何存盛 馬國(guó)斌 雷振偉, 2

1中國(guó)人民解放軍31654部隊(duì)醫(yī)院泌尿外科 735000 甘肅酒泉 2中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科

男性包皮環(huán)切有利于自身及性伴侶的生殖健康[1～3]，同時(shí)還可以延長(zhǎng)患者性生活時(shí)間，治療早泄， 提高性生活滿意度[4]，其意義和重要性已經(jīng)得到了充分認(rèn)可。包皮環(huán)切手術(shù)雖小，但患者對(duì)手術(shù)后的期望值非常高，一旦發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥將給患者帶來(lái)生理和精神上的痛苦。理想的包皮環(huán)切手術(shù)應(yīng)該具備操作簡(jiǎn)便、安全、無(wú)需縫合、疼痛輕、并發(fā)癥發(fā)生率低、傷口愈合快、外觀滿意度高、成本低、手術(shù)流程易于標(biāo)準(zhǔn)化和培訓(xùn)等優(yōu)點(diǎn)，因此選擇一種合適的術(shù)式就顯得尤為重要。現(xiàn)回顧性分析2006年1月～2016年12月在中國(guó)人民解放軍31654醫(yī)院門診行包皮環(huán)切術(shù)的759例患者資料，通過(guò)對(duì)傳統(tǒng)、袖套及商環(huán)三種術(shù)式相關(guān)臨床指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析其各自的臨床療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組759例患者，其中傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)257例，袖套式包皮環(huán)切術(shù)263例，商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)239例，所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后均隨訪2個(gè)月，無(wú)失訪患者。三組患者在年齡、疾病類型(包皮過(guò)長(zhǎng)或包莖)、婚姻狀況等一般資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。病例入組標(biāo)準(zhǔn)為臨床診斷為包皮過(guò)長(zhǎng)或包莖，術(shù)前血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)、術(shù)前感染四項(xiàng)檢查結(jié)果正常的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：檢查發(fā)現(xiàn)患有性傳播疾病和其他傳染性疾病的患者；合并有隱匿性陰莖、尿道下裂等畸形患者；嚴(yán)重的包皮粘連、包皮陰莖頭感染患者；患有出血性疾病、嚴(yán)重心肺功能不良等手術(shù)禁忌或不能耐受手術(shù)的情況；術(shù)前血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)、術(shù)前感染四項(xiàng)檢查結(jié)果異常的患者。根據(jù)患者本人或家屬的意愿，分別采用傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)、袖套式包皮環(huán)切術(shù)及商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)進(jìn)行治療。

表1 三組患者術(shù)前一般情況比較結(jié)果

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前診斷明確，術(shù)前均完善血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)、術(shù)前感染四項(xiàng)等相關(guān)檢查并簽署術(shù)前知情同意書，均無(wú)明顯手術(shù)禁忌。患者術(shù)前常規(guī)備皮，平臥位，消毒鋪巾，5%羅哌卡因陰莖根部阻滯麻醉加根部皮下浸潤(rùn)麻醉。對(duì)于包莖患者，常規(guī)消毒后分離包皮與陰莖頭粘連，上翻包皮暴露冠狀溝，徹底清除包皮垢再次消毒后行手術(shù)，所有患者術(shù)后常規(guī)口服抗生素3 d。

1.2.1傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù) 麻醉效果滿意后，在陰莖背側(cè)正中相距5 mm處包皮內(nèi)外板結(jié)合處和系帶根部各用兩把血管鉗向上提起包皮環(huán)，于背側(cè)正中血管鉗之間剪開包皮至冠狀溝上方0.5～1.0 cm，沿此點(diǎn)向兩側(cè)環(huán)形剪去多余的包皮至系帶處，系帶保留約1 cm，電凝充分止血，5-0可吸收線間斷縫合8～12針，碘伏油紗及無(wú)菌紗布覆蓋，彈力繃帶加壓包扎，術(shù)后隔日門診換藥至切口愈合。

