樊曉艷 李慧 汪佳 楊麗 吳卉

225300江蘇，泰州市人民醫(yī)院新生兒科（樊曉艷、李慧、楊麗），生殖醫(yī)學(xué)科（汪佳），皮膚科（吳卉）

先天性皮膚發(fā)育不全是出生時部分表皮、真皮和（或）皮下組織缺如［1］，其病因尚不完全明確，臨床無特效方法治療?，F(xiàn)將我們診治的1例報道如下。

一、病歷資料

患兒女，出生2 h，生后即發(fā)現(xiàn)皮膚缺損并水皰2 h，于2016年11月由外院轉(zhuǎn)入泰州市人民醫(yī)院新生兒科?；純合档?胎第2產(chǎn)，孕39周擇期剖宮產(chǎn)，出生體重3 450 g，Apgar評分9～10分/1～5 min，羊水清，臍帶及胎盤無異常。其母妊娠3次，人工流產(chǎn)1次，2015年9月孕34周余不明原因胎死宮內(nèi)行引產(chǎn)術(shù)，死胎娩出時皮膚有破損，尸檢除皮膚破損外未見異常。本次妊娠系單胎妊娠，孕期無感染史，無有毒物或放射線接觸史，定期產(chǎn)檢無異常。父母非近親婚配，家族中無類似患者。體檢：一般情況好，各系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查：雙下肢及左手腕皮膚成片不對稱、不規(guī)則缺損（圖1），面積約占體表面積10%，表面可見一層薄膜，基底潮紅，無出血及滲液，血管走行清晰，缺損與正常皮膚界限清楚，周圍皮膚正常，右手手背可見一薄壁張力性水皰，3 cm×4 cm，皰液清亮，尼氏征陰性。

實驗室檢查：血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血氣分析正常。Torch抗體IgM、抗肝炎病毒等、梅毒及抗HIV抗體檢查均無異常。皰液培養(yǎng)、血液培養(yǎng)72 h無異常。在家長簽署知情同意書后對患兒及其父母行染色體、基因檢測?；驒z測方法用乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝管抽取患兒及父母外周靜脈血各2 ml。采用QIAamp DNA提取試劑盒（QIAGEN公司）抽提基因組DNA，并測量其吸光度值及濃度。提取的DNA用DNA酶片段化后用磁珠法進行純化，隨后進行PCR擴增并連接上接頭序列，經(jīng)定制的Panel探針（illumina Inc,USA）兩次捕獲及純化，再經(jīng)PCR擴增和純化后獲得的最終文庫在NextSeq500測序儀（illumina Inc,USA）上對Panel相關(guān)基因的外顯子區(qū)進行測序。對可疑候選突變的位點設(shè)計PCR引物進行擴增及進行Sanger測序驗證，并對患兒父母相應(yīng)位點進行檢測。出院后染色體核型檢查結(jié)果：46，XY；基因檢測結(jié)果報告（命名方式遵從HGVS國際規(guī)范）提示COL7A1（NM?000094）exon4：c.481c＞T；P.（Gln161*）雜合，致病突變；COL7A1（NM?000094）exon14：c.1837C ＞ T；P.（Arg613*）雜合，致病突變。對其父母親COL7A1（NM?000094）基因的C.481位點和C.1837位點進行檢測，父親檢測結(jié)果示COL7A1（NM?000094）exon4：c.481c ＞ T；P.（Gln161*）雜合；母親檢測結(jié)果示COL7A1（NM?000094）exon14：c.1837C ＞ T；P.（Arg613*）雜合（圖2）。

治療：因家長拒絕行皮膚活檢，故臨床診斷先天性皮膚發(fā)育不全。入院后予保護性隔離，生理氯化鈉溶液局部沖洗，并外用表皮生長因子；頭孢他啶防治感染，住院治療6 d，患兒吃奶好，呼吸平穩(wěn)，生命體征平穩(wěn)，皮損病變無明顯變化，自動出院。住院期間右手背皰疹破潰，出院時表皮缺失部位基底部潮紅，創(chuàng)面干燥無滲出。出院后家長自予表皮生長因子局部應(yīng)用，出院1個月電話隨訪，皮膚缺損部位漸干燥，色澤發(fā)灰，后失訪。

圖1 患兒臨床皮損表現(xiàn)

