藥，清除滲液及壞死組織；靜脈曲張術(shù)后10～12d拆除全部縫線；對(duì)5例潰瘍面積較大（≥48.0 cm2）患者考慮潰瘍面自行愈合困難，經(jīng)術(shù)前清潔換藥潰瘍面有新鮮肉芽組織生長(zhǎng)后，在行大隱靜脈高位結(jié)扎加抽剝術(shù)的同時(shí)取自體大腿部皮膚行游離皮瓣植皮術(shù)；植皮面聯(lián)合VSD持續(xù)負(fù)壓吸引1周，以促進(jìn)皮瓣存活。

1.2.5 藥物輔助治療 對(duì)有糖尿病的患者積極控制血糖；術(shù)后輔以活血化瘀、消腫（丹參凍干、七葉皂苷鈉、邁之靈）等藥物治療；對(duì)于接受腔內(nèi)治療的患者住院期間應(yīng)用低分子肝素抗凝治療，院外口服華法林3～6個(gè)月，控制INR在2.0～2.5之間。

1.3 隨訪

出院后門(mén)診定期隨訪，行彩超檢查了解下腔靜脈及下肢深靜脈通暢情況，并觀察潰瘍愈合及小腿色素沉著改善情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行腓腸肌功能鍛煉，潰瘍愈合后長(zhǎng)期穿醫(yī)用彈力襪以促進(jìn)靜脈回流，降低遠(yuǎn)端靜脈壓力預(yù)防復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

2.1 治療結(jié)果

對(duì)存在BCS、Cockett綜合征及PTS基礎(chǔ)病因的患者經(jīng)腔內(nèi)治療，原發(fā)管腔狹窄或閉塞均獲得再通；其中行單純球囊擴(kuò)張6例（其中3例為BCS患者），髂靜脈支架植入12例。經(jīng)過(guò)綜合治療潰瘍面一期完全愈合達(dá)12例，其中含5例植皮患者皮瓣全部存活；潰瘍愈合面積達(dá)70%以上27例；另有9例潰瘍愈合面積亦達(dá)50%以上。平均住院時(shí)間17.8 d。潰瘍面尚未完全愈合患者門(mén)診定期清潔換藥。

圖1 基于處理原發(fā)疾病基礎(chǔ)上聯(lián)合皮瓣移植手術(shù) A：大面積下肢靜脈性潰瘍；B：支架植入解除髂靜脈狹窄；C：球囊擴(kuò)張開(kāi)通下腔靜脈；D：皮瓣移植聯(lián)合VSD術(shù)；E：移植皮瓣大部分存活Figure 1 Combined free skin fl ap transfer based on treatment of primary causal disease A: Wide chronic ulcer in the lower extremity;B: Removal of iliac vein stenosis by stent implantation; C: Balloon dilatation to open the inferior vena cava; D: Skin flap transplantation combined with VSD; E: Survival of large part of the transplanted skin fl ap

2.2 隨訪結(jié)果

隨訪3～12個(gè)月，下腔靜脈及下肢深靜脈通暢，無(wú)再發(fā)狹窄；潰瘍?nèi)?，周圍色素沉著變淡或消失，平均愈合時(shí)間1.5個(gè)月；其中2例患者潰瘍各復(fù)發(fā)1次，經(jīng)換藥處理潰瘍愈合。

3 討 論

下肢靜脈性潰瘍是CVI導(dǎo)致的最終后果，臨床發(fā)病率較高，治療也較為棘手；有報(bào)道[5]在成年人群中慢性靜脈功能不全的患病率為2%～7%，其中潰瘍的患病率為0.5%～1.5%。由于靜脈瓣膜功能不全導(dǎo)致下肢靜脈血液異常反流，引起遠(yuǎn)端靜脈高壓，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙靜脈血液瘀滯在腿部，引起相應(yīng)的炎癥反應(yīng)，皮膚營(yíng)養(yǎng)吸收障礙，最終導(dǎo)致色素沉著，促使?jié)兊男纬珊桶l(fā)展[6-7]。潰瘍的形成其中有約47%是受淺靜脈系統(tǒng)的影響，約53%是受深靜脈系統(tǒng)的影響[8]，如BCS和下肢PTS導(dǎo)致的深靜脈回流阻塞或倒流性病變，引起肢體遠(yuǎn)端靜脈高壓促使疾病的發(fā)展。下肢靜脈性潰瘍幾乎均發(fā)生在足靴區(qū)，即小腿中下段1/3[9]，由于此處皮下肌肉、脂肪組織缺乏，潰瘍形成后往往難以愈合或反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈。在臨床工作中，漸漸的也關(guān)注到交通靜脈瓣膜功能不全對(duì)靜脈性潰瘍的形成也是不可忽視的因素。在交通靜脈瓣膜功能正常的情況下，淺靜脈血液?jiǎn)蜗蛄飨蛏铎o脈，在交通靜脈瓣膜功能障礙時(shí)深靜脈血液可經(jīng)過(guò)異常的交通支倒流入淺靜脈加重淺靜脈高壓，小腿交通靜脈瓣膜功能不全在下肢靜脈性潰瘍的形成中起著重要作用[10-11]。小腿肌肉泵可排出超過(guò)小腿總?cè)萘?0%的靜脈血液，小腿肌肉泵在促進(jìn)靜脈回流中也起著重要作用，降低靜脈壓，功能障礙時(shí)可導(dǎo)致下肢靜脈血液瘀滯[12]。