1.2.2袖套式包皮環(huán)切術(shù) 麻醉確切后，包皮上翻完全顯露陰莖頭，在陰莖背側(cè)距冠狀溝3～5 mm、腹側(cè)距系帶根部0.8～1.0 cm橢圓狀切開包皮內(nèi)板；然后使包皮恢復(fù)自然狀態(tài)，距冠狀溝3 mm處環(huán)狀切開包皮外板，此切口與內(nèi)板環(huán)形切口平行，在陰莖背側(cè)于內(nèi)外板切口間做一縱行切口，所有切口均至陰莖淺筋膜表面，將內(nèi)外板切口間的包皮用手術(shù)刀鈍性剝離，完整保留肉膜及淺層血管，電凝止血后5-0可吸收線連續(xù)鎖邊縫合包皮內(nèi)外板，碘伏油紗及無(wú)菌紗布覆蓋，彈力繃帶加壓包扎，術(shù)后隔日門診換藥至切口愈合。

1.2.3商環(huán)包皮環(huán)切術(shù) 在陰莖非勃起狀態(tài)下使用商環(huán)專用軟尺測(cè)量陰莖冠狀溝下陰莖體周徑，根據(jù)結(jié)果確定商環(huán)型號(hào)。先將商環(huán)內(nèi)環(huán)套入陰莖干，4把血管鉗夾住包皮邊緣上翻至內(nèi)環(huán)上面，調(diào)整內(nèi)環(huán)位置至冠狀溝，使包皮內(nèi)板達(dá)0.5～0.8 cm并勻稱，包皮外板不宜多留，合上外環(huán)并扣第一齒，檢查及調(diào)整包皮內(nèi)、外板，使內(nèi)、外板之間不要滑動(dòng)，保持系帶對(duì)齊陰莖腹側(cè)線或陰囊中線，確認(rèn)系帶無(wú)張力，扣上第二齒固定，剪去多余包皮。術(shù)后7～9 d去環(huán)，結(jié)痂可自行脫落或去環(huán)時(shí)剪除，專用創(chuàng)可貼保護(hù)創(chuàng)緣，換藥至創(chuàng)面愈合。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)中疼痛評(píng)分、術(shù)后4～6 h、24 h及7 d視覺(jué)疼痛評(píng)分，術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間，創(chuàng)口完全愈合時(shí)間，術(shù)后3 d水腫嚴(yán)重程度，水腫消退時(shí)間，術(shù)后其他并發(fā)癥發(fā)生率(包括感染、血腫、創(chuàng)口裂開，滲液等)以及患者術(shù)后對(duì)創(chuàng)口外觀滿意度。疼痛評(píng)分采用國(guó)際通用的視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS視覺(jué)模擬評(píng)分法)， 其中0代表無(wú)痛，10代表最劇烈疼痛[5]。外觀滿意度評(píng)分是術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)患者或患者監(jiān)護(hù)人根據(jù)包皮和陰莖頭的外觀做出的主觀評(píng)價(jià)，0代表不滿意，10 代表非常滿意。術(shù)后水腫嚴(yán)重程度也采用視覺(jué)模擬評(píng)分方法[6]，由門診術(shù)后換藥醫(yī)師根據(jù)切口邊緣柔軟度、皮膚紋理和透亮度、是否因腫脹形成狹窄環(huán)、切口腫脹累及范圍等幾個(gè)方面來(lái)主觀評(píng)定。0分代表無(wú)明顯水腫，或極輕微。10分代表嚴(yán)重的水腫，累及全部切緣，皮膚腫脹透亮外翻，紋理完全消失，甚至形成狹窄環(huán)。分別于術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月對(duì)已婚患者行國(guó)際勃起功能評(píng)分-5(international index of erectile function, IIEF-5) 量表評(píng)分[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)者對(duì)手術(shù)滿意度結(jié)果比較

