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機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)創(chuàng)面縫合技巧和效果分析(附76例報告)

2018-07-06 02:18劉啟明高宇馬鑫李宏召王保軍張旭
微創(chuàng)泌尿外科雜志 2018年3期
關(guān)鍵詞:髓質(zhì)腹腔腎臟

劉啟明 高宇 馬鑫 李宏召 王保軍 張旭

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

機(jī)器人腎部分切除術(shù)是治療腎腫瘤的一種創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、同時最大可能保留腎功能的微創(chuàng)手術(shù),和傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)相比,機(jī)器人手術(shù)更為精準(zhǔn),穩(wěn)定[1~3]。根據(jù)腫瘤位置(腎臟腹側(cè)/背側(cè))選擇不同的入路(經(jīng)腹腔/后腹腔)。對于較大創(chuàng)面應(yīng)用倒刺線雙層垂直交叉縫合技術(shù)對合創(chuàng)面,手術(shù)安全可行,效果良好,我們2015年3月~2016年3月收治76例腎腫瘤患者,均行機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)?,F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

76例患者,男55例,女21例,年齡24~69歲。行經(jīng)腹腔入路手術(shù)32例,經(jīng)腹膜后入路44例。左側(cè)41例,右側(cè)35例。BMI為24.5(19.1~30.4)kg/m2。術(shù)前行血、尿常規(guī)、生化檢查及超聲、CT、ECT腎圖檢查。血清肌酐、尿素氮均正常。腹部CT及MRI提示腎臟占位性病變(圖1)。根據(jù)2010年AJCC對腎癌TNM分期,76例患者中T1a期53例,T1b期21例,T2a期2例。

圖1 T1b腎腫瘤患者腹部磁共振橫軸位掃描圖

1.2 手術(shù)方法

機(jī)器人輔助后腹腔鏡保留腎單位手術(shù):麻醉成功后健側(cè)臥位,調(diào)整手術(shù)床抬高患側(cè)腰部,常規(guī)消毒術(shù)野皮膚。鋪無菌巾單。取髂棘與肋骨腋中線中點行長約3 cm切口,依次切開皮膚,皮下,鈍性分開肌肉和筋膜,使用示指擴(kuò)張通道后,置入球囊擴(kuò)張器,充氣600 ml擴(kuò)張腹膜后手術(shù)操作空間。7-0絲線縫合懸吊切口頭側(cè)肌肉。取該切口為鏡頭孔。于鏡頭孔旁開一掌左、右側(cè)做皮膚切口并置入機(jī)器人8 mm Trocar,為第1、2機(jī)械臂孔,于鏡頭孔與腹側(cè)機(jī)械臂連線中點下方約5 cm處,做12 mm切口置入Trocar作為輔助孔。將床旁機(jī)械臂手術(shù)系統(tǒng)移入位,將鏡頭臂與兩操作臂與對應(yīng)Trocar連接,置入鏡頭、單極彎剪,雙極電凝鉗,吸引器。觀察后腹腔內(nèi)解剖標(biāo)志,清除腹膜外脂肪,縱行切開腎周筋膜,腎周脂肪囊,直至顯露腫瘤[4, 5]。

機(jī)器人輔助經(jīng)腹腹腔鏡保留腎單位手術(shù):麻醉后健側(cè)斜臥60°體位,調(diào)整手術(shù)床使患側(cè)腰部抬高,常規(guī)消毒術(shù)野皮膚,鋪無菌巾單。以右側(cè)為例, 經(jīng)臍上緣皮膚切口穿刺置入氣腹針,建立氣腹成功后,取臍部外上方2 cm皮膚切口用于機(jī)器人系統(tǒng)鏡頭孔,分別于鏡頭孔上方肋緣下,患側(cè)麥?zhǔn)宵c,鏡頭孔下方10 cm腹直肌旁做皮膚切口標(biāo)記,分別為機(jī)器人系統(tǒng)第1、2、3臂機(jī)械臂孔,于劍突與肚臍中間及劍突下2 cm分別做12 mm和5 mm切口標(biāo)記為輔助孔。切開各標(biāo)記處皮膚、皮下組織,直視下將不同Trocar置入上述各位點,將床旁機(jī)械臂手術(shù)系統(tǒng)移入位,四臂與上述相應(yīng)Trocar連接,并分別置入鏡頭、單極彎剪,雙極電凝鉗,無創(chuàng)環(huán)鉗,吸引器及輔助器械。腔鏡下觀察腹腔內(nèi)解剖標(biāo)志,于結(jié)腸旁溝切開側(cè)腹膜,進(jìn)入后腹腔。沿腎中部前方游離并將結(jié)腸推向內(nèi)側(cè),顯露腎門血管。剪開腎脂肪囊并游離,直至顯露腫瘤[6, 7]。