圖2 患兒及父母COL7A1基因c.481c和c.1837c位點檢測2A：患兒COL7A1基因c.481c＞T雜合突變；2B：患兒父親COL7A1基因c.481c位點未見異常；2C：患兒母親COL7A1基因c.481c＞T雜合突變；2D：患兒COL7A1基因c.1837c＞T雜合突變；2E：患兒父親COL7A1基因c.1837c＞T雜合突變；2F：患兒母親COL7A1基因c.1837c位點未見異常

二、討論

先天性皮膚發(fā)育不全病因不明，目前傾向于胎兒宮內(nèi)缺損部位血管發(fā)育異常致局部血流中斷引起的病變，不能用單一理論完全解釋所有先天皮膚缺損疾病。主要認(rèn)為與染色體異常、基因病（常染色體顯性或隱性遺傳、X連鎖）、子宮腔狹小、宮腔內(nèi)壓力高、胎兒皮膚與羊膜粘連及雙胎其一死亡引起血栓栓塞［2］等因素相關(guān)。本例患兒出生時皮膚缺損，其病變限于四肢，伴大皰，根據(jù)弗里登ACC分類，該患兒屬第Ⅵ類，即皮損位于四肢，伴有大皰性表皮松解癥，水皰多位于四肢，與隱性遺傳病例特征相符。臨床診斷為常染色體隱性遺傳先天性皮膚發(fā)育不全伴營養(yǎng)不良性大皰性表皮松解癥。有報道認(rèn)為，此病由一組常染色體隱性基因控制，此基因為整合系基因，可以影響基底膜和半橋粒的完整性，并控制傷口愈合過程中纖維化的正常進程。本例患兒單胎妊娠，定期產(chǎn)檢，孕期無感染史，無有毒物質(zhì)接觸史，病原學(xué)檢查未見異常，可排除感染、雙胎妊娠壓迫、染色體異常等因素?；驒z測顯示，患兒存在COL7A1（NM?000094）基因的復(fù)合雜合病變，其父母親分別存在COL7A1（NM?000094）基因的C.481位點和C.1837位點的雜合變異。COL7A1基因編碼Ⅶ型膠原蛋白，位于3號染色體3p21.1，全長31.312 kb，其雜合致病突變可引起大皰性表皮松解癥［3?4］，COL7A1（NM?000094）exon4：c.481c＞T；P.（Gln161*）為無義突變，預(yù)計所編碼的蛋白質(zhì)第161位氨基酸Gln變?yōu)榻K止密碼子，并導(dǎo)致翻譯提前終止，該突變尚未見文獻報道，ESP6500siv2_ALL、千人基因組（1000g2015aug_ALL）和dbSNP147數(shù)據(jù)庫均未收錄。COL7A1（NM?000094）exon14：c.1837C＞T；P.（Arg613*），預(yù)計所編碼的蛋白質(zhì)第613位氨基酸Arg變?yōu)榻K止密碼子，并導(dǎo)致翻譯提前終止。有報道在大皰性表皮松解癥患者中檢測到該變異，ESP6500siv2_ALL、千人基因組（1000g2015aug_ALL）數(shù)據(jù)庫均未收錄，dbSNP147（rs759634066）有收錄［5］。本例患兒孕母有死胎史1例，死胎剖宮產(chǎn)時伴皮膚缺損。患兒出生時皮膚缺損，基因檢測有2個可疑的致病突變，其父母分別檢測到2個位點之一的異常，但均無臨床病變表現(xiàn)，推測COL7A1（NM?000094）基因C.481位點和C.1837位點的雜合異常組成復(fù)合雜合子，為患兒致病的基因突變，此突變可能干擾Ⅶ型膠原的三螺旋結(jié)構(gòu)域的形成，影響了其結(jié)構(gòu)的完整性和穩(wěn)定性，致皮膚基底膜致密板下帶錨纖維（其主要成分為Ⅶ型膠原）不能維持正常的功能，致患兒發(fā)病。該病目前尚無特效治療，主要原則是保護創(chuàng)面，預(yù)防和治療感染，促進創(chuàng)面愈合。對檢測到的兩個突變位點我們將繼續(xù)進行健康人群的驗證，從而明確此突變的意義。由于本病無特效治療，以患兒的致病基因為先證進一步研究有助于宮內(nèi)DNA分析，實現(xiàn)產(chǎn)前診斷和優(yōu)生優(yōu)育。

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