結(jié)果如表2所示，商環(huán)組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量明顯低于傳統(tǒng)組和袖套組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但是傳統(tǒng)組和袖套組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后對(duì)術(shù)者手術(shù)滿意度調(diào)查結(jié)果顯示與傳統(tǒng)組相比，其余兩組的術(shù)者滿意度較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而袖套組和商環(huán)組滿意度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2三組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)者滿意度結(jié)果

分組例數(shù)手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/ml 術(shù)者滿意度/n(%)非常滿意滿意基本滿意傳統(tǒng)組25730.6±8.75.5±2.7158(61.5)66(25.7)33(12.8)袖套組26336.8±11.24.1±1.9229(87.2)24(9.2)10(3.6)商環(huán)組2399.3±5.71.5±0.9213(89.3)16(6.5)10(4.2)

2.2 三組患者術(shù)后術(shù)中視覺(jué)疼痛評(píng)分、術(shù)后4～6 h及24 h視覺(jué)疼痛評(píng)分，術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間，創(chuàng)口完全愈合時(shí)間以及患者術(shù)后外觀滿意度評(píng)分指標(biāo)比較

結(jié)果如表3所示，三組患者術(shù)中和術(shù)后4～6 h疼痛評(píng)分顯示商環(huán)組評(píng)分明顯低于另外兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，傳統(tǒng)組和袖套組此兩項(xiàng)評(píng)分接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24 h評(píng)分則顯示傳統(tǒng)組明顯高于袖套組和商環(huán)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后7 d在此行疼痛評(píng)分，結(jié)果表明此時(shí)商環(huán)組評(píng)分明顯高于其余兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)我們還對(duì)患者術(shù)后疼痛時(shí)間和創(chuàng)口完全愈合時(shí)間做了統(tǒng)計(jì)分析，傳統(tǒng)組術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)，與其他兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，袖套組與商環(huán)組相比雖然持續(xù)時(shí)間較短，但是兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。商環(huán)組創(chuàng)口完全愈合時(shí)間最長(zhǎng)，袖套組最短，三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3三組患者術(shù)中、術(shù)后疼痛評(píng)分，術(shù)后疼痛愈合時(shí)間及創(chuàng)口愈合時(shí)間結(jié)果

項(xiàng)目傳統(tǒng)組(n=257)袖套組(n=263)商環(huán)組(n=239)術(shù)中疼痛評(píng)分/分3.6±1.33.3±1.71.1±0.91)2)術(shù)后各時(shí)段疼痛評(píng)分/分 4～6 h5.8±2.15.3±1.11.9±0.81)2) 24 h5.1±2.62.5±1.81)2.3±0.71) 7 d1.6±0.71.4±0.64.9±1.31)2)疼痛持續(xù)時(shí)間/h51.7±6.929.6±4.71)35.4±5.11)創(chuàng)口完全愈合/d14.2±3.411.8±2.71)18.3±2.81)2)

與傳統(tǒng)組相比，1)P<0.05；與袖套組相比，2)P<0.05。

2.3 三組患者術(shù)后3 d水腫嚴(yán)重程度評(píng)分、水腫消退時(shí)間和其他并發(fā)癥發(fā)生率的比較

包皮環(huán)切術(shù)后幾乎所有患者均會(huì)出現(xiàn)不同程度的水腫，術(shù)后3 d水腫評(píng)分結(jié)果表明商環(huán)組與傳統(tǒng)組和袖套組相比評(píng)分最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后水腫消退時(shí)間與水腫評(píng)分結(jié)果趨勢(shì)一致，袖套組水腫消退最快，商環(huán)組最慢，各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。同時(shí)我們對(duì)除水腫之外的并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果表明傳統(tǒng)組并發(fā)癥發(fā)生率較高，袖套組次之，而商環(huán)組則較低，各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表5)。

