徐杰

杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江 杭州 311100

腦出血是原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)出血，在腦卒中中占比19.49%～44.7%，其具有病情危重及病死率、致殘率均高等臨床特征[1]。有研究表明，該病致死率高達(dá)40%～60%，存活患者中殘疾率占70%～80%，是嚴(yán)重威脅人類健康及生命的疾病[2]。因此，對腦出血進行準(zhǔn)確診斷及評估病情、采取適宜治療及預(yù)后預(yù)測，具有重要臨床意義。而其中對腦出血的預(yù)后預(yù)計是臨床頗為棘手的問題，預(yù)測其預(yù)后一般可采用腦出血評分量表(ICH)、美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)等，還可通過影像學(xué)檢查等輔助性檢查來完成，但此類方式缺乏直接客觀性，對患者腦功能狀態(tài)等難以實現(xiàn)準(zhǔn)確客觀的評估[3]。近年來，在腦電圖(Electroencephalography，EEG)發(fā)展背景下，連續(xù)腦電圖(Continuous Electroencephalography，CEEG)檢查的應(yīng)用成為可能，這為腦功能損傷程度的及時客觀評估及準(zhǔn)確的預(yù)后預(yù)測提供了強有力工具。有研究發(fā)現(xiàn)，CEEG可能提高腦出血預(yù)后評估效果，而醒腦靜對EEG的改善效果逐漸凸顯[4]?；诖?，筆者觀察了醒腦靜對幕上腦出血患者CEEG及預(yù)后的影響，并探討CEEG對幕上腦出血患者預(yù)后預(yù)測的應(yīng)用價值。結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年1月—2016年1月在本院收治的幕上腦出血患者為研究對象共76例。其中男47例，女29例；年齡41～84歲，平均(66.37±10.87)歲。根據(jù)格拉斯哥昏迷評分(GCS)[6]對患者病情分成3級。①輕度障礙(13～15分)34例，男20例，女14例；年齡42～84歲，平均(65.96±10.78)歲。②中度障礙(9～12分)26例，男16例，女10例；年齡41～83歲，平均(66.54±10.82)歲。③重度障礙(3～8分)16例，男11例，女5例；年齡42～83歲，平均(66.07±10.91)歲。對上述患者采用簡單隨機分層分組的方法，分為對照組、治療組各38例，治療組中輕度障礙16例，中度障礙14例，重度障礙8例；對照組中輕度障礙18例，中度障礙12例，重度障礙8例。2組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合1995年第4次全國腦血管疾病研討會制定的關(guān)于腦出血的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；發(fā)病后經(jīng)CT證實為幕上腦出血；年齡≥40歲；病史資料清楚；患者及家屬知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 腦血管炎、腦外傷、出血性腦梗死等引發(fā)的腦出血；合并嚴(yán)重肝、腎等重要臟器疾病者；存在腦卒中病史；精神疾病患者；入院后病情加重死亡而來不及行EEG檢查的患者；住院時間＜10天者。

2 治療方法

2.1 對照組 予常規(guī)干預(yù)，實施內(nèi)科綜合療法。主要包括：嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，引導(dǎo)患者安靜臥床，確保呼吸通暢，必要情況給予吸氧；對糖尿病、高血壓患者給予降糖、降壓；顱內(nèi)壓升高患者給予甘露醇治療；水電解質(zhì)維持平衡；營養(yǎng)支持治療；預(yù)防并發(fā)癥，如應(yīng)激性潰瘍、感染、中樞性高熱等。

2.2 治療組 在對照組治療的基礎(chǔ)上加用醒腦靜治療。將20mL醒腦靜注射液加入5%～10%GS中靜脈滴注，每天1次，10天為1療程。患者完成1療程的治療后，繼續(xù)行常規(guī)治療方案以鞏固治療。

3 觀察項目與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 CEEG檢查 使用儀器：神經(jīng)中央監(jiān)護分析系統(tǒng)(北京太陽電子科技有限公司，型號：SOLAR3000)，數(shù)字化腦電圖儀(廣州三瑞醫(yī)療器械有限公司，型號：LQWY-N8)及配帶的動態(tài)FD8800記錄盒。檢查時間：患者均于入院后24 h內(nèi)及10天后行EEG檢查。檢查步驟及方法：患者取平臥位，在患者相對安靜、無嘔吐及煩躁等表現(xiàn)時行EEG檢查。根據(jù)國際10/20系統(tǒng)進行頭皮電極的放置，選擇FP1、FP2、C3、C4、T3、T4、O1、O2，8導(dǎo)電極完成接入(ICU外患者采用LQWY-N8數(shù)字化腦電圖儀配置的動態(tài)FD8800記錄盒進行腦電資料記錄，ICU內(nèi)患者采用SOLAR3000神經(jīng)中央監(jiān)護分析系統(tǒng)進行腦電資料記錄)，參考電極為雙側(cè)乳突尖部，實施常規(guī)單、雙導(dǎo)聯(lián)描記。選擇銀盤電極，在皮膚脫脂之后，行導(dǎo)電膏粘連電極，采取火棉膠5%于頭皮上固定，而后取醫(yī)用網(wǎng)套式繃帶予以固定，設(shè)置走紙速度為3 cm/s，高頻濾波35Hz，低頻濾波0.5Hz。檢查持續(xù)時間2～24 h。

