張妤婷 ，張雄

1.溫州醫(yī)科大學(xué)，浙江 溫州 325000；2.溫州市中醫(yī)院，浙江 溫州 325000

睡眠障礙是帕金森病(PD)患者最常見的非運(yùn)動(dòng)癥狀之一，發(fā)生率為65%～95%[1]。PD伴睡眠障礙的常見癥狀包括失眠、白天過(guò)度嗜睡、快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙、睡眠發(fā)作、睡眠呼吸障礙、周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙、不寧腿綜合征等，對(duì)PD患者的生活質(zhì)量有顯著影響。目前，西醫(yī)治療PD伴睡眠障礙取得了一定進(jìn)展，但難以避免藥物毒副作用，影響患者預(yù)后。本研究在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合止顫湯及耳穴壓豆對(duì)PD伴睡眠障礙患者進(jìn)行干預(yù)，臨床療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取溫州市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2016年5月—2017年4月收治的60例PD伴睡眠障礙患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為止顫湯組、耳穴壓豆組及聯(lián)合治療組各20例。止顫湯組男12例，女8例；年齡(60.16±10.21)歲；病程(3.06±2.11)年。耳穴壓豆組男11例，女9例；年齡(59.10±11.51)歲；病程(2.95±2.85)年。聯(lián)合治療組男9例，女11例；年齡(61.34±11.67)歲；病程(3.49±2.61)年。3組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中國(guó)帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2016版)》[2]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，Hoehn-Yahr(H-Y)分級(jí)≤3級(jí)；②合并睡眠障礙，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)＞7分；③參考《中醫(yī)老年顫證診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[3]中肝腎不足證的辨證標(biāo)準(zhǔn)；④有較好的理解和語(yǔ)言接受能力，本人愿意配合相關(guān)研究；⑤簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并帕金森疊加綜合征者；②原發(fā)性認(rèn)知功能障礙或有癡呆病史者；③伴抑郁焦慮等原發(fā)性精神疾病者；④藥物或酒精嚴(yán)重依賴者；⑤嚴(yán)重心肝腎功能障礙或疾病者。

2 治療方法

3組患者均給予常規(guī)治療。①抗PD藥物(如美多芭、多巴胺受體激動(dòng)劑等)治療，根據(jù)患者實(shí)際病情酌情調(diào)整藥物用量；②指導(dǎo)患者合理飲食，忌煙酒，禁飲濃茶、咖啡等導(dǎo)致中樞興奮的飲料，避免晚餐過(guò)飽；③營(yíng)造良好的睡眠環(huán)境，如適宜的室溫、濕度、光線，室內(nèi)良好的隔音效果，做到通風(fēng)透氣，將噪聲調(diào)整到最低，同時(shí)限制午睡時(shí)間，防止晝夜顛倒，影響夜晚睡眠。

2.1 止顫湯組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服止顫湯，處方：熟地黃、丹參各20 g，炙黃芪15 g，山茱萸、知母、白芍、鉤藤各10 g，制大黃9 g，升麻5 g，由本院中藥房統(tǒng)一代煎，無(wú)菌真空分包，每袋150mL，早晚各服1袋。

2.2 耳穴壓豆組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行耳穴壓豆，將王不留行籽粘于0.5 cm×0.5 cm醫(yī)用膠布中央，在耳廓皮膚常規(guī)消毒后，將粘有王不留籽的膠布貼在雙耳的心、腎、神門、交感及垂前等穴，每天按壓3～5次，每次每個(gè)穴位按壓1～2min，以耳穴處脹痛、耳廓微紅為度，雙耳交替按壓。

2.3 聯(lián)合治療組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用止顫湯配合耳穴壓豆治療，用藥及耳穴壓豆操作方法同上。

3組均持續(xù)治療4周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①所有患者治療后均采用PSG監(jiān)測(cè)儀行全夜監(jiān)測(cè)，連續(xù)監(jiān)測(cè)2晚睡眠，并對(duì)第2晚監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。記錄清醒、Ⅰ期睡眠、Ⅱ期睡眠、Ⅲ期睡眠、Ⅳ期睡眠，并結(jié)合視頻監(jiān)測(cè)錄像，記錄患者臥床時(shí)間、總睡眠時(shí)間，計(jì)算睡眠效率、睡眠潛伏期、覺醒次數(shù)及深度睡眠時(shí)間(SWS)：Ⅲ期睡眠和Ⅳ期睡眠的時(shí)間總和。②采用PSQI評(píng)價(jià)患者的睡眠質(zhì)量，總分21分，分值越低表明睡眠質(zhì)量越高；同時(shí)用愛潑沃斯嗜睡量表(ESS)評(píng)價(jià)患者日間的嗜睡程度，總分0～24分，得分越高表示嗜睡程度越重[4]。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，多組間計(jì)量資料采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK-Q檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

4.1 3組治療后睡眠相關(guān)指標(biāo)比較 見表1。治療后，聯(lián)合治療組臥床時(shí)間和總睡眠時(shí)間均長(zhǎng)于止顫湯組和耳穴壓豆組(P＜0.05)，睡眠效率均高于止顫湯組和耳穴壓豆組(P＜0.05)，睡眠潛伏期和覺醒次數(shù)均低于止顫湯組和耳穴壓豆組(P＜0.05)。3組間Ⅱ期、Ⅲ期睡眠時(shí)間及SWS時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)。

