周巧蘭，于麗杰

（1. 唐山市婦幼保健院超聲科，河北 唐山 063000； 2. 樂亭縣醫(yī)院超聲科，河北 樂亭 063600）

胎兒肺臟發(fā)育是肺臟解剖結(jié)構(gòu)和生化功能同時(shí)進(jìn)展的過程。胎肺結(jié)構(gòu)和功能的發(fā)育進(jìn)展情況決定產(chǎn)后新生兒能否存活及生存質(zhì)量。胎肺解剖結(jié)構(gòu)發(fā)育包括肺實(shí)質(zhì)和肺血管發(fā)育，肺實(shí)質(zhì)發(fā)育主要是支氣管樹及支氣管上皮發(fā)育，肺血管發(fā)育主要是主肺動(dòng)脈及其分支動(dòng)脈發(fā)育。支氣管樹和肺血管發(fā)育兩者相輔相成，呈平行關(guān)系，了解胎兒肺循環(huán)的發(fā)育可獲悉支氣管樹的發(fā)育情況，進(jìn)而評估胎肺成熟度。本研究旨在利用超聲技術(shù)[1-3]來測量妊娠中晚期胎兒主肺動(dòng)脈內(nèi)徑和血流，建立正常妊娠中晚期胎兒主肺動(dòng)脈 （main pulmonary artery，MPA） 超聲測量參數(shù)，為評估胎肺成熟度奠定基礎(chǔ)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集 2014 年1月至2016年7月間1800例正常妊娠中晚期胎兒肺動(dòng)脈數(shù)據(jù)，孕婦年齡 23～45 （28.19±3.45） 歲，孕22～40周，根據(jù)孕周共分18組，每組100例。所有孕婦月經(jīng)規(guī)律，早期超聲估測孕周與實(shí)際孕周相符；均無肝、腎疾病，同時(shí)排除原發(fā)性高血壓、糖尿病、多胎妊娠病例，所有入選胎兒均經(jīng)三級篩查排除畸形。

1.2 方法

采用日立Hitachi Preirus、GE E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.0 MHz，產(chǎn)科和胎兒心臟專用條件，測量方法和入選參數(shù)如下： （1） 采用胎兒心臟專用條件，盡量放大圖像。取標(biāo)準(zhǔn)右心室流出道和三血管切面，然后略旋轉(zhuǎn)一定角度獲得MPA及其左右分支切面。于肺動(dòng)脈瓣尖水平測量MPA內(nèi)徑，肺動(dòng)脈分叉以遠(yuǎn)1～2 mm分別測量左右肺動(dòng)脈內(nèi)徑。 （2） 取胎兒MPA長軸及左右分支切面，入射聲束盡量平行于MPA長軸，將取樣框放置于肺動(dòng)脈瓣尖稍遠(yuǎn)處靠近右肺動(dòng)脈處，避免動(dòng)脈導(dǎo)管對血流的影響，取樣線與MPA血流夾角< 20°，選擇快速頻譜速度，以清晰顯示收縮期峰值流速點(diǎn)、舒張?jiān)缙谇雄E點(diǎn)和舒張期末流速為標(biāo)準(zhǔn)，獲取最清晰的典型的“雙峰狀”胎兒肺動(dòng)脈流速曲線后，手動(dòng)描記測量收縮期加速時(shí)間 （acceleration time，AT；即肺動(dòng)脈從收縮開始到第1個(gè)收縮峰值的達(dá)峰時(shí)間） 和射血時(shí)間 （ejection time，ET；即肺動(dòng)脈收縮期開始至結(jié)束的時(shí)間） ，計(jì)算AT/ET。所有測量數(shù)據(jù)均測量3次取平均值，由同一人完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 19. 0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用±s表示，對正常胎兒MPA及分支內(nèi)徑、AT/ET、分別與孕周進(jìn)行Spearman線性相關(guān)與回歸分析，通過曲線擬合建立最優(yōu)化回歸方程。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同孕周胎兒MPA、左右肺動(dòng)脈內(nèi)徑及MPA中段AT/ET參考值

結(jié)果顯示，1800例正常胎兒MPA、左右肺動(dòng)脈內(nèi)徑及MPA中段AT/ET指標(biāo)隨著孕周增長而增加；37周以上胎兒MPA、左右肺動(dòng)脈內(nèi)徑及MPA中段AT/ET最小值分別為7.72 mm、3.3 mm、3.63 mm和0.206。見表1。

2.2 胎兒肺動(dòng)脈測量參數(shù)與孕周的回歸分析

以孕周為自變量 （x） ，以胎兒MPA、左右肺動(dòng)脈內(nèi)徑及MPA中段AT/ET值為因變量 （y） 進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果顯示，胎兒MPA、左右肺動(dòng)脈內(nèi)徑及MPA中段AT/ET值與孕周呈正相關(guān) （r分別為0.907、0.878、0.884、0.893，均P< 0.001） 。通過曲線估計(jì)選擇最優(yōu)化回歸方程，所有模型均P< 0.05，見表2。

