王曉東，賴雪恩，田媛媛

廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

《靈樞·本輸》云：“肝合膽?！敝嗅t(yī)學認為，“肝與膽為表里，故相合也”。肝與膽不僅在生理上相互依存，而且在病理上相互影響，肝氣的疏泄不暢順，勢必影響膽汁的分泌，肝膽同病成為其重要的進展趨勢[1]。筆者通過對147例肝病及300例非肝病患者的膽囊聲像圖的表現(xiàn)進行觀察分析，以期為中醫(yī)學理論——肝膽相合提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究為病例-對照研究，試驗組為2016年1月—2016年12月在廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院住院的合并肝病的147例患者，其中男77例，女70例；年齡22～92歲，平均年齡57歲。肝病的類型如下：原發(fā)性肝癌 6例，肝硬化8例，脂肪肝51例，肝囊腫37例，肝臟回聲增粗18例，肝血管瘤13例，肝內(nèi)膽管結(jié)石14例。病例的診斷依據(jù)郭萬學主編的《超聲醫(yī)學》[2]中相關疾病的診斷標準確診。正常對照組為隨機選擇2016年1月—2016年6月在我院體檢中心體檢的未合并肝病的正常人群300例，其中男137例，女163例；年齡23～92歲，平均年齡54歲。所有患者均無膽囊疾病的相關癥狀、體征。

1.2 超聲檢查方法 儀器采用凸陣式電子掃描儀，探頭頻率3.5～7.5MHz，患者檢查前空腹8～12 h，保持安靜狀態(tài)，取仰臥位、左側(cè)臥位及右側(cè)臥位進行檢查。

1.3 觀察項目 觀察肝臟的大小、形態(tài)、輪廓、內(nèi)部回聲及肝內(nèi)管道機構(gòu)等，觀察肝臟內(nèi)有無異?；芈?，如：囊腫、血管瘤、結(jié)石等。觀察膽囊壁的指標有光滑、毛糙、水腫增厚。膽囊壁超聲診斷標準：正常(在正常空腹下，膽囊壁光滑，厚度≤3mm)，異常(囊壁毛糙、增厚水腫，厚度＞3mm)。觀察膽囊腔內(nèi)透聲如何，有無結(jié)石或息肉。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用Stata 13.1統(tǒng)計軟件包，計量資料以(±s)表示，行t檢驗；計數(shù)資料用率(%)表示，采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 超聲下膽囊聲像圖 見表1。試驗組中膽囊聲像圖異常56例，發(fā)生率為38.1%；正常對照組膽囊聲像圖異常52例，發(fā)生率為17.0%，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。且試驗組中膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊壁毛糙、膽囊增厚水腫的發(fā)生率均高于正常對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 試驗組和正常對照組不同膽囊疾病的比較 例(%)

2.2 試驗組不同肝病的膽囊異常情況分析 見表2。在試驗組中，原發(fā)性肝癌的膽囊聲像圖異常率最高，為100%。膽囊聲像圖異常發(fā)生率大小為原發(fā)性肝癌＞肝硬化＞肝臟回聲增粗＞脂肪肝＞肝內(nèi)膽管結(jié)石＞肝囊腫＞肝血管瘤。原發(fā)性肝癌、肝硬化、肝臟回聲增粗、脂肪肝患者的膽囊聲像圖異常率明顯高于正常的患者，兩者比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)；而肝囊腫、肝血管瘤、肝內(nèi)膽管結(jié)石這3種肝病膽囊疾病膽囊聲像圖的異常與膽囊正常者相當(P＞0.05)。

3 討論

中醫(yī)之“肝膽相合”涵義豐富，兩者臟腑位置相鄰，經(jīng)脈相互絡屬，不僅在生理上關系密切，而且在病理上相互影響，可謂“邪入于肝，未有不入于膽者”。據(jù)文獻報道，肝細胞具有毛細膽管面的超微結(jié)構(gòu)[2]，膽囊位于肝臟下方，由各級膽管匯聚成膽總管，組成膽道系統(tǒng)，與中醫(yī)學“肝之余氣，溢入于膽”認識相符。當前我國肝病患者眾多，而且多數(shù)沒有臨床癥狀，很難得到及時治療，深入探討“肝膽相合”有利于指導中醫(yī)臨床實踐。

