王美芳，程海艷，梅雪嶺，李鄰峰

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京100050）

帶狀皰疹是皮膚科常見(jiàn)疾病，一般表現(xiàn)為單側(cè)帶狀沿神經(jīng)分布的簇狀水皰伴明顯神經(jīng)痛[1]。其診斷主要依靠典型的臨床表現(xiàn)，而對(duì)于不具備或尚未出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)的患者目前尚缺乏廣泛施用的實(shí)驗(yàn)室輔助檢查。該病病情因人而異，輕者短時(shí)間內(nèi)不經(jīng)治療可自愈，而嚴(yán)重者皮疹面積廣泛，疼痛劇烈且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，極大影響患者的生活質(zhì)量。該病由水痘－帶狀皰疹病毒感染引起，病毒經(jīng)皮膚損害的小液滴霧化而傳播，通過(guò)上呼吸道黏膜和結(jié)膜進(jìn)入患者體內(nèi)，目前美國(guó)、英國(guó)等國(guó)家已經(jīng)進(jìn)入傳染病管理監(jiān)測(cè)，報(bào)道其發(fā)病率3～5‰，呈逐年上升趨勢(shì)，住院率0.002‰～0.025‰人年；而亞洲、拉丁美洲、非洲的帶狀皰疹發(fā)病情況的研究甚少，所以這些地區(qū)的發(fā)病率與所報(bào)道的其他國(guó)家的一致性尚不清楚[2]。我國(guó)目前尚未將帶狀皰疹納入傳染病管理范疇，有關(guān)帶狀皰疹的研究?jī)H局限于臨床觀察、施治和護(hù)理方面，對(duì)我國(guó)帶狀皰疹發(fā)病情況及流行病學(xué)特征分布尚無(wú)文獻(xiàn)可參考[3]。帶狀皰疹發(fā)病率近年來(lái)有上升趨勢(shì)，不僅給患者帶來(lái)疼痛和生活不適，也給患者造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。探究及總結(jié)其臨床特點(diǎn)可以進(jìn)一步提高我們對(duì)帶狀皰疹的認(rèn)識(shí)及診療水平，本研究對(duì)2014年l月—2017年12月在我院皮膚科住院的246例臨床資料完整的帶狀皰疹病例分析報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 246例均來(lái)自2014年1月—2017年12月在我科住院的病例，其中男109例,女137例,男女之比為 1∶1.26。

1.2 方法 對(duì)2014年1月—2017年12月帶狀皰疹的住院電子病例回顧性分析，對(duì)患者性別、年齡、誘因、皮損分布及具體表現(xiàn)、疼痛與皮疹出現(xiàn)的先后順序，疼痛的劇烈程度及對(duì)睡眠的影響、伴隨癥狀及并發(fā)癥、具體的治療方案等項(xiàng)目進(jìn)行記錄整理，并做出進(jìn)一步的臨床分析及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有資料采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，2組間比較采用卡方檢驗(yàn)/Fisher精確檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0．05。

2 結(jié)果

2.1 一般狀況 患者平均年齡（61.3±13.1）歲，男性患者平均年齡（59.7±14.8）歲，女性患者平均年齡（62.55±11.4）歲；男 109例（44.3%），女 137例（55.7%）；21～30歲 4例（1.6%），31～40歲 21例（8.5%），41～50歲 16例（6.5%），51～60歲 70例（28.5%），61～70歲 73例（29.7%），71～80歲 47例（19.1%），80歲以上15例（6.1%）。不同年齡段患者的男女分布比例見(jiàn)圖1。

圖1 不同年齡段的男女分布比例

2.2 皮損的分布、分型與局部有無(wú)感染 左側(cè)124例，右側(cè)121例；頭面部101例，頸肩上肢28，胸腹部78例，腰骶部下肢38例（不同發(fā)病部位的分布比例見(jiàn)圖2）。根據(jù)患者的皮損表現(xiàn)，出現(xiàn)典型的群集性丘皰疹的皮損為經(jīng)典型，僅出現(xiàn)紅斑、丘疹，而無(wú)水皰者為頓挫型，其他分型依據(jù)為教科書(shū)中描述[1]。其中統(tǒng)計(jì)經(jīng)典型193例（78.5%）,泛發(fā)型20例（8.1%），不全型 15例（6.1%）,大皰型 13例（5.3%）,出血型2例（0.8%），頓挫型2例（0.8%）壞疽型1例（0.4%），其具體比例情況見(jiàn)圖3。皮疹伴有可疑的細(xì)菌感染伴有膿皰者8例（3.3%）。