2.4 已婚患者手術(shù)前后IIEF-5評(píng)分比較

三組患者術(shù)前評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，袖套組和商環(huán)組術(shù)后1個(gè)月評(píng)分明顯高于傳統(tǒng)組。與各組患者術(shù)前評(píng)分相比，傳統(tǒng)組術(shù)后IIEF-5評(píng)分顯著降低(P<0.05)，而袖套組和商環(huán)組IIEF-5評(píng)分則無(wú)顯著變化(P>0.05)(表6)。

表4 三組患者術(shù)后水腫評(píng)分、水腫消退時(shí)間結(jié)果

與傳統(tǒng)組相比，1)P<0.05；與袖套組相比，2)P<0.05。

與傳統(tǒng)組相比，1)P<0.05；與袖套組相比2)P<0.05。

表6 三組患者手術(shù)前后IIEF-5評(píng)分比較

與術(shù)前評(píng)分相比，1)P<0.05；與傳統(tǒng)組評(píng)分相比，2)P<0.05。

3 討論

包皮過(guò)長(zhǎng)或包莖易導(dǎo)致包皮垢聚集，導(dǎo)致泌尿系感染、性傳播疾病、陰莖癌及性伴侶的宮頸癌等疾病的發(fā)病率顯著升高,嚴(yán)重者還會(huì)影響性生活甚至引起排尿困難[8～11]。本研究結(jié)合我院實(shí)際對(duì)較常見的三種包皮環(huán)切術(shù)的相關(guān)臨床指標(biāo)進(jìn)行了分析比較，以便更好地指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血較多，術(shù)后包皮水腫明顯，而且系帶長(zhǎng)短不易控制，易造成術(shù)后系帶過(guò)短，陰莖勃起時(shí)陰莖頭下曲[12～14]；或術(shù)后系帶過(guò)長(zhǎng)，影響美觀，易給患者留下心理陰影[15]，這與我們的結(jié)果是一致的。同時(shí)我們還對(duì)比了術(shù)中及術(shù)后疼痛評(píng)分，術(shù)者滿意度，術(shù)后水腫及疼痛持續(xù)時(shí)間，創(chuàng)口完全愈合時(shí)間等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)與另外兩組比較，傳統(tǒng)組疼痛和水腫評(píng)分較高，愈合所需時(shí)間較久，且術(shù)者滿意度也較低，建議不作為臨床首選術(shù)式。

袖套式包皮環(huán)切術(shù)則是根據(jù)包皮解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)進(jìn)行改良，該術(shù)式在陰莖淺筋膜表面疏松結(jié)締組織游離，完整保留陰莖背淺靜脈和皮下淋巴網(wǎng)，可避免術(shù)后陰莖勃起等原因而致出血和淋巴循環(huán)障礙所導(dǎo)致的遠(yuǎn)端包皮水腫或慢性炎癥，同時(shí)還可避免皮下結(jié)扎線過(guò)多而引起的性交時(shí)疼痛及異物感，具有損傷小、術(shù)后恢復(fù)快和外觀滿意等優(yōu)點(diǎn)[16]。特別是對(duì)于包皮過(guò)長(zhǎng)、包莖合并系帶過(guò)短的病例，袖套狀包皮切除術(shù)采用橢圓形切口，能夠有效地保護(hù)和延長(zhǎng)系帶，防止術(shù)后系帶過(guò)短和嚴(yán)重水腫等并發(fā)癥發(fā)生。本研究結(jié)果表明袖套組雖然手術(shù)耗時(shí)略長(zhǎng)，但其術(shù)后7 d疼痛評(píng)分、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、術(shù)后水腫持續(xù)時(shí)間和水腫消退時(shí)間均優(yōu)于其他兩組，術(shù)者滿意度與商環(huán)組接近，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組。