3 討論

產(chǎn)前正確評估胎兒肺臟發(fā)育情況對判斷胎兒預(yù)后有重要作用。觀察胎兒肺臟在母體中的發(fā)育變化情況，了解肺臟結(jié)構(gòu)和功能的發(fā)展變化規(guī)律，是評估胎肺成熟度的基礎(chǔ)。胎兒肺臟發(fā)育包括解剖結(jié)構(gòu)和肺功能的發(fā)育，肺解剖結(jié)構(gòu)發(fā)育即是支氣管樹的發(fā)育過程，而胎兒肺動(dòng)脈的發(fā)育又與支氣管樹的發(fā)育密切相關(guān)，呈平行關(guān)系，所以了解肺動(dòng)脈的變化即可判斷支氣管樹的發(fā)育情況。隨著胎肺血管逐級分化，肺動(dòng)脈分支數(shù)目逐步增加，胎肺逐漸發(fā)育成熟[4]。胎兒期肺循環(huán)呈高阻力、高壓力和低血流量狀態(tài)，表現(xiàn)為收縮早期加速支上升陡直，峰值流速前移，收縮中晚期血流速度再次加快，但峰值較低，呈典型的收縮期雙峰狀流速曲線[5]。AZPURUA等[6]測量29 例足月胎兒肺動(dòng)脈流速曲線，發(fā)現(xiàn)MPA的AT、AT/ET值與羊水生化檢查指標(biāo) （卵磷脂/鞘磷脂值） 在評估胎肺成熟度時(shí)具有高度相關(guān)性。周巧蘭等[7]對比檢測子癇前期和非子癇孕婦胎兒的肺動(dòng)脈ET/AT，發(fā)現(xiàn)該指標(biāo)與經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)的肺成熟度檢測方法具有很高的一致性。FUKE等[8]研究了163 例正常妊娠和 17 例因肺囊腺瘤、膈疝等造成的肺發(fā)育不良病例，通過測量 AT/ET值發(fā)現(xiàn)肺發(fā)育不良病例肺動(dòng)脈 AT/ET值顯著低于正常組，但只要有一側(cè)肺動(dòng)脈 AT/ET值在正常范圍，胎兒出生后可以存活，上述研究均證明可以利用AT/ET來評估胎兒肺循環(huán)，進(jìn)而估測肺發(fā)育情況。

本研究結(jié)果顯示，胎兒肺動(dòng)脈內(nèi)徑與孕周呈正相關(guān)，隨孕周增長肺動(dòng)脈內(nèi)徑增加，與官勇等[9]研究結(jié)果一致。肺動(dòng)脈內(nèi)徑增加預(yù)示著有足夠的血流供應(yīng)肺臟，保證肺臟發(fā)育需要。當(dāng)胎兒發(fā)育至足月時(shí)肺動(dòng)脈內(nèi)徑同步增加，兩者密切相關(guān)，可見通過觀察肺動(dòng)脈內(nèi)徑可大致判斷胎肺發(fā)育成熟度。本研究還發(fā)現(xiàn)AT/ET與孕齡呈正相關(guān)，隨孕齡增加AT/ET明顯增大，官勇等[6]研究發(fā)現(xiàn)AT、AT/ET與孕齡呈線性正相關(guān)，且相關(guān)性高，與本研究結(jié)果一致。MOETY等[10]以AT/ET=0.305作為預(yù)測新生兒呼吸窘迫綜合征的截?cái)嘀?，敏感性?3%，特異性為 91.6%。SCHENONE等[11]以AT/ET=0.3149作為胎肺成熟度的截?cái)嘀?，敏感性?3%，特異性為 93% 。本研究測量37周時(shí)胎兒AT/ET最小值為0.206，低于MOETY和SCHENONE研究結(jié)果，推測可能與本研究采用的是最小值有關(guān)，另外，也可能與MOETY和SCHENONE研究在樣本量、掃查切面及研究方式上不同所致。

表1 胎兒肺動(dòng)脈不同孕周測量參數(shù)比較Tab.1 Reference values of different indices of the fetal pulmonary artery

表2 胎兒肺動(dòng)脈測量參數(shù)與孕周回歸分析Tab.2 Regression analysis of fetal pulmonary artery indices and gestational age

本研究獲取了孕22～40周正常胎兒肺動(dòng)脈內(nèi)徑和AT/ET的參考值范圍，孕37周以上胎兒為足月兒，本研究以孕37周為截點(diǎn)，參照胎兒肺動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和血流數(shù)據(jù)，獲取了成熟胎肺的肺動(dòng)脈內(nèi)徑和AT/ET最小值，可為研究肺臟的發(fā)育并評估胎肺成熟度提供參考依據(jù)。同時(shí)本研究建立不同孕周肺動(dòng)脈內(nèi)徑正常參考值，有利于診斷肺動(dòng)脈及分支動(dòng)脈狹窄。

綜上所述，超聲可作為無創(chuàng)、簡便的技術(shù)來評估胎兒肺循環(huán)，本研究建立了孕22～40周正常胎兒MPA內(nèi)徑和多普勒參數(shù)的正常值范圍，明確了各參數(shù)與孕周的相關(guān)性。但本研究樣本量有限，尚需擴(kuò)大樣本量，并收集更多高危產(chǎn)科病例，以進(jìn)一步研究確定肺動(dòng)脈內(nèi)徑和血流動(dòng)力學(xué)變化與胎兒肺成熟度的相關(guān)性，為臨床提供無創(chuàng)、準(zhǔn)確評估胎兒肺成熟度的方法。

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