腫瘤的切除和創(chuàng)面縫合:于腎脂肪囊背側(cè)與腰大肌間相對無血管間隙游離腎動脈,使用無創(chuàng)動脈夾阻斷腎動脈后,沿著腫瘤假包膜將腫瘤完整切除,應(yīng)用1-0的Quill線行雙層創(chuàng)面縫合,第一層關(guān)閉瘤床腎髓質(zhì),連續(xù)縫合后收緊縫線,將Hem-o-lok鎖定于腎臟表面,第二層連續(xù)縫合時進(jìn)針深度達(dá)第一層縫線,包括腎皮質(zhì)和髓質(zhì),形成垂直交叉的兩層,不留死腔,使創(chuàng)面縫合更加確切(圖2, 3)。觀察創(chuàng)面對合良好,無滲血,將切除的腫瘤取出體外,檢查無活動出血,從腹側(cè)Trocar引出乳膠引流管一根,絲線縫合固定引流管,放出CO2氣體,拔出腹腔鏡及Trocar,分層關(guān)閉切口,手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié)果

76例手術(shù)均獲得成功,無中轉(zhuǎn)根治術(shù),無中轉(zhuǎn)開放,中位手術(shù)時間為90 min(60~140 min)。中位熱缺血時間18 min(16~24 min),中位術(shù)中出血50 ml(20 ~150 ml)。術(shù)中、術(shù)后均未輸血。無術(shù)后血尿,無尿漏,無動靜脈瘺,無假性動脈瘤等并發(fā)癥。術(shù)后病理結(jié)果提示所有病例無切緣陽性,腎透明細(xì)胞癌69例,嫌色細(xì)胞癌2例,腎血管平滑肌脂肪瘤5例。

A:腎脂肪囊內(nèi)腫瘤充分的解剖;B:腫瘤完整切除后較大創(chuàng)面;C:瘤床腎髓質(zhì)第一層縫合;D:收緊第一層縫線后創(chuàng)面對合情況;E:第二層縫合深度達(dá)腎皮質(zhì)髓質(zhì);F:雙層創(chuàng)面縫合后創(chuàng)面對合良好。

圖2腫瘤切除及創(chuàng)面縫合

A:第一層縫合關(guān)閉腎髓質(zhì);B:第二層創(chuàng)面對合采用的縫合方向與第一層垂直;C:第二層對合創(chuàng)面連續(xù)縫合時進(jìn)針深度達(dá)第一層縫線,包括腎皮質(zhì)和髓質(zhì),形成垂直交叉的兩層。

圖3創(chuàng)面雙層垂直交叉縫合技術(shù)示意圖

3 討論

機(jī)器人腎部分切除術(shù)是創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、且最大可能保留腎功能的微創(chuàng)手術(shù)[8]。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)提供的清晰的三維視野和穩(wěn)定精細(xì)操作平臺,為腎臟重建和功能保留提供更好的技術(shù)支持。Da Vinci手術(shù)機(jī)器人具有7個自由度(freedom)的機(jī)械臂和高清的3D立體視野。機(jī)械臂完全模擬手腕動作方便調(diào)整進(jìn)針角度。對于重建手術(shù)可以使腔鏡下縫合難度大大降低,在患者術(shù)中出血量,術(shù)后恢復(fù)等方面均有明顯的優(yōu)勢,與開放手術(shù)相比,在手術(shù)的安全性以及遠(yuǎn)期腫瘤控制等方面達(dá)到了同等的治療效果[9, 10]。近年來,隨著國內(nèi)醫(yī)療水平提高和全民健康需求增加,國內(nèi)多個中心陸續(xù)開展機(jī)器人腎部分切除術(shù),機(jī)器人手術(shù)在手術(shù)切緣陰性、減少熱缺血時間、保護(hù)腎臟功能和腫瘤特異生存率等方面有著明顯的優(yōu)勢。目前絕大多數(shù)文獻(xiàn)報道都把位置表淺、以外生為主和位于腎周的T1期腎臟腫瘤作為機(jī)器人腎部分切除術(shù)的選擇標(biāo)準(zhǔn)[11]。隨著機(jī)器人手術(shù)技術(shù)不斷提高以及各種臨床證據(jù)的支持,機(jī)器人腎部分切除術(shù)的適應(yīng)證范圍也在持續(xù)不斷地擴(kuò)大。腫瘤直徑并不作為絕對參考因素,根據(jù)R.E.N.A.L.評分等評估體系的綜合評價,機(jī)器人腎部分切除術(shù)逐步應(yīng)用于T2期腫瘤、腎門腫瘤、完全內(nèi)生性腫瘤和多發(fā)腫瘤等相對復(fù)雜病例[12, 13]。