商環(huán)包皮環(huán)切吻合術(shù)利用內(nèi)環(huán)和外環(huán)之間壓力使遠(yuǎn)端包皮壞死脫落并同時(shí)愈合傷口，簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟，具有操作簡(jiǎn)單，手術(shù)切口整齊美觀，手術(shù)者和患者對(duì)手術(shù)的滿意度高等優(yōu)點(diǎn)[17]，除所切除包皮血管內(nèi)的“殘血”外，幾乎無(wú)額外出血[18, 19]，并可以單人操作完成，省卻了傳統(tǒng)術(shù)式中的切開、電凝止血和縫合等步驟，故大大縮短了手術(shù)時(shí)間[20]，但吻合器術(shù)后0.5～3.0 h和拆環(huán)時(shí)的疼痛常令許多患者刻骨銘心[21]，有時(shí)需口服止痛藥及外用局麻藥膏，且創(chuàng)口完全愈合時(shí)間較長(zhǎng)、圍手術(shù)期費(fèi)用較高等均限制了其在臨床上的應(yīng)用。

與之前相關(guān)研究相比，本研究還對(duì)三種包皮環(huán)切術(shù)式術(shù)后患者勃起功能的變化進(jìn)行了分析對(duì)比研究。結(jié)果表明袖套組和商環(huán)組術(shù)后1個(gè)月IIEF-5評(píng)分明顯高于傳統(tǒng)組，同時(shí)與各組患者術(shù)前評(píng)分相比，傳統(tǒng)組術(shù)后IIEF-5評(píng)分顯著降低(P<0.05)，而袖套組和商環(huán)組IIEF-5評(píng)分則無(wú)顯著變化(P>0.05)。目前關(guān)于包皮環(huán)切術(shù)對(duì)性功能的影響，臨床上尚沒(méi)有統(tǒng)一意見。有研究報(bào)道包皮中含有大量的刺激感覺(jué)受體，擁有良好的精細(xì)觸覺(jué)，是性生活的主要感受部位和性高潮啟動(dòng)點(diǎn)[22, 23]。有作者調(diào)查了與做了包皮環(huán)切術(shù)和未行包皮環(huán)切術(shù)男性均有性交的女性，結(jié)果顯示她們更愿意與未行包皮環(huán)切術(shù)的男性發(fā)生性關(guān)系，并且能夠獲得更多的性高潮[24]。也有不少研究報(bào)道包皮環(huán)切術(shù)對(duì)男性性功能沒(méi)有明顯負(fù)面影響，并可適度改善勃起功能，提高性生活滿意度[22, 25]。本研究中傳統(tǒng)組術(shù)后1個(gè)月勃起功能較術(shù)前明顯降低，可能是因?yàn)椋孩侔きh(huán)切術(shù)破壞了一部分陰莖血管、神經(jīng)末梢和感覺(jué)組織，故易引起勃起功能下降[4]；②包皮能分泌粘液，緩沖與陰道磨擦，術(shù)后敏感度更強(qiáng)；③術(shù)后首次性交失敗致心理負(fù)擔(dān)過(guò)重；④對(duì)包皮環(huán)切術(shù)并發(fā)癥的恐慌、誤解和憂慮均可引起心理性功能障礙。但是袖套組和商環(huán)組其術(shù)后IIEF-5評(píng)分為發(fā)生顯著變化，原因可能為其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，癥狀較輕，陰莖相關(guān)血管、神經(jīng)末梢和感覺(jué)組織保留相對(duì)較完好。也有可能是本研究中隨訪時(shí)間較短，只觀察了術(shù)后1個(gè)月的IIEF-5評(píng)分變化。就包皮環(huán)切術(shù)對(duì)患者性功能的影響，有必要在今后的研究中擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行更加長(zhǎng)期的隨訪和深入的研究。

綜上所述，商環(huán)和袖套包皮環(huán)切術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式，對(duì)于一般包皮過(guò)長(zhǎng)或包莖患者，建議首選商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)，亦可選擇袖套術(shù)式，以達(dá)到滿意的手術(shù)治療效果。對(duì)于特殊患者，應(yīng)根據(jù)包皮結(jié)構(gòu)的具體情況、患者意愿?jìng)€(gè)性化選擇合適的術(shù)式。

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