圖2 不同發(fā)病部位的分布比例

圖3 皮損表現(xiàn)的不同分型

圖4 患者首診科室

2.3 疼痛出現(xiàn)時(shí)間及疼痛評(píng)分 患者臨床癥狀描述中先出現(xiàn)疼痛者147例（59.6%）,先出現(xiàn)皮疹者26例（10.1%），皮疹與疼痛同時(shí)發(fā)現(xiàn)者67例（27.2%），病史中一直無(wú)疼痛者6例（2.4%），其中男5例，女1例，無(wú)痛者有3例發(fā)生于頭面部眼周僅表現(xiàn)為眼周紅腫、水皰，1例發(fā)生于78歲高齡的男性患者，伴有糖尿病。病例描述中疼痛常描述為燒灼樣、電擊樣、針刺樣疼痛或跳痛，持續(xù)性或陣發(fā)性，也有的局部皮膚觸摸時(shí)疼痛，還有表現(xiàn)為瘙癢；疼痛為無(wú)痛者6例（2.4%），輕度疼痛者60例（24.4%），中度疼痛者115例（46.7%），重度疼痛者 65例（26.4%）；夜間出現(xiàn)疼痛并影響睡眠者208例（84.6%）。患者疼痛程度以中度疼痛為主，在男女性別及發(fā)病部位之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），中重度疼痛患者中＞50歲患者占86.7%（156/180）與＜50歲患者組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），不同性別、年齡、分布部位的疼痛程度人數(shù)，見(jiàn)表1。

表1 不同性別、年齡、分布部位的疼痛程度例數(shù)例

2.4 患者首診情況 患者入院前以皮膚科首診的患者146例（59.3%），社區(qū)首診者28例（11.4%，其中3例輸注頭孢治療），其他科室者72例（29.3%），其中中醫(yī)科18例（4例針灸科），眼科16例，急診11例，神經(jīng)內(nèi)科9例（2例已行CT檢查示無(wú)異常），骨科5例（其中1例頸椎病，1例腰椎間盤(pán)突出），耳鼻喉4例，消化科4例（其中1例膽囊炎、1例腸梗阻），普外科2例，肛腸科1例，口腔科1例，泌尿科1例，已插尿管（其具體科室比例見(jiàn)圖4）。

2.5 誘因及伴隨疾病 177例（80%）患者訴起疹前無(wú)明顯誘因，56例患者訴起疹前有勞累病史，還有5例起疹前訴情緒激動(dòng)病史，4例受驚嚇病史，2例支氣管炎肺炎病史，1例拔牙病史。伴隨疾病多種多樣，68例患者伴有高血壓病史，28例患者伴有糖尿病病史，合并肺部疾病如支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、氣管炎者23例，冠心病10例，甲低5例甲亢1例，腫瘤術(shù)后者7例，其他外科手術(shù)術(shù)后者8例，合并骨髓瘤、淋巴瘤等血液病者3例，合并低蛋白血癥者4例，貧血者3例，HIV陽(yáng)性者1例，24例患者未合并其他系統(tǒng)性疾病，其中發(fā)生于面部的皮疹中發(fā)生結(jié)膜炎患者31例（31/101，30.7%），其中侵犯角膜者9例（9/101，8.9%），外展神經(jīng)麻痹出現(xiàn)眼球活動(dòng)異常者1例，繼發(fā)性青光眼1例，Ramsy-Hunt綜合征者3例，Hutchinson癥1例，并發(fā)感音神經(jīng)性耳聾2例，中耳炎1例。

2.6 伴隨癥狀 52例伴有相應(yīng)引流區(qū)域的淋巴結(jié)腫大，38例伴有發(fā)熱，21例伴有頭痛、惡心、全身乏力，7例大便干結(jié)小便費(fèi)力小便痛，2例排尿不暢插尿管，2例伴有近期的體質(zhì)量減輕。

2.7 治療情況 住院日最少1 d，最多者29 d，平均住院時(shí)間為（9.8±3.8）d。患者入院后接受抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療?？共《局委熃y(tǒng)計(jì)中西醫(yī)結(jié)合組192例，單純西藥組52例，單純中藥組2例，1例要求中醫(yī)針灸放血，1例腎功能不全未用西藥；其中抗病毒藥?kù)⒓姿徕c輸液89例，口服泛昔洛韋或者伐昔洛韋155例，中成藥135例，中草藥57例。