3.2 評定方法 CEEG變化情況評定：①參考文獻(xiàn)[7]擬定。根據(jù)2次EEG監(jiān)測情況評定CEEG的變化，主要分為：顯著改善：CEEG分級降低；改善：CEEG分級未出現(xiàn)變化但至少存在以下一項改變，一是異常波數(shù)量變少，二是正常波數(shù)量變多，三是整體波幅增高，或頻率變快；無改善：CEEG無改變；惡化：CEEG分級變高，或分級未變但至少存在以下一項改變，一是異常波數(shù)量變多，二是正常波數(shù)量變少，三是整體波幅降低，或頻率變慢。另外，行第二次EEG檢查之前死亡患者的CEEG變化歸為惡化。②預(yù)后評定：選擇GPS量表[8]，評分共5級：1分(死亡)、2分(植物狀態(tài))、3分(嚴(yán)重殘疾)、4分(中度殘疾)、5分(恢復(fù)良好)。其中植物狀態(tài)、嚴(yán)重殘疾歸為預(yù)后不良；中度殘疾、恢復(fù)良好歸為預(yù)后良好?；颊叱鲈汉蟮碾S訪主要為電話隨訪，預(yù)后判斷的最終時間為腦出血患者發(fā)病后3月或患者死亡。

3.3 觀察指標(biāo) ①CEEG變化情況與幕上腦出血患者預(yù)后的關(guān)系；②治療前后2組患者的CEEG療效；③2組患者的預(yù)后情況。

3.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計軟件SPSS22.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用率(%)表示，行秩和檢驗或者χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 2組治療后CEEG療效比較 見表1。整體上看，經(jīng)Fisher's精確概率法檢驗，治療組中輕度、中度障礙患者CEEG改善好于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；重度障礙患者中，治療組CEEG改善明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。具體的各類患者CEEG顯著改善率、總改善率的比較中，除治療組中度障礙患者CEEG總改善率優(yōu)于于對照組(P＜0.05)外，其余各類患者顯著改善率、總改善率的組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

4.2 2組患者預(yù)后情況比較 見表2。整體上看，經(jīng)Fisher's精確概率法檢驗，治療組患者預(yù)后情況顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)。具體的各類患者預(yù)后良好率、死亡率比較中，除治療組中度障礙患者預(yù)后良好率優(yōu)于對照組(P＜0.05)外，其余各類患者預(yù)后良好率、死亡率的組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 2組治療后CEEG療效比較例

表2 2組患者預(yù)后情況比較 例

4.3 各級患者CEEG改善程度與幕上腦出血預(yù)后關(guān)系分析見表3。根據(jù)所有患者CEEG療效情況，將其分為CEEG有效組(顯著改善+改善)、CEEG無效組(無改善+惡化)。整體上看，經(jīng)Fisher's精確概率法檢驗，CEEG有效組患者的預(yù)后優(yōu)于CEEG無效組患者(P＜0.05)。具體的各類患者預(yù)后良好率、死亡率比較，在輕度障礙患者中，CEEG有效組死亡率低于CEEG無效組(P＜0.05)；而良好率組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。中度障礙患者中，CEEG有效組良好率高于CEEG無效組(P＜0.05)、死亡率低于CEEG無效組(P＜0.05)。重度障礙患者中，CEEG有效組良好率高于CEEG無效組(P＜0.05)；而死亡率組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。

