岳冬梅，王 忻，李 崇，劉 暢

0 引言

由于兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育不夠完善，且住院時間較長，以及住院期間采取較多的侵入性操作，所以其醫(yī)院感染的危險性顯著增加。肺炎克雷伯菌是兒童獲得性醫(yī)院感染或社區(qū)感染較為常見菌種之一，超廣譜β-內酰胺酶(Extended spectrum beta-lactamase，ESBLs)的產(chǎn)生是導致肺炎克雷伯菌耐藥的主要機制，也使肺炎克雷伯菌感染的診治面臨新的難題。兒科患者是各類感染的高發(fā)人群，而且臨床表現(xiàn)不夠典型，增加了診斷、治療的難度，治療無法做到規(guī)范化，尤其是在沒有明顯臨床指征情況下抗生素使用的增多，加速了細菌耐藥性的產(chǎn)生。為研究我院兒科肺炎克雷伯菌醫(yī)院感染的發(fā)病情況及臨床特點,筆者對兒科住院患者送檢的各種標本的培養(yǎng)結果進行對比分析，回顧性分析肺炎克雷伯菌的臨床感染情況及其耐藥特點，為臨床治療肺炎克雷伯菌感染提供確切的診治依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集我院兒科2016年1月至2018年1月住院患兒的痰液、全血、尿液、導管、腦脊液、肺灌洗液、胸水、腹水等各類臨床感染培養(yǎng)陽性的標本，同時，對于同一患兒相同類型標本、多次分離的同一菌株陽性則按同一例標本來核算，質控菌株采用的是肺炎克雷伯菌ATCC700603，購自原衛(wèi)生部臨床檢驗檢測中心。

1.2 實驗方法 各類臨床送檢標本完全按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》的細菌學鑒定及藥敏實驗的具體操作步驟，進行培養(yǎng)、分離，用全自動細菌鑒定分析系統(tǒng)和Vitek2 Compact 藥敏分析系統(tǒng)(法國梅里埃生物公司)進行細菌鑒定及藥敏試驗。同時依據(jù)美國臨床實驗室標準化委員會(CLSI)的標準和指南進行具體實驗操作和結果評價。

2 結果

2.1 標本來源分布特點 經(jīng)分離、培養(yǎng)共檢出肺炎克雷伯菌744 株，其中全血、痰液、尿液標本，分別占48.52%、31.59%、10.49%，是各類送檢標本中最主要感染來源。見表1。

2.2 肺炎克雷伯菌的科室分布情況 主要分布在兒科NICU、PICU、小兒呼吸病房，分別占各類送檢標本的63.04%、20.83%、7.66%。見表2。

表1 肺炎克雷伯菌在各類送檢標本中的分布情況

表2 肺炎克雷伯菌兒科科室分布情況

2.3 耐藥性、敏感性分析 肺炎克雷伯菌對氨芐西林、頭孢唑啉、頭孢曲松、頭孢呋辛、頭孢吡肟、哌拉西林、頭孢噻肟的耐藥率均較高，分別為100.00%、98.26%、78.96%、76.92%、48.96%、48.48%、45.16%，對美洛培南、亞胺培南、厄他培南、阿米卡星、頭孢替坦、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星的敏感率較高，分別為94.76%、94.22%、93.55%、98.04%、89.74%、86.42%、84.68%。見表3。

3 討論

肺炎克雷伯菌是導致醫(yī)院感染的主要致病菌之一，分布于正常呼吸道、消化道中，當患兒機體免疫功能下降時，導致肺炎克雷伯菌的感染，是社區(qū)和醫(yī)院獲得性感染的常見病原菌[1-4]。尤其近年來隨著廣譜β-內酰胺酶類抗菌藥物尤其是第三代頭孢菌素的廣泛應用，使得革蘭陰性菌中的許多菌株對抗生素的耐藥性越來越嚴重，尤其是具有較高的多重耐藥性、交叉耐藥性的產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌[5-6]。許景峰等[7]分析了281株肺炎克雷伯菌感染患者，結果提示，廣泛使用第三、四代頭孢菌素是導致產(chǎn)ESBLs菌感染的高危因素，容易引起病區(qū)患兒發(fā)生該病菌的暴發(fā)和流行[8-11]。肺炎克雷伯菌是我院兒科病房尤其是重癥監(jiān)護室內的常見病原菌，我院新生兒血培養(yǎng)陽性菌株中，肺炎克雷伯菌在革蘭陰性菌中居于首位[12]。應該加強交叉感染的預防措施，如勤洗手，注意消毒隔離，病區(qū)定期性的致病病原體篩查培養(yǎng)，預防并經(jīng)驗性地使用抗生素，盡量減少侵入性操作，以及重癥監(jiān)護病房患兒盡可能早出院等。