3 討論

帶狀皰疹的發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)逐漸上升，可能與年齡大者細(xì)胞免疫逐漸減弱有關(guān)。Yawn等[5]報(bào)道患者的平均初發(fā)年齡是59.4歲，其中68%以上病例發(fā)生于50歲以上，年齡調(diào)整后女性發(fā)病率較男性高；但也有男性比率高的報(bào)道[6-7]。帶狀皰疹住院比例隨年齡增長(zhǎng)逐漸增加，尤其是60～65歲以上患者，這點(diǎn)男性和女性均一致[7]。西班牙的一項(xiàng)住院患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)3%的帶狀皰疹患者住院治療，平均住院日為8～9.5 d，僅發(fā)生帶狀皰疹而不伴有其他系統(tǒng)性疾病的患者平均住院日6 d，伴有潛在其他內(nèi)科疾病的患者平均住院日可延長(zhǎng)至9～12 d，死亡率1.4%[7]；高齡患者及復(fù)雜帶狀皰疹發(fā)生率和住院死亡率更高[8]。筆者的研究表明住院患者中年齡＞50歲者83.3%，以50～70歲者居多，但并無(wú)呈現(xiàn)出隨年齡增大直線上升的趨勢(shì)，這可能與高齡患者基礎(chǔ)疾病較多伴有其他較重的疾病而于其他科室住院治療有關(guān)，或者帶狀皰疹作為皮膚病未引起此類患者的重視而降低就診率和治療率。本研究中女性發(fā)病較男性高，患者初發(fā)年齡是（61.3±13.1）歲，女性的年齡略高于男性，這與全球性的報(bào)道一致；同時(shí)筆者的研究發(fā)現(xiàn)住院患者中30～40歲患者中男性較女性比例略大，可能與此年齡階段的男性工作緊張、勞累有關(guān)。平均住院日為9.8 d，比國(guó)外報(bào)道略高；住院日最低1 d，該患者入院后拒絕西醫(yī)治療去中醫(yī)針灸治療；最長(zhǎng)住院日期為29 d，該患者為皮損首發(fā)于頭面部合并局部細(xì)菌感染并發(fā)生播散性帶狀皰疹患者。

