姚震亞 羅蘭 朱德勝

噬血細胞綜合征（hemophagocytic syndrome HPS）是目前臨床較為少見的一組由組織細胞和淋巴細胞過度增生所致的臨床綜合征，多發(fā)于小兒及老年人群［1］，而在不同年齡組患兒中有不同的臨床特點和預后［2］。目前已知該疾病可分為原發(fā)性、繼發(fā)性、家族性、感染相關(guān)性、惡性腫瘤相關(guān)性、免疫相關(guān)-巨噬細胞活化綜合征等多種類型，而引發(fā)HPS的疾病種類多樣，包括感染、腫瘤、免疫介導性疾病等［3-4］。由于患者血液中的吞噬細胞處于過度活躍狀態(tài)，在清除侵入機體致病菌的同時，亦會緩慢侵蝕機體組織和其他器官，引發(fā)一系列嚴重不良后果，如出血、感染、多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）及彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）等［5］。血清鐵蛋白（serum ferritin，SF）是目前臨床診斷HPS的重要指標，但卻極少將其應(yīng)用于臨床療效的評估中。本研究圍繞SF在兒童HPS治療效果中的評估價值展開分析，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年5月—2016年5月本院收治的120例HPS患兒作為研究對象，根據(jù)轉(zhuǎn)歸將其分為存活組（90例）和死亡組（30例）。

1.1.1 納入標準 ① 符合HPS診斷標準；② SF≥500 μg/L；③ 患兒家屬同意本研究方案且已簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準 ① 伴多器官功能障礙綜合征者；② 病情危重，患兒家屬放棄治療者；③ 免疫力缺陷者。

1.2 治療方法 120例HPS患兒入院后根據(jù)實際情況分別進行化療、免疫治療、血液凈化等。

1.3 觀察指標及方法 采集患者治療前后06：00～08：00空腹靜脈血3 mL，用美國貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)的UniCel DxI 800全自動化學發(fā)光免疫分析儀測定SF、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）。正常參考值范圍：SF為 15～152 μg/L；FIB 為 1.7～4.5 g/L。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HPS患兒一般資料比較 共納入120例HPS患兒。存活組中男性55例，女性35例；年齡3個月～14歲，平均（2.80±0.30）歲。死亡組中男性18例，女性12例；年齡3.5個月～13歲，平均（2.82±0.27）歲。兩組HPS患兒的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。見表1。

2.2 兩組HPS患兒治療前后SF、FIB比較 治療前，兩組SF、FIB無明顯差異（P＞0.05）；治療后，存活組各項指標的改善程度均優(yōu)于死亡組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表1 兩組HPS患兒的一般資料比較

表2 兩組HPS患兒的SF、FIB比較

表2 兩組HPS患兒的SF、FIB比較

3 討論

HPS又被稱為反應(yīng)性組織細胞增多癥（reactive histiocytosis，RH），為單核巨噬細胞系統(tǒng)的良性疾病，其發(fā)生發(fā)展與感染、免疫調(diào)節(jié)紊亂性疾病、結(jié)締組織病、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、免疫抑制存在著密切的關(guān)聯(lián)，尤其是各種病原體感染，約占所有患者總數(shù)的65%～78%［6-7］。病毒感染占比高達36%，常見的病毒包括EB病毒［8］、腺病毒、B19病毒、登革熱病毒、巨細胞病毒、皰疹病毒等；而細菌感染次于前者，以腸道革蘭陰性桿菌常見，亦可發(fā)生于傷寒、結(jié)核病等［9］。此外，目前臨床亦有真菌、利什曼原蟲、支原體、立克次體感染所致HPS的報道［10］。由于HPS具有病情進展快、預后差的特點，所以一旦確診就必須接受針對性治療以挽救患者生命［11］。但即便得到對癥治療，仍然有30%左右的患者死亡，使得該疾病日益引起醫(yī)學界及臨床的關(guān)注［12］。

