寧曉軍，阮永隊(duì)，洪瀟挺，王蓉，馬春玲，謝炎烽，林佳，余蘭

廣東省東莞市塘廈醫(yī)院，廣東 東莞 523721

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(Acute gouty arthritis，AGA)的發(fā)病率逐年提高，已成為臨床中十分常見(jiàn)的疾病，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的晚期會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，給患者造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和疾病負(fù)擔(dān)。本研究采用溫陽(yáng)泄?jié)峄瘽裰兴幗Y(jié)合刺絡(luò)放血治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，旨在為臨床應(yīng)用提供依據(jù)，并從免疫學(xué)方面探討其作用機(jī)制。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)》[1]制訂。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡25～65歲，男女性別不限；②符合上述痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③處于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)病階段，即48 h內(nèi)癥狀到達(dá)高峰者；④痛風(fēng)關(guān)節(jié)以下肢關(guān)節(jié)為主；⑤患者知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①血尿酸水平低于正常值參考范圍上限；②對(duì)NSAIDs過(guò)敏的患者；③合并其他風(fēng)濕免疫病以及心血管、肝、腎、腦、消化系統(tǒng)和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者；④妊娠或哺乳期婦女，或有針刺不良反應(yīng)史。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①依從性差，不遵醫(yī)囑接受治療或自行退出研究的患者；②治療過(guò)程中使用其他治療方法或其他藥物，無(wú)法判斷療效者；③因不良反應(yīng)如暈血，畏針或其他情況而不能堅(jiān)持繼續(xù)治療，要求退出的患者，不納入療效分析，記錄不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)；④服用雙氯芬酸鈉出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)需停藥者。

1.5 一般資料 觀察病例為2016年1月—2017年10月在東莞市塘廈醫(yī)院中醫(yī)科門診治療的AGA患者。根據(jù)初診時(shí)間，采取查隨機(jī)數(shù)字表方法，將120例患者隨機(jī)分為中藥加刺絡(luò)放血治療組和口服雙氯芬酸鈉緩釋片對(duì)照組各60例。治療組男53例，女7例；平均年齡(46.13±10.2)歲；平均病程(10.62±7.81)月。對(duì)照組男52例，女8例；平均年齡(49.20±11.4)歲；平均病程(10.53±8.20)月。2組性別、年齡、病程等進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 觀察組 給予溫陽(yáng)泄?jié)嶂兴幖哟探j(luò)放血治療。①中藥內(nèi)服：熟附子(先煎1 h)、干姜、麻黃、川牛膝、白芥子、生大黃(后下)各10 g，澤瀉、萆薢、當(dāng)歸、丹參、炙甘草、蒼術(shù)各15 g，土茯苓60 g，穿山龍、生薏苡仁各30 g，乳香、沒(méi)藥各5 g，細(xì)辛3 g。煎服法：每天1劑，用水1 500mL，大火煮開(kāi)后，再文水煎煮1 h以上，余500mL，分早、晚各溫服1次，其中熟附子先煎1 h，治療10天為1療程。②刺血療法：以痛風(fēng)發(fā)作部位局部阿是穴及近部選穴為主，發(fā)于足趾者取太沖、太白、行間等；發(fā)于膝關(guān)節(jié)者取雙膝眼、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、血海等；發(fā)于踝關(guān)節(jié)者取解溪、三陰交、丘墟等。每次選3～5穴，每穴放血約2～10mL。隔天治療1次，共5次。

2.2 對(duì)照組 雙氯芬酸鈉緩釋片(批準(zhǔn)文號(hào)H10980297，北京諾華制藥有限公司)，每次75mg，每天1次，飯后口服，連續(xù)10天。