表3 肺炎克雷伯菌對多種抗生素的藥敏分析(%)

本研究結果顯示，我院兒科住院患者肺炎克雷伯菌標本培養(yǎng)陽性的標本中，以全血中肺炎克雷伯菌分離陽性的標本最多，占48.52%，表明肺炎克雷伯菌致兒童血行感染致敗血癥占主導地位；痰液和尿液的標本分別占31.59%和10.49%，說明肺炎克雷伯菌也引起兒童呼吸系統(tǒng)的感染或者呼吸系統(tǒng)細菌的定植和泌尿系統(tǒng)感染。兒科科室分布方面，我院兒科住院患兒肺炎克雷伯菌感染主要分布在NICU、PICU、兒呼吸科，說明這些科室患兒住院時間周期較長，侵入性操作較多，經(jīng)驗性使用三代頭孢以上抗菌藥物比例較高。提示NICU、PICU、兒呼吸科等科室是肺炎克雷伯菌醫(yī)院交叉感染的重點防治科室。Schechner等[13]發(fā)現(xiàn)，在ICU內，患兒中心靜脈置管是耐碳青霉烯類腸桿菌感染的高發(fā)危險因素，與本實驗有共同之處。建議ICU患兒應盡量縮短住院時間，盡可能減少有創(chuàng)操作。

肺炎克雷伯菌經(jīng)抗菌藥物誘導產(chǎn)生或在抗菌藥物選擇性作用下產(chǎn)生ESBLs，經(jīng)由質粒介導，并通過接合、轉化、傳導等的形式在細菌之間迅速傳達[14-16]，從而導致菌株快速繁殖、增長。說明肺炎克雷伯菌是引起兒童患者院內感染的重要病原菌之一，應引起兒科醫(yī)生的高度重視。Nicola等[17]報道，肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β-內酰胺酶率呈不斷上升趨勢，可高達78%。本研究結果提示，肺炎克雷伯菌對青霉素類(氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦)抗生素、頭孢菌素類(頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松)、單環(huán)類抗菌藥物(如氨曲南)耐藥嚴重，耐藥率為45.16%～100%，然而對喹諾酮類(左氧氟沙星、環(huán)丙沙星)、加酶抑制劑的復合抗菌藥物(哌拉西林/他唑巴坦)、碳青霉烯類(亞胺培南、美洛培南、厄他培南)、頭霉素(頭孢替坦)和阿米卡星比較敏感，耐藥率為1.96%～14.17%。由此可見，肺炎克雷伯菌感染在兒科的多重耐藥問題已經(jīng)相當嚴峻，尤其是對如頭孢吡肟第四代頭孢菌素耐藥率已經(jīng)達到了48.96%，為兒科臨床抗生素的治療敲響了警鐘。在NICU、PICU，多重耐藥肺炎克雷伯菌尤為突出。甚至對慶大霉素、復方新諾明這類在兒科少用的藥物，其耐藥率也可達30.91%～61.56%。本研究發(fā)現(xiàn)，其對哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南、阿米卡星等耐藥率較低，敏感率達75.78%～98.04%，表明上述藥物是我院甚至本地區(qū)治療肺炎克雷伯菌感染的有效抗菌藥物[18-20]。同時，慎重選用氨基糖苷類(如慶大霉素)、喹諾酮類藥物(如環(huán)丙沙星)等國內目前尚禁用或慎用于兒童的藥物，由于近年來兒科臨床較少使用，其敏感率較高。大多數(shù)β-內酰胺類藥物、頭孢菌素類可能無效[21-23]。阿米卡星的腎臟毒性作用，喹諾酮類如環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星等藥物，可能對關節(jié)軟骨發(fā)育造成影響，從而使其在患兒治療上受到一定程度的限制。此外，在選擇使用非β-內酰胺類抗菌藥物治療患兒肺炎克雷伯菌的感染時，也應參照藥敏試驗結果處理，以做到兒科抗菌藥物的合理、正確使用。

綜上所述，肺炎克雷伯菌屬感染患兒臨床表現(xiàn)癥狀重，病情較為復雜，應該對多重耐藥的肺炎克雷伯菌進行嚴密監(jiān)測，根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏實驗結果，選擇適合的抗生素，同時采取各種綜合措施防治感染。

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