姜紅巖，戴輝，相文忠，沈宏，金永紅，許愛娥

（杭州市第三人民醫(yī)院，浙江 杭州 310009）

扁平苔蘚（Lichen planus，LP）是一種發(fā)生于皮膚、毛囊、黏膜和指（趾）甲的常見的病因不明的慢性炎癥性疾病，皮損通常為紫紅色多角形瘙癢性扁平丘疹，有特征性組織病理學(xué)變化[1]。本病比較常見，可累及面部、口唇、口腔外陰黏膜、指（趾）甲等，創(chuàng)傷性的組織病理檢查嚴(yán)重降低了患者的依從性，因此臨床迫切需要一種簡單無創(chuàng)而高效的診斷手段。皮膚鏡（Dermatoscopy）通過使用浸液、光照與光學(xué)放大設(shè)備，可以觀察到包括表皮表面、表皮下部、表真皮連接及乳頭層真皮等肉眼不可見的皮膚結(jié)構(gòu)[2]，但其主要側(cè)重于對皮損表面色素、血管、毛囊等情況的觀察，對于深層皮膚結(jié)構(gòu)及細(xì)胞形態(tài)無能為力，而反射式共聚焦顯微鏡（Reflectance confocal microscopy,RCM）基于細(xì)胞器和組織結(jié)構(gòu)自身的折射率不同致使反射系數(shù)不同而得以實(shí)現(xiàn)高分辨[3]，可觀察表皮至真皮淺中層各層細(xì)胞形態(tài)及細(xì)胞分布形式，掃描深度可達(dá)真皮淺中層，但對于皮損表面的變化不如皮膚鏡直觀敏感。皮膚鏡與RCM同時(shí)具有實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、高效、無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，二者作用相輔相成。扁平苔蘚的病變主要發(fā)生于表皮和真皮淺中層，經(jīng)典與色素性扁平苔蘚是兩種比較常見的扁平苔蘚，因此本研究中筆者探討了RCM聯(lián)合皮膚鏡在經(jīng)典與色素性扁平苔蘚診斷中的應(yīng)用，報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2016年3月—2017年3月在杭州市第三人民醫(yī)院皮膚科門診就診的扁平苔蘚患者30例（17例經(jīng)典扁平苔蘚、13例色素性扁平苔蘚），其中男14例，女16例，年齡27～63歲，病程2個(gè)月～2年。

1.2 方法

1.2.1 儀器 Medicam800HD皮膚鏡（德國FotoFinder公司），Vivascope 1 500共聚焦激光掃描顯微鏡（美國Lucid公司），無創(chuàng)即時(shí)病理分析系統(tǒng)（康奧中國有限公司）。

1.2.2 檢查方法 每例患者選取1處典型皮損先行RCM掃描 （光源為830 nm的激光束，輸出光率1.0～4.5 mJ/cm2，橫向分辨率為 2 μm，軸向分辨率為1.6 μm，鏡頭為30×水浸物鏡，介質(zhì)分別為蒸餾水（黏合窗與皮膚間）和超聲膠（鏡頭與黏合窗間），掃描深度為300 μm以內(nèi)的表皮層及真皮淺中層組織，采集皮損RCM圖像。并在皮損附近或?qū)?cè)的正常皮膚處行RCM掃描，與皮損作對照。隨后同處皮損行皮膚鏡檢查，選擇20倍～50倍放大倍數(shù)，采集皮損皮膚鏡圖像，鏡頭與皮膚之間使用75%乙醇為浸潤液體。并在皮損附近或?qū)?cè)的正常皮膚處行皮膚鏡檢查，與皮損作對照。皮膚鏡和RCM圖像均由同1名人員采集，避免操作帶來的差異。最后對同處皮損進(jìn)行蘇木精-伊紅（HE）染色組織病理檢查。所有患者在進(jìn)行臨床試驗(yàn)前均被告知試驗(yàn)內(nèi)容和可能風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。

2 結(jié)果

RCM及皮膚鏡下疑似扁平苔蘚30例，后均被組織病理學(xué)檢查證實(shí)為扁平苔蘚。

皮損處RCM主要敏感圖像特征：30例患者皮損中均可見到真表皮交界處指環(huán)狀結(jié)構(gòu)破壞或部分破壞（基底細(xì)胞液化變性）、真皮乳頭及其周圍或真皮淺層較多大的類圓形或不規(guī)則形高折光噬色素細(xì)胞及小的圓形較高折光炎細(xì)胞浸潤，見圖1b、2b。

皮損處皮膚鏡主要敏感圖像特征為①經(jīng)典扁平苔蘚為17例患者皮損中均可見到白色網(wǎng)狀條紋（Wickham紋），見圖1a；②色素性扁平苔蘚為13例患者皮損中均可見到藍(lán)灰色色素顆粒、片狀均質(zhì)黃棕色色素，見圖2a。