有關(guān)帶狀皰疹前驅(qū)癥狀的研究較少，全身不適、頭痛等癥狀可能由水痘-帶狀皰疹病毒的活化引起，也可能與此類人群疼痛相關(guān)疾病的回憶性偏倚相關(guān)[10]。最常見(jiàn)的前驅(qū)或伴隨癥狀為疼痛（95.5%）、乏力（56%）、發(fā)熱（31.1%）、頭痛（30.3%）、眼部癥狀（27.3%）、瘙癢（24.2%）、眩暈（5.3%），15.9%在皮損部位出現(xiàn)繼發(fā)感染[6]。發(fā)病患者常伴有糖尿病、腫瘤、免疫抑制藥物、艾滋病、放射治療、結(jié)核等系統(tǒng)性疾病[6]。大多數(shù)的帶狀皰疹患者在皮疹前幾天出現(xiàn)單側(cè)皮膚疼痛，但也有部分患者出現(xiàn)在前驅(qū)痛后1周后或更長(zhǎng)時(shí)間，最長(zhǎng)報(bào)道長(zhǎng)達(dá)100 d之久[10]。帶狀皰疹主要侵犯頭頸部、胸腹部，其次為四肢，少數(shù)出現(xiàn)播散性。帶狀皰疹急性期出現(xiàn)的疼痛，也被稱為帶狀皰疹急性疼痛（Acute herpetic neuralgia，AHN），發(fā)生于90%以上的患者并且通常可以持續(xù)30 d以上，通?？梢韵扔诘湫推ふ畛霈F(xiàn)5 d左右，這可能與細(xì)胞因子的分泌有關(guān)。一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月之久的多中心前瞻性研究囊括了1 345例法國(guó)患者表明，年齡＞50歲的患者更容易發(fā)生AHN且時(shí)間長(zhǎng)達(dá)15～30 d；有的患者主訴AHN疼痛程度甚至重于手術(shù)后疼痛或分娩痛[8]。在典型的皮疹出現(xiàn)之前患者很容易去其他科室就診以發(fā)生誤診或做很多輔助檢查。出現(xiàn)皮疹后疼痛是否為該病的前驅(qū)癥狀一般需要靠以下幾個(gè)問(wèn)題來(lái)明確：①疼痛是否發(fā)生于皮疹分布區(qū)域；②前驅(qū)痛的持續(xù)時(shí)間，也就是疼痛開(kāi)始到皮疹出現(xiàn)有多長(zhǎng)時(shí)間；③前驅(qū)疼痛的性質(zhì)[10]。本研究中住院患者左右兩側(cè)發(fā)病均等，部位以頭頸部最多（41.1%），其次為胸腹部（31.7%），也可以侵犯口唇黏膜、舌部影響味覺(jué)。頭頸部住院比例高，與發(fā)生于頭面部的容易侵犯眼、口唇部位發(fā)生并發(fā)癥有關(guān)，此部位發(fā)病易于得到臨床醫(yī)生和患者的重視。皮損分型79%為經(jīng)典型，其次為泛發(fā)型、不全型?；颊咛弁磁c出皮疹時(shí)間的先后順序上先痛者占59.6%,同時(shí)發(fā)現(xiàn)者占27.2%，先起皮疹者10.1%，一直未出現(xiàn)疼痛者有6例（2.4%），無(wú)痛者有3例發(fā)生于頭面部眼周僅表現(xiàn)為眼周紅腫、水皰，2例發(fā)生于78歲高齡的男性患者，伴有糖尿病，可能與患者高齡伴有糖尿病，對(duì)疼痛不敏感有關(guān)。疼痛以中重度疼痛為主，84.6%影響睡眠，疼痛程度在男女之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在＞50歲患者占86.7%（156/180），與＜50歲組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。疼痛常被描述為燒灼樣、電擊樣、針刺樣疼痛或跳痛，某些患者描述局部皮膚觸摸時(shí)疼痛，還有的患者主要表現(xiàn)為瘙癢。本研究的患者中首診為皮膚科的156例（63.4%）,其他科室 70例（28.5%）,社區(qū) 20例（8.1%），其中首診其他科室的患者部分已行CT、彩超等檢查，頸椎病、腰椎間盤(pán)突出、膽囊炎、腸梗阻等診斷各異；筆者在臨床工作中也見(jiàn)到發(fā)生于胸部的疼痛可疑為心絞痛收住院在準(zhǔn)備行冠脈造影后出現(xiàn)典型皮疹而確診帶狀皰疹的病例，部分社區(qū)就診的患者給予了頭孢等抗炎治療。帶狀皰疹在典型皮疹出現(xiàn)之前就診時(shí)診斷比較困難，遂應(yīng)加強(qiáng)患者及同業(yè)者的健康宣教，注意臨床就診時(shí)全面的查體，以減少誤診幾率，早期發(fā)現(xiàn)疾病并早期治療。