機(jī)器人腎部分切除術(shù)有經(jīng)腹腔和后腹腔兩種途徑。這兩條途徑各有優(yōu)勢和缺陷。經(jīng)腹腔途徑:優(yōu)勢在于視野清晰,空間充足,操作方便,對于腹側(cè)腫瘤解剖更為直接,還適用于腎門前唇腫瘤和一部分復(fù)雜腫瘤,機(jī)器人第三臂的應(yīng)用,易于進(jìn)行腎臟及腫瘤的解剖,有利于切除體積大、位置深的腫瘤,易于集合系統(tǒng)的修補(bǔ);經(jīng)腹膜后入路:適用于腎臟上極,背側(cè)腫瘤,腎門后唇腫瘤。該途徑由于不進(jìn)入腹腔,對腸道功能影響較小,術(shù)后恢復(fù)快,住院時間較經(jīng)腹腔手術(shù)更短。由于腎動脈位于腎靜脈后方,后腹腔入路可直接找到腎動脈。后腹腔入路也有其自身局限性,操作空間狹小,在操作過程中容易損傷腹膜,嚴(yán)重影響操作視野[14~16]。根據(jù)腫瘤位置及患者個體差異選擇不同入路是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和個體化醫(yī)學(xué)的充分體現(xiàn)。

對于較小較淺的腎臟創(chuàng)面,一些學(xué)者報道應(yīng)用生物止血膠的腹腔鏡免縫合腎部分切除術(shù),或者只進(jìn)行內(nèi)層縫合,對腎臟缺損表面應(yīng)用止血膠進(jìn)行覆蓋。而針對較大較深腎臟缺損,腔鏡下具體創(chuàng)面對合方式,目前研究較少,有學(xué)者報道應(yīng)用Hem-o-lok夾對創(chuàng)面進(jìn)行減張對合,較多術(shù)者采用首先修補(bǔ)破損的集合系統(tǒng),然后進(jìn)行雙層縫合,即第一層關(guān)閉髓質(zhì),減少對合張力后,再進(jìn)行第二層腎實質(zhì)縫合[18, 19]。但是術(shù)后仍有部分患者出現(xiàn)動靜脈瘺、假性動脈瘤,需要再進(jìn)行介入栓塞治療。我們針對此類缺損,應(yīng)用了雙側(cè)垂直交叉縫合技術(shù),即應(yīng)用倒刺線行雙層創(chuàng)面縫合,第一層關(guān)閉瘤床腎髓質(zhì),連續(xù)縫合后收緊縫線,Hem-o-lok鎖定于腎臟表面,第二層連續(xù)縫合時進(jìn)針深度達(dá)第一層縫線,包括腎皮質(zhì)和髓質(zhì),形成垂直交叉的兩層,不留死腔,創(chuàng)面縫合更加確切。觀察創(chuàng)面對合良好,無滲血。76例手術(shù)均獲得成功,無中轉(zhuǎn)根治術(shù),無中轉(zhuǎn)開放,熱缺血時間較短,術(shù)中出血較少,術(shù)中、術(shù)后均未輸血。術(shù)后無血尿,無尿漏,無動靜脈瘺,無假性動脈瘤等并發(fā)癥。術(shù)后病理結(jié)果提示所有病例無切緣陽性。雙層垂直交叉縫合技術(shù)能夠確切對合較大較深的腎臟缺損,不留死腔,顯著減少術(shù)后創(chuàng)面出血以及動靜脈瘺、假性動脈瘤的形成,較好保留腎臟功能,減少遠(yuǎn)期腎功能不全的發(fā)生率。總之,我們認(rèn)為雙層垂直交叉縫合技術(shù)對于較大較深的腎臟缺損是一種安全、有效技術(shù),但因相對病例仍較少,需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗證,再進(jìn)行更深入的評估。

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