表1 3組治療后睡眠相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 3組治療后睡眠相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

與止顫湯組比較，①P＜0.05；與耳穴壓豆組比較，②P＜0.05

指 標(biāo)臥床時(shí)間(min)總睡眠時(shí)間(min)睡眠效率(%)睡眠潛伏期(min)覺醒次數(shù)(次)Ⅱ期睡眠時(shí)間(min)Ⅲ期睡眠時(shí)間(min)SWS時(shí)間(min)n 20 20 20 20 20 20 20 20止顫湯組422.36±68.84 213.82±153.93 42.37±28.72 36.41±18.23 23.92±17.67 56.41±48.78 141.68±81.63 15.31±8.32 P 耳穴壓豆組410.45±58.37 215.47±148.67 45.82±20.81 31.84±14.35 20.68±16.03 54.77±50.65 137.78±79.68 16.41±9.23聯(lián)合治療組504.47± 78.36①②258.72±77.82①②57.85± 26.18①②26.27± 11.23①②12.75± 8.87①②58.25±44.28 133.23±75.34 18.62±11.76 F值6.726 4.828 4.117 3.742 5.832 1.835 1.218 1.377＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05

4.2 3組治療前后PSQI及ESS評(píng)分比較 見表2。治療前，3組PSQI、ESS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，聯(lián)合治療組PSQI、ESS評(píng)分均低于止顫湯組和耳穴壓豆組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 3組治療前后PSQI及ESS評(píng)分比較(±s) 分

表2 3組治療前后PSQI及ESS評(píng)分比較(±s) 分

與止顫湯組治療后比較，①P＜0.05；與耳穴壓豆組治療后比較，②P＜0.05

組 別止顫湯組耳穴壓豆組聯(lián)合治療組F值P n PSQI ESS 20 20 20治療前7.75±2.36 7.22±2.84 7.43±2.12 2.257＞0.05治療后6.87±1.82 6.53±1.65 4.35±1.21①②4.272＜0.05治療前6.15±5.43 6.58±4.95 6.78±5.01 2.335＞0.05治療后5.61±4.32 5.17±3.95 2.18±3.53①②5.382＜0.05

5 討論

睡眠障礙是PD患者臨床最常見的非運(yùn)動(dòng)性并發(fā)癥，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，也會(huì)對(duì)PD患者的預(yù)后產(chǎn)生不利影響[5]。有研究報(bào)道指出，伴睡眠障礙的PD患者病程和病情明顯較無(wú)睡眠障礙的PD患者嚴(yán)重，說(shuō)明睡眠障礙常隨著PD患者的病情進(jìn)展而加重，睡眠質(zhì)量下降與病情進(jìn)展存在一定的相關(guān)性[6]。Bugalho P等[7～8]認(rèn)為，伴睡眠障礙的PD患者，臨床癥狀與無(wú)伴睡眠障礙PD患者并不完全相同，其淺度睡眠時(shí)期的肌肉松弛是藍(lán)斑或腦橋腳核神經(jīng)興奮導(dǎo)致，而夜間喊叫癥狀可能是腦干受損的表現(xiàn)，故推測(cè)伴睡眠障礙PD患者與無(wú)睡眠障礙PD患者存在不同的病理基礎(chǔ)，可能與腦黑質(zhì)-紋狀體以外神經(jīng)的生理性病變有關(guān)。因此，臨床治療中應(yīng)對(duì)PD患者的睡眠問(wèn)題提起足夠的重視，不斷完善和改進(jìn)治療方法，以改善患者的預(yù)后。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PD歸屬于顫證范疇，發(fā)病以肝腎不足為主，同時(shí)夾雜內(nèi)風(fēng)、痰熱、瘀血等，而致筋脈失養(yǎng)，肢體震顫，治則主要以補(bǔ)肝腎、養(yǎng)氣血為基礎(chǔ)，再結(jié)合清熱、熄風(fēng)、化痰、活血等法。崔煥玲[9]總結(jié)211例PD患者的中醫(yī)證候分布規(guī)律，指出肝腎陰虛為其最常見證型。止顫湯中熟地黃、山茱萸入腎經(jīng)，大補(bǔ)肝腎，共為君藥。炙黃芪為補(bǔ)氣要藥，氣能生血，養(yǎng)血以熄風(fēng)；知母滋腎陰、瀉腎火、滋陰以熄風(fēng)，用炙黃芪輔以知母，能補(bǔ)氣養(yǎng)血，并能清火熄風(fēng)；白芍滋陰養(yǎng)血柔肝，與丹參合用共奏養(yǎng)血活血之功；鉤藤有清熱平肝之效，與白芍合用能清肝瀉火、柔肝熄風(fēng)，共為臣藥。久病臟腑虧虛，氣機(jī)不暢，血脈壅滯，聚濕生痰，痰濁、瘀血內(nèi)生，伐傷氣血，筋脈失養(yǎng)，佐以制大黃活血祛瘀、解毒化濁。升麻升清降濁，清陽(yáng)得升，腦髓得補(bǔ)，神機(jī)得復(fù)，為使藥。全方補(bǔ)氣血、滋腎陰、平肝風(fēng)、瀉濁火、化痰瘀、升清陽(yáng)，配伍精當(dāng)，相輔相成。在以往的臨床觀察與實(shí)驗(yàn)研究中，已證實(shí)止顫湯對(duì)PD患者的震顫、肢體僵硬、便秘等有明顯的改善作用，也可推遲服用左旋多巴的時(shí)間，減少服藥劑量及副反應(yīng)[10]。初步論證了止顫湯治療PD的作用在于其抗自由基損傷和神經(jīng)保護(hù)作用[11]。全方雖無(wú)安神之品，但由于本方針對(duì)了引起睡眠障礙的原發(fā)病進(jìn)行治療，逐漸減少了導(dǎo)致睡眠障礙的各種因素，從而改善睡眠。