基于下肢靜脈性潰瘍?yōu)楦鞣N原因?qū)е律顪\靜脈、交通靜脈瓣膜功能不全引起遠(yuǎn)端靜脈高壓所致，因此解除梗阻恢復(fù)靜脈血液回流，去除遠(yuǎn)端靜脈高壓是此類疾病治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的根本[13-14]。單純藥物治療往往難以取得很好的治療效果，解決原發(fā)基礎(chǔ)病變是治療的前提和關(guān)鍵，對(duì)繼發(fā)于BCS及下肢PTS患者解除血管狹窄對(duì)促進(jìn)潰瘍愈合及預(yù)防其復(fù)發(fā)具有重要作用[15]。目前血管腔內(nèi)治療以其創(chuàng)微創(chuàng)、高效的治療優(yōu)勢(shì)已成為髂股靜脈或下腔靜脈狹窄或閉塞性病變的重要治療手段[16-17]。本治療組對(duì)存在BCS及下肢PTS基礎(chǔ)病變的患者選擇血管腔內(nèi)治療，經(jīng)治療管腔均獲得再通，靜脈回流恢復(fù)，下肢靜脈壓力減輕。

針對(duì)淺靜脈、交通靜脈、深靜脈3支血管，手術(shù)處理病變的血管是此類疾病的根本治療手段，實(shí)施淺靜脈全切除尤其是小腿及潰瘍周圍靜脈切除有助于潰瘍的愈合[18]，包括大隱靜脈抽剝術(shù)、泡沫硬化劑注射、激光電灼等治療手段。選擇大隱靜脈高位結(jié)扎加點(diǎn)式抽剝加潰瘍周圍環(huán)扎術(shù)不僅解除了病變的淺靜脈同時(shí)阻斷了交通支避免了靜脈反流，降低遠(yuǎn)端靜脈壓對(duì)促進(jìn)潰瘍愈合很有幫助。但需要注意的是對(duì)于Cockett綜合征及PTS患者不可貿(mào)然實(shí)施大隱靜脈主干抽剝，在手術(shù)前首先需要解除深靜脈狹窄性病變；對(duì)于PTS患者即使髂靜脈狹窄解除考慮到后期深靜脈有再次形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)，單純行小腿部淺靜脈抽剝加潰瘍周圍環(huán)扎，保留大隱靜脈主干。有報(bào)道[19]靜脈瓣膜功能重建對(duì)CEAP分級(jí)C4級(jí)以上、造影顯示股淺靜脈第一對(duì)瓣膜存在，且反流程度在Kistner III～I(xiàn)V級(jí)的患者治療有效，由于考慮到該手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大且有繼發(fā)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，本治療組目前未常規(guī)開(kāi)展該類手術(shù)。腔鏡下交通靜脈結(jié)扎術(shù)阻斷交通支靜脈可取得良好手術(shù)治療效果[20-21]，因?yàn)橥ǔＧ闆r下有3～4支交通靜脈與大隱靜脈不相通，傳統(tǒng)抽剝手術(shù)很難確保阻斷完全，而腔鏡下交通靜脈結(jié)扎術(shù)可以在直視下阻斷交通支靜脈，結(jié)扎較完全，避免遺漏，然而由于費(fèi)用較高限制了其在臨床中的應(yīng)用。本組患者采用淺靜脈抽剝加潰瘍周圍環(huán)扎術(shù)結(jié)扎或破壞了穿支靜脈，同樣取得了很好的臨床治療效果，由于縫扎的線結(jié)發(fā)生異物反應(yīng)，一段時(shí)間后需要及時(shí)拆除潰瘍周圍縫線，筆者在臨床上也注意到縫線長(zhǎng)期不予拆除時(shí)潰瘍表面潮濕不愈，在拆除縫線后小的潰瘍2～3 d表面即變得干燥并漸漸愈合，然而拆除時(shí)機(jī)尚無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道可供參考。皮瓣移植對(duì)于面積較大的潰瘍有確切療效[5,22]；本組有5例患者潰瘍面積較大，在去除淺靜脈、結(jié)扎交通支后選擇自體大腿部皮膚行潰瘍面植皮術(shù)，聯(lián)合VSD負(fù)壓吸引1周。VSD技術(shù)可促進(jìn)植皮皮瓣存活，效果明確，本組5例患者移植皮瓣均存活。下肢的功能鍛煉、穿醫(yī)用彈力襪對(duì)促進(jìn)潰瘍愈合可起到促進(jìn)作用，可作為潰瘍康復(fù)期的輔助治療手段[12]。

治療下肢靜脈性潰瘍，單一的治療方式往往很難達(dá)到理想的效果，潰瘍愈合時(shí)間長(zhǎng)且容易復(fù)發(fā)，有學(xué)者[23]報(bào)道單一方式治療靜脈性潰瘍中位愈合時(shí)間為18周。因此治療下肢靜脈性潰瘍需要建立起綜合治療思路，本治療組治療慢性下肢靜脈性潰瘍?cè)陂_(kāi)通深靜脈，治療原發(fā)病因的基礎(chǔ)上，選擇大隱靜脈高位結(jié)扎加淺靜脈抽剝、潰瘍周圍環(huán)扎、植皮手術(shù)等多種治療手段相結(jié)合的復(fù)合式手術(shù)取得良好治療效果，潰瘍愈合時(shí)間相對(duì)較短，復(fù)發(fā)率更低。

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