表2 試驗組不同肝病的膽囊異常情況 例

本研究的結(jié)果提示，試驗組膽囊異常的發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。但并不是所有的肝病都存在膽囊異常，本研究提示原發(fā)性肝癌、肝硬化、肝臟回聲增粗及脂肪肝等疾病伴發(fā)的膽囊異常發(fā)生率較高，而肝囊腫、肝血管瘤、肝內(nèi)膽管結(jié)石等疾病伴發(fā)的膽囊疾病發(fā)生率較低，說明膽囊異常的發(fā)生可能與肝病的性質(zhì)、病程的長短、病情輕重等有關。該結(jié)果與慕雪[3]報道基本相吻合。

嚴重的肝臟疾病一般會伴隨膽囊的病變。本研究中原發(fā)性肝癌、肝硬化、肝臟回聲增粗均與膽囊異常相關性較強，現(xiàn)代醫(yī)學原發(fā)性肝癌導致膽囊異?？赡苁牵涸l(fā)性肝癌具有高轉(zhuǎn)移潛能的細胞亞群，其可直接侵犯膽管，從而形成膽管癌栓致膽汁分泌不暢[4]，導致膽泥淤積，進一步導致膽囊壁水腫、增厚，甚至纖維化，影響其收縮功能。肝硬化患者肝功能受損后血清白蛋白降低，從而膠體滲透壓下降，血管外液顯著增加，使得膽囊壁水腫，同時合并門脈高壓致使膽囊靜脈及淋巴系統(tǒng)回流受阻，膽囊壁血流瘀阻，因而使膽囊壁呈雙邊征[5]。肝炎病毒抗原抗體復合物沉著于膽管毛細血管內(nèi)皮基底膜引起免疫損傷[6]，從而導致膽囊組織以及膽囊纖維組織的增生、膽囊壁增厚，同時膽鹽損害膽囊壁，容易誘發(fā)膽囊病變。在不同肝病類型中，脂肪肝更易合并膽囊結(jié)石及膽囊息肉。隨著人們的飲食結(jié)構(gòu)的改變，患脂肪肝的病人越來越多，當患者出現(xiàn)脂肪肝，肝細胞內(nèi)脂肪滴增多，引起三酰甘油合成和排泄的比例失調(diào)，進而導致膽汁中的膽鹽、磷脂和膽固醇比例失衡[7]，容易導致膽囊結(jié)石的形成。

綜上所述，本研究證實了“肝膽相合”具有其科學性，但并不是所有的肝病都會誘發(fā)膽囊病變；而且超聲聲像圖對中醫(yī)肝證類型的疾病，可以提供一定的證據(jù)幫助其辨證分型，從而指導中醫(yī)臨床實踐。

[1] 郭子寧，黃象安．從慢性乙肝病毒感染患者膽囊超聲的臨床研究探討中醫(yī)“肝膽相照”理論[J]．云南中醫(yī)學院學報，2017，40(2)：33-35.

[2] 王寶恩，張定鳳．現(xiàn)代肝臟病學[M]．北京：科學出版社，2003：19．

[3] 慕雪．肝病患者膽囊異常聲像與臨床[J]．廣西醫(yī)科大學學報，2000，17(4)：628-629．

[4] 伍慧麗，鄭素軍．從解剖學角度探討原發(fā)性肝癌的轉(zhuǎn)移途徑[J]．臨床肝膽雜志，2017，33(10)：2009-2015．

[5] 周永昌，郭萬學．超聲醫(yī)學[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：793．

[6] 鐘蕊，陳煜．片仔癀治療慢性乙型肝炎合并膽囊炎的臨床研究[J]．大家健康，2016，9(10)：296-297．

[7] 黃奕紅，林云．超聲對胃癌根治術(shù)后膽囊結(jié)石癥的評估[J]．臨床超聲醫(yī)學雜志，2014，16(4)：277-278．