耳穴壓豆作為一種簡(jiǎn)單易行、安全可靠的治療睡眠障礙的方法，易于患者接受及臨床開展。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人的五臟六腑可以在耳廓上找到相應(yīng)的位置，當(dāng)人體出現(xiàn)病證時(shí)，往往會(huì)在耳廓上的相應(yīng)穴位區(qū)出現(xiàn)反應(yīng)，刺激這些反應(yīng)點(diǎn)，可達(dá)到防治疾病的作用。本研究選取心、腎、神門、交感及垂前等穴位治療失眠。其中，心主血脈、主神明，藏神，為火臟，心穴能養(yǎng)心安神、通絡(luò)止痛。腎藏精，為水臟，腎穴能益精氣、壯腎陽(yáng)、強(qiáng)肌肉、滲水濕，納腎氣。按壓心、腎可補(bǔ)心氣、益腎精，從而達(dá)到心腎相交，水火相濟(jì)，陰陽(yáng)平和。神門具有鎮(zhèn)靜安神的作用；交感能滋陰清熱、益心安神；垂前能安神定志。以上諸穴相互協(xié)調(diào)，具有鎮(zhèn)靜、安神、催眠的作用，使氣血調(diào)和，經(jīng)脈疏通，陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，能夠有效治療失眠。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組臥床時(shí)間、睡眠效率、總睡眠時(shí)間均明顯優(yōu)于止顫湯組和耳穴壓豆組，同時(shí)PSQI評(píng)分、ESS評(píng)分、睡眠潛伏期和睡眠覺醒次數(shù)也明顯低于止顫湯組和耳穴壓豆組。表明止顫湯聯(lián)合耳穴壓豆治療PD伴睡眠障礙患者，能有效提高睡眠效率，合理調(diào)節(jié)睡眠時(shí)間，對(duì)于維持睡眠穩(wěn)定和改善睡眠質(zhì)量具有較好的療效。

[1] LouterM，AardenWC，Lion J，etal． Recognition and diagnosis of sleep disorders in Parkinson's disease[J]． JNeurol，2012，259(10)：2031-2040．

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙專業(yè)．中國(guó)帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2016版)[J]．中華神經(jīng)科雜志，2016，49(4)：268-271．

[3] 中華全國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)會(huì)．中醫(yī)老年顫證診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)[J]．北京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1992，15(4)：39-41．

[4] Chaudhuri KR，Pal S，DiMarco A，et al． The Parkinson's disease sleep scale：a newinstrument for assessing sleep and nocturnaldisability in Parkinson's disease[J]．JNeurolNeurosurg Psychiatry，2002，73(6)：629-635．

[5] 閆耀宇，隋愛民．非運(yùn)動(dòng)癥狀對(duì)帕金森病患者生活質(zhì)量的影響[J]．浙江醫(yī)學(xué)，2016，38(10)：725-727．

[6] 扈楊，左麗君，余舒揚(yáng)，等．帕金森病患者伴很可能的快速眼動(dòng)睡眠行為障礙和相關(guān)因素的研究[J]．中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2013，7(12)：5216-5222．

[7] Bugalho P，da Silva JA，Neto B． Clinical features associated with REMsleep behavior disorder symptoms in the early stages of Parkinson's disease[J]． J Neurol， 2011， 258(1)：50-55．

[8] Barber A，Dashtipour K．Sleep disturbances in Parkinson's disease with emphasis on rapid eyemovement sleep behavior disorder[J]． Int JNeurosci，2012，122(8)：407-412.

[9] 崔煥玲．帕金森病的中醫(yī)證候分布規(guī)律以及60例中醫(yī)辨證治療的療效觀察[D]．上海：上海中醫(yī)藥大學(xué)，2011．

[10] 劉毅，李如奎．止顫湯治療帕金森病31例臨床觀察[J]．山西中醫(yī)，2002，18(3)：16-17．

[11] 李如奎，屠英梅，趙虹，等．平顫湯及其拆方對(duì)帕金森病模型大鼠自由基損傷保護(hù)作用的實(shí)驗(yàn)研究[J]．中國(guó)中醫(yī)藥科技，2001，8(6)：346-348．