2組均要求休息，多飲溫開(kāi)水，低脂低嘌呤飲食。若出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、暈針等不適，要及時(shí)處理。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) (1)癥狀及體征積分：參照文獻(xiàn)[2]制定癥狀、體征分級(jí)量化指標(biāo)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)節(jié)疼痛：0分表示無(wú)疼痛；1～3分表示輕度疼痛，但仍可從事正?；顒?dòng)；4～6分表示中度疼痛，影響工作，但能生活自理；7～9分表示比較嚴(yán)重的疼痛，生活不能自理；10分表示劇烈疼痛，無(wú)法忍受；②關(guān)節(jié)腫脹：0分：關(guān)節(jié)無(wú)腫脹或腫脹消失；1分：關(guān)節(jié)腫脹、皮色紅；2分：關(guān)節(jié)顯著腫脹、皮色發(fā)紅；3分：關(guān)節(jié)高度腫脹、皮色暗紅；③活動(dòng)受限，0分：關(guān)節(jié)活動(dòng)正常；1分：關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；2分：關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限；3分：關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限。(2)檢驗(yàn)指標(biāo)：療程治療前后抽取空腹靜脈血檢驗(yàn)血沉(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及尿酸(UA)。(3)療效評(píng)定：①采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛分會(huì)監(jiān)制的視覺(jué)模擬評(píng)分法(visualanalogue scale，VAS)比較治療前后疼痛指數(shù)的差異。②根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]制定的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)比較治療前后癥狀體征的變化。療效指數(shù)=[(治療前積分－治療后積分)/治療前積分]×100%(采用尼莫地平法)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行完全統(tǒng)計(jì)，采用SPSS 11.5 forWindows對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)》[1]中痛風(fēng)相關(guān)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制定。臨床痊愈：疼痛、腫脹癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，70%≤積分減少≤95%；顯效：疼痛、腫脹癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，積分減少＜95%；有效：疼痛、腫脹癥狀基本消除，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，30%≤積分減少＜70%；無(wú)效：疼痛、腫脹癥狀與關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯改善，積分減少＜30%。

4.2 2組臨床療效比較 見(jiàn)表1?？傆行视^察組95.0%，對(duì)照組91.7%，2組總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；愈顯率觀察組76.7%，對(duì)照組60.0%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組治療前后癥狀積分及疼痛VAS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療前，2組癥狀積分及疼痛VAS評(píng)分分別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組癥狀積分、疼痛VAS評(píng)分分別與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后，2組癥狀積分、疼痛VAS評(píng)分分別比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)。

表2 2組治療前后癥狀積分及疼痛VAS評(píng)分比較(±s)分

表2 2組治療前后癥狀積分及疼痛VAS評(píng)分比較(±s)分

與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

?組 別觀察組對(duì)照組n 癥狀積分 疼痛VAS評(píng)分60 60治療前9.51±2.61 9.49±2.59治療后1.68± 1.42①②2.21±1.52①治療前9.68±1.53 9.71±1.37治療后3.67± 1.23①②3.59±1.34①

4.4 2組 ESR、CRP、UA、IL-1β及TNF-α比較 見(jiàn)表3。治療前，2組ESR、CRP、UA、IL-1β 及TNF-α 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，與治療前比較，觀察組ESR、CRP、UA、IL-1β 及TNF-α，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05，P＜ 0.01)；對(duì)照組ESR、CRP、IL-1β 及TNF-α 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01)。治療后，除ESR、CRP外，2組UA、IL-1β 及TNF-α 分別比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05，P＜ 0.01)。

表3 2組ESR、CRP、UA、IL-1β及TNF-α比較(±s)

表3 2組ESR、CRP、UA、IL-1β及TNF-α比較(±s)

與治療前比較，①P＜0.05，②P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，③P＜0.05，④P＜0.01

組 別n觀察組對(duì)照組指標(biāo)ESR(mm/1h)CRP(mg/L)UA(μmol/L)IL-1β(pg/mL)TNF-α(pg/mL)ESR(mm/1h)CRP(mg/L)UA(μmol/L)IL-1β(pg/mL)TNF-α(pg/mL)60 60 60 60 60 60 60 60 60 60治療前33.54±11.96 8.21±1.41 523.42±127.35 76.4±4.1 55.28±8.16 34.71±10.57 8.46±1.25 534.53±130.13 76.8±3.8 55.15±7.89治療后17.63±5.28①4.35± 1.33②334.25±80.21①③30.2±3.1①④41.05±4.62①③18.12± 6.94①4.27± 1.53②498.37±104.27 47.5±3.4①49.54± 6.75②

4.5 不良反應(yīng) 2組均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，對(duì)照組中有5例出現(xiàn)惡心、腹脹，經(jīng)加服護(hù)胃藥后消失。