圖1 經(jīng)典扁平苔蘚

皮損處主要組織病理學(xué)特征為經(jīng)典扁平苔蘚：17例患者皮損組織病理切片中均可見到表皮角化過度，顆粒層局灶性楔形增厚，棘細(xì)胞層不規(guī)則增厚，基底細(xì)胞液化變性，真皮淺層以淋巴細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞帶狀浸潤，部分真皮淺層可見噬色素細(xì)胞浸潤，見圖1c；色素性扁平苔蘚：13例患者皮損組織病理切片中均可見到表皮角化過度，部分棘層萎縮，基底細(xì)胞液化變性，真皮淺層可見較多噬色素細(xì)胞及以淋巴細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤，見圖2c。

圖2 色素性扁平苔蘚

3 討論

RCM及皮膚鏡是兩種比較新興的皮膚科檢查技術(shù)，均具有實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、高效、無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，越來越受到皮膚科醫(yī)生的推崇。迄今為止，國內(nèi)外學(xué)者已利用RCM對色素性皮膚病[4-7]、皮膚腫瘤[8-11]、炎癥性皮膚病[12-13]等的診斷進(jìn)行了有意義的嘗試。皮膚鏡也已廣泛應(yīng)用于色素性皮膚病、非色素性皮膚腫瘤、感染性皮膚病、毛發(fā)及頭皮疾病、甲皺襞毛細(xì)血管異常和炎癥性皮膚病的診斷與鑒別診斷中[14]。雖然 Mscarella 等[15]、蘇海輝等[16]、梁淑靜等[17]已對扁平苔蘚的RCM表現(xiàn)進(jìn)行了研究，Vázquez-López F等[18]、Güng?r等[19]、羅毅鑫等[20]已對扁平苔蘚的皮膚鏡表現(xiàn)進(jìn)行了探討，但至今暫未發(fā)現(xiàn)有報(bào)道將RCM及皮膚鏡成像同時(shí)用于扁平苔蘚的診斷中。本研究對扁平苔蘚患者同時(shí)進(jìn)行了RCM及皮膚鏡成像，且發(fā)現(xiàn)了扁平苔蘚在這兩種檢查技術(shù)中的主要敏感圖像特征（見結(jié)果中的描述）。

RCM側(cè)重于皮損內(nèi)部變化，而皮膚鏡則側(cè)重于皮損表面變化，二者作用相輔相成。扁平苔蘚在RCM及皮膚鏡成像中均有比較敏感的圖像特征。以往的研究是將RCM變化與組織病理變化嚴(yán)格一一對照。組織病理觀察的是已經(jīng)固定的離體組織切片，而RCM檢查的是活體組織，皮膚各層的厚度容易受操作者手部壓力的影響，故由后者測量的皮膚各層的厚度誤差較大。組織病理檢查是從縱向分析皮膚各層的變化，而RCM則是從橫向分析皮膚各層的變化。如角化過度、顆粒層局灶性楔形增厚、棘層細(xì)胞不規(guī)則增厚等改變，在組織病理的縱向切片中比較容易鑒定，而RCM從水平層面檢查，上述病理改變的直觀性敏感性明顯不及前者，因此本研究中部分患者RCM成像中雖可見到上述改變，但圖像不直觀敏感?；准?xì)胞液化變性及真皮淺層噬色素細(xì)胞及以淋巴細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞帶狀浸潤這些病理改變在縱切面及橫切面均比較容易鑒定，故組織病理及RCM對這些改變均比較敏感，本研究中，30例患者RCM成像中均發(fā)現(xiàn)了這些改變。但紅斑狼瘡、線狀苔蘚、光澤苔蘚、急性皮炎等皮膚病的RCM成像中，均可見到類似于基底細(xì)胞液化變性的改變，而此時(shí)皮膚鏡成像中典型的“Wickham紋”（或藍(lán)灰色色素顆粒、片狀均質(zhì)黃棕色色素）表現(xiàn)，可將扁平苔蘚與以上皮膚病區(qū)別開。有些慢性皮炎等皮膚病的皮膚鏡成像中可見到類似于“Wickham紋”的表現(xiàn)，或炎癥后色素沉著、色素性玫瑰疹、色素性蕁麻疹等皮膚病的皮膚鏡成像中可見到類似于“片狀均質(zhì)黃棕色色素”的表現(xiàn)，而RCM成像中的基底細(xì)胞液化變性等改變則可將扁平苔蘚與其區(qū)分開。雖然筆者以往的研究發(fā)現(xiàn)，在扁平疣的診斷中，皮膚鏡的敏感性明顯高于RCM[21]，但在本研究中，RCM及皮膚鏡二者聯(lián)合更有助于經(jīng)典與色素性扁平苔蘚的診斷。

臨床中經(jīng)典扁平苔蘚與色素性扁平苔蘚較常見，本研究僅對這兩種常見類型的扁平苔蘚的RCM及皮膚鏡表現(xiàn)進(jìn)行了探討，以后還將納入其他少見類型的扁平苔蘚。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)了經(jīng)典與色素性扁平苔蘚在RCM及皮膚鏡下的主要敏感圖像特征，二者聯(lián)合可作為經(jīng)典與色素性扁平苔蘚的無創(chuàng)診斷手段。

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