SF為去鐵蛋白與鐵核心形成的復合物，除了能夠結(jié)合鐵元素外，亦能夠大幅提高機體內(nèi)鐵的儲備能力，從而達到維持機體器官功能正常運轉(zhuǎn)和血紅蛋白穩(wěn)定性的目的［13］。該蛋白廣泛存在于機體組織細胞和體液中，由網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)主動分泌或網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞死亡后被動釋放，一旦其數(shù)值發(fā)生異常波動，則表明機體潛在或已經(jīng)出現(xiàn)病理性改變［14］。HPS所致SF異常升高的原因尚未徹底明確，不過絕大多數(shù)學者認為，炎癥因子誘導、吞噬細胞異常釋放、組織損傷為其重要誘因［15］。HPS在本質(zhì)上屬于炎癥風暴，炎癥反應(yīng)下機體內(nèi)炎癥細胞因子水平大幅提高，如：白細胞介素 -1（interleukin-1，IL-1）、白細胞介素-10（IL-10）、腫瘤細胞因子-α等。隨著炎癥細胞因子濃度的升高，鐵存儲由轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合態(tài)向鐵蛋白結(jié)合態(tài)轉(zhuǎn)變，使得SF激增。吞噬細胞作為機體免疫機制的重要組成部分，在正常狀態(tài)下負責清除侵入機體的炎癥介質(zhì)，提高免疫抵抗能力；但在過度活躍時使得活化程度隨之提高，不斷吞噬血液中的紅細胞，而鐵離子在紅細胞結(jié)構(gòu)中占有重要地位，當紅細胞被吞噬細胞吞噬后勢必會導致鐵離子大量釋放，SF水平隨之升高。此外，過度的炎癥反應(yīng)將會對機體多個器官造成損傷，尤其以肝臟損傷更為嚴重。而肝臟為存儲鐵的重要場所，損傷發(fā)生后，組織細胞中的鐵蛋白大量釋放。亦有學者認為，炎癥反應(yīng)抑制HPS患者機體內(nèi)鐵代謝，使得鐵蛋白受體不同程度下降，過多的鐵蛋白難以被清除，同樣會導致SF含量的激增。鑒于SF與HPS之間存在密切的關(guān)聯(lián)，國際組織細胞協(xié)會在其更新的噬血細胞性淋巴組織細胞增多癥的診斷標準中，將SF≥500 μg/L 作為確診該疾病的重要參考指標［16］。盡管在長期應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，SF與臨床療效之間存在一定的關(guān)聯(lián)，但極少有將其作為臨床療效評估指標的報道，使得研究領(lǐng)域尚存在一定的不足之處。

本研究比較兩組HPS患兒的SF、FIB發(fā)現(xiàn)，治療前兩組無明顯差異，但在治療后卻存在著明顯的差異性。存活組患者SF明顯下降，而FIB則明顯升高；而死亡組SF治療后急劇升高，F(xiàn)IB下降，組內(nèi)及組間比較差異均有統(tǒng)計學意義。此結(jié)果提示，在HPS患兒臨床治療工作中，SF不僅可用作該疾病的診斷指標，同時也可作為評估治療效果及預測患兒預后的參考指標，有重要的推廣使用價值。有研究顯示，緩解組HPS患者與未緩解組HPS患者治療前的 SF分別為（5 091.4±1 621.2）μg/L、（5 260.4±1 735.5） μg/L，二者之間比較無明顯差異；治療后，緩解組 SF 降低至（910.3±326.3）μg/L，而未緩解組SF則升高至（8 412.8±2 229.3）μg/L，組內(nèi)及組間比較差異均有統(tǒng)計學意義［17］。與本研究結(jié)果吻合，進一步證實了SF在HPS臨床療效評估中的應(yīng)用價值。但本研究亦發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)IB雖然作為一種急性時相反應(yīng)蛋白，在HPS中可揭示炎癥反應(yīng)的治療效果，但除了受疾病本身影響外，凝血障礙也會影響數(shù)值變化，導致其結(jié)果可靠性大幅降低。而SF則直接反映HPS活動度，受其他因素的影響相對較少，結(jié)果的真實性和可靠性得到了有力的保障。

綜上所述，SF可準確揭示HPS活動度，對于評估臨床治療效果而言具有重要的參考價值，值得在今后的診療工作中推廣使用。

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