表3 各級患者CEEG改善程度與幕上腦出血預(yù)后關(guān)系分析 例

5 討論

CEEG是通過腦電功能活動的改變來實現(xiàn)對疾病的認(rèn)識，可提供豐富的影像學(xué)信息，捕捉患者腦功能變化特征，對腦功能的評估及預(yù)后評價具有一定臨床價值[9]。CEEG是腦功能最為直接性的反映，可敏銳、客觀探知腦出血患者的腦功能狀態(tài)，相比傳統(tǒng)方式頗具優(yōu)越性。在腦出血疾病中，患者腦出血后占位性病變即迅速形成，對周圍組織造成嚴(yán)重壓迫及破壞，而后出血灶周邊產(chǎn)生的水腫帶，會致使患者腦病理生理出現(xiàn)改變，從而產(chǎn)生相關(guān)臨床表現(xiàn)，而同時被破壞的組織無生物電出現(xiàn)，周邊受損組織即出現(xiàn)異常電活動[10]。因此，相關(guān)研究指出，腦出血發(fā)生后，對患者及時行CEEG檢查，可從神經(jīng)電生理方面便捷且無創(chuàng)地了解患者病情及評估預(yù)后[11]。徐杰[12]研究表明，EEG分級越低，幕上腦出血患者的病情越輕，預(yù)后越好，CEEG監(jiān)測可直接反映患者腦功能，對預(yù)后情況的預(yù)示作用顯著。在此方面，國外較早將EEG應(yīng)用于昏迷患者的監(jiān)測，并通過EEG的變化進行預(yù)后預(yù)測。EEG連續(xù)多次監(jiān)測對腦出血患者的預(yù)后頗具預(yù)測意義，其通常規(guī)律在于：頻率由慢而快，波幅由低而高，慢活動減少，而正常腦電波漸增，示患者預(yù)后良好；波幅下降，慢活動未變或增加，正常腦電波漸少，示患者預(yù)后不良[13]。相關(guān)研究顯示，EEG的變化中，其改善預(yù)示腦出血輕度障礙類患者的遠(yuǎn)期存活率增加，中度障礙類患者的遠(yuǎn)期存活率可能增加，而重度障礙類患者的遠(yuǎn)期預(yù)后待定，通過EEG的變化情況可對幕上腦出血病患的病情變化作出判斷，并準(zhǔn)確有效地對患者預(yù)后作出評估[14]。本研究數(shù)據(jù)顯示，輕度障礙患者中，CEEG有效組與無效組預(yù)后良好率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，死亡率比較存在顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)；中度障礙患者中，2組預(yù)后良好率比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，死亡率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；重度障礙患者中，2組預(yù)后良好率、死亡率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。提示CEEG對幕上腦出血輕度障礙、中度障礙患者的預(yù)后預(yù)計頗具應(yīng)用價值，而對重度障礙患者的預(yù)后預(yù)計價值可能相對小。

醒腦靜是一種新型純中藥制劑，主要組成有郁金、麝香、梔子等。該藥物可迅速通過血腦屏障，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)進行直接作用。大量研究表明，醒腦靜注射液應(yīng)用于腦出血患者可顯著改善局部腦血流量，提升腦組織氧含量，促使可逆狀態(tài)中的受損腦細(xì)胞獲得功能恢復(fù)，醒腦靜治療腦出血相比常規(guī)治療更能改善患者意識障礙，提高治療顯效率[15]。但目前關(guān)于醒腦靜對人體腦波影響的研究不多，陳瑋等[16]研究顯示，醒腦靜小劑量應(yīng)用可提升正常者腦波節(jié)律的振幅、頻率、減少慢波[16]。另有資料顯示，醒腦靜干預(yù)對腦震蕩慢波具有減少作用，可促使腦波趨于正常[17]。在醒腦靜干預(yù)對CEEG及腦出血患者預(yù)后的作用方面，已有研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)治療基礎(chǔ)上行醒腦靜干預(yù)可改善幕上腦出血中度障礙患者的CEEG及預(yù)后，而對輕度障礙患者可能存在改善作用，對重度障礙患者的改善作用則不大[18]。本研究數(shù)據(jù)顯示，CEEG變化情況方面，輕度及重度障礙患者中，2組患者的顯著改善率及總改善率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；中度障礙患者中，2組顯著改善率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，總改善率治療組明顯高于對照組(P＜0.05)。預(yù)后情況方面，輕度、重度障礙患者中，對照組、治療組患者的預(yù)后良好率、死亡率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；中度障礙患者中，治療組預(yù)后良好率明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)，而死亡率于2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。提示醒腦靜干預(yù)對幕上腦出血患者的預(yù)后改善具有一定效果，尤對中度障礙類患者的臨床價值更大。

綜上所述，CEEG對幕上腦出血患者的預(yù)后評估頗具應(yīng)用價值，醒腦靜干預(yù)對幕上腦出血患者的EEG及預(yù)后有改善作用，尤其對中度障礙患者效果更好。

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