5 討論

痛風(fēng)是一種復(fù)發(fā)性代謝性風(fēng)濕免疫疾病，由于缺乏阻斷嘌呤代謝紊亂的病因療法，目前，AGA尚無(wú)根治辦法。痛風(fēng)屬中醫(yī)痹證、痛風(fēng)范疇，近年有學(xué)者對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(GA)進(jìn)行了深入的研究，病機(jī)主要集中在濕熱、痰濁、瘀毒與正虛，其中脾腎虧虛是其主要病機(jī)[4]。現(xiàn)代對(duì)AGA的治療多采用中藥針灸等綜合療法[5～7]。其中刺絡(luò)放血療法古稱刺絡(luò)，其作用機(jī)制在于出惡血、瀉瘀熱、通經(jīng)脈、調(diào)血?dú)?。有研究證明，刺血療法治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎能有效抑制外周疼痛介質(zhì)鉀離子(K+)、多巴胺(DA)、5-羥色胺(5-HT)的釋放，加速致痛物質(zhì)的降解、滅活和轉(zhuǎn)運(yùn)，減少疼痛沖動(dòng)的產(chǎn)生、傳遞和感知，從而起到鎮(zhèn)痛作用[8]。另一方面，刺血尚可減少局部代謝產(chǎn)物，降低高凝狀態(tài)，改善局部血液循環(huán)[9]。AGA好發(fā)于趾、踝及膝關(guān)節(jié)，此部位所在的太沖、太白、公孫、丘墟、陰陵泉、陽(yáng)陵泉等穴為人體的五輸穴，刺之不僅能泄局部瘀血瘀毒，更能祛濕、行氣、舒筋、通絡(luò)，起到發(fā)揮穴位本身調(diào)理臟腑功能的作用。本研究結(jié)果表明，經(jīng)刺絡(luò)放血后患者的疼痛指數(shù)均有明顯下降。

高尿酸血癥與痛風(fēng)好發(fā)于中老年及肥胖患者，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，此正是脾腎兩臟易虛之時(shí)，《素問(wèn)·上古天真論》言：“五八，腎氣衰”。脾腎虛則氣化無(wú)力，就會(huì)導(dǎo)致尿酸等濕濁不能排出體外，滯于營(yíng)血?jiǎng)t為高尿酸血癥，留著于筋肉關(guān)節(jié)則成為痹之伏邪，在遇到過(guò)食肥甘、損傷、寒冷等因素，即可發(fā)生成為AGA。痛風(fēng)與肥胖同為代謝疾病，其因總為痰濕濁邪痹阻。現(xiàn)代著名中醫(yī)朱良春認(rèn)為，“痛風(fēng)是濁毒瘀滯血中，不得泄利所致”，稱高尿酸血癥為“濁瘀痹”，治療以泄?jié)峄?、通利?jīng)絡(luò)為大法。中藥方選麻黃附子細(xì)辛湯、四妙散、活絡(luò)效靈丹、萆薢、土茯苓、穿山龍、生大黃等，標(biāo)本同治。四逆湯以溫陽(yáng)祛寒，麻黃附子細(xì)辛湯以外透伏邪，四妙散加澤瀉、萆薢、土茯苓、穿山龍等以清熱化濕解毒，活絡(luò)效靈丹以活血止痛，生大黃清熱涼血、通腑瀉濁。其中土茯苓、萆薢、穿山龍為痛風(fēng)要藥。本研究結(jié)果表明，在緩解疼痛及改善臨床體征方面具有明顯的療效。

GA作為一種炎性關(guān)節(jié)病，IL-1β、TNF-α 均被認(rèn)為是導(dǎo)致其急性發(fā)作和慢性遷延化的重要致炎因子。在中醫(yī)藥治療GA的免疫機(jī)制研究中，除實(shí)驗(yàn)研究外，在臨床中亦有觀察中藥治療對(duì)炎癥因子(IL-1β、TNF-α 等)影響的相關(guān)報(bào)道，胡陽(yáng)廣等[10]觀察到以桂枝芍藥知母湯加減治療本方能改善患者的臨床癥狀，明顯降低血漿IL-1β、TNF-α 水平。本課題研究亦表明，運(yùn)用中藥合方及局部放血療法有調(diào)整AGA患者體液免疫的作用，可以使患者血清 ESR、CRP、UA、IL-1β、TNF-α 含量水平下降，且在調(diào)節(jié)UA、IL-1β、TNF-α 等作用方面比單純運(yùn)用雙氯芬酸鈉治療更明顯(P＜0.05)。其機(jī)制可能是通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)，降低炎癥因子的水平及促進(jìn)血尿酸排泄，從而改善關(guān)節(jié)功能。

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