帶狀皰疹最常見(jiàn)的并發(fā)癥為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PHN），指的是帶狀皰疹皮疹痊愈后仍有疼痛可持續(xù)幾月至幾年的時(shí)間。因本研究是住院患者資料的回顧性研究，此部分內(nèi)容未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。病毒侵犯三叉神經(jīng)可伴隨眼部癥狀，眼部帶狀皰疹發(fā)生率10%～20%，常見(jiàn)的眼部并發(fā)癥包括角膜炎、葡萄膜炎、結(jié)膜炎，發(fā)生于50%左右的未經(jīng)抗病毒治療的患者和20%～30%的抗病毒治療的患者，發(fā)生幾率與年齡無(wú)相關(guān)關(guān)系[8，11]。本研究中 41.1%（101/246）的患者皮損位于頭面部，其中30.7%（31/101）發(fā)生結(jié)膜炎，8.9%（9/101）患者侵犯角膜，外展神經(jīng)麻痹出現(xiàn)眼球活動(dòng)異常者1例，繼發(fā)性青光眼1例。外展神經(jīng)受累和繼發(fā)性青光眼的病例報(bào)道較少。發(fā)生于頭面部帶狀皰疹者還可以發(fā)生面癱、耳痛、鼻尖水皰等癥狀，筆者的資料顯示出現(xiàn)Ramsy-Hunt綜合征者3例，Hutchinson癥1例，并發(fā)感音神經(jīng)性耳聾2例，中耳炎1例。帶狀皰疹發(fā)生皮疹的患者應(yīng)該保持局部干燥清潔避免搔抓以避免繼發(fā)感染，如果懷疑局部繼發(fā)感染，抗病毒治療的同時(shí)應(yīng)加用抗細(xì)菌治療[12]。本研究中患者皮疹出現(xiàn)可疑感染即出現(xiàn)膿皰者8例（3.3%），可見(jiàn)隨著現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)條件和患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)度提高，皮疹感染的概率不高。發(fā)生于腰骶部的帶狀皰疹患者可以發(fā)生神經(jīng)性膀胱功能障礙出現(xiàn)泌尿道癥狀，常規(guī)的治療方法包括插尿管可恢復(fù)，完全痊愈時(shí)間4～10周不等[12]。本研究中有2例患者出現(xiàn)尿儲(chǔ)留，1例患者發(fā)生尿失禁，前者在住院前已在泌尿外科首診插入尿管治療，住院2周左右拔除尿管可以自主排尿。壞死性筋膜炎是帶狀皰疹少見(jiàn)但較嚴(yán)重的并發(fā)癥，初期的癥狀包括局部紅斑腫脹、疼痛及心跳加速，局部感染持續(xù)可以出現(xiàn)累及皮膚周圍的水腫、劇烈疼痛、皮膚瘀斑、水皰大皰及壞死，一般急需外科就診。急性病毒性腦炎是帶狀皰疹少見(jiàn)的并發(fā)癥，可以發(fā)生于皮疹出現(xiàn)前后數(shù)日至數(shù)周，可以表現(xiàn)為急性或亞急性精神異常，也可表現(xiàn)為頭痛、腦膜刺激征、發(fā)熱、共濟(jì)失調(diào)和癲癇等表現(xiàn)，病死率達(dá)10%～20%。其他并發(fā)癥還有膈肌麻痹、一般預(yù)后良好，不伴有潛在的肺部疾病的情況下逐漸臨床恢復(fù)[12]。筆者的患者中未發(fā)現(xiàn)此類并發(fā)癥。

帶狀皰疹急性期主要治療目的是減輕患者疼痛、加速皮損愈合及防治并發(fā)癥。帶狀皰疹的治療指南推薦對(duì)于免疫力正常的患者最好在癥狀開(kāi)始后72 h內(nèi)進(jìn)行抗病毒的治療[13]。盡管目前沒(méi)有研究證實(shí)早期的抗病毒藥物能阻止皮損的加重，但在免疫力正常人群早期的伐昔洛韋的治療能縮短帶狀皰疹相關(guān)的急性疼痛和后遺神經(jīng)痛的持續(xù)時(shí)間但不能阻止PHN的發(fā)生[14-15]。泛昔洛韋和伐昔洛韋比阿昔洛韋更易吸收，有更高的抗病毒活性和更低的用藥頻率[16]靜脈應(yīng)用阿昔洛韋治療常應(yīng)用于播散性帶狀皰疹、內(nèi)臟帶狀皰疹、視網(wǎng)膜受損以及嚴(yán)重的免疫缺陷患者如骨髓移植術(shù)后；當(dāng)皮損結(jié)痂后可將靜脈輸液改成口服治療?？共《舅幬锏寞煶倘詿o(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，免疫力正常者一般7～10 d，免疫缺陷者或侵及內(nèi)臟者可延長(zhǎng)[13]。我們的研究中入院患者治療方法中西醫(yī)結(jié)合組192例（78%），單純西藥組52例（29.2%），單純中藥組2例（0.8%），1例要求中醫(yī)針灸放血，1例腎功能不全未用西藥。中醫(yī)治療是我國(guó)的醫(yī)學(xué)瑰寶，不同患者的辨證施治對(duì)帶狀皰疹有良好的治療作用，中醫(yī)治療此病的報(bào)道文獻(xiàn)非常多，中西醫(yī)結(jié)合治療在我國(guó)的接受度也較高，單純針灸放血治療的患者隨訪預(yù)后非常好。

帶狀皰疹住院患者的發(fā)病年齡、性別、部位、皮疹表現(xiàn)、疼痛狀況、平均住院日等基本上與國(guó)外報(bào)道的一致，住院患者中發(fā)病部位以頭頸部最多，最常見(jiàn)的并發(fā)癥為結(jié)膜炎，皮疹繼發(fā)感染的幾率較低。78%的患者采用中西醫(yī)結(jié)合治療，中醫(yī)治療在患者中的接受度也比較高?；颊呤自\科室主要為皮膚科，也涉及其他各個(gè)科室，應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)患對(duì)此病的認(rèn)知和宣傳教育。

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