馬寧

義馬煤業(yè)集團(tuán)股份有限公司總醫(yī)院中醫(yī)老年病科，河南 義馬 472300

冠心病是臨床常見的心血管疾病，嚴(yán)重威脅著國民的生命安全和身體健康，也給社會醫(yī)療資源造成沉重的負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床一般采用擴(kuò)張冠狀動脈、抗凝、調(diào)脂等方法治療，效果并不十分理想[1]。冠心病可歸屬于中醫(yī)學(xué)胸痹心痛、真心痛等范疇，其病機(jī)復(fù)雜，與外邪侵襲、情志不舒、飲食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷、臟腑衰弱等有關(guān)，一般以通陽化濕、豁痰開結(jié)為治法[2]。本研究觀察了開降分消湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療冠心病患者的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院2014年9月—2016年9月收治的160例冠心病痰濁痹阻證患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組各80例。研究組男48例，女32例；年齡47～76歲，平均(66.2±7.9)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)平均22.6±2.0；基線用藥情況：阿托伐他汀鈣片68例，拜阿司匹林71例，硝酸酯類66例，β受體阻滯劑58例；平均病程(3.6±1.9)年。對照組男44例，女36例；年齡51～79歲，平均(68.0±8.5)歲；BMI平均22.4±1.5；基線用藥情況：阿托伐他汀鈣片70例，拜阿司匹林68例，硝酸酯類63例，β受體阻滯劑62例；平均病程(3.3±2.1)年。2組性別、年齡、基線用藥情況、病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《內(nèi)科學(xué)》[3]、文獻(xiàn)[4]中穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)心電圖檢查或冠脈造影檢查確診。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)內(nèi)科常見疾病診療指南·中醫(yī)病癥部分》[5]擬定痰濁痹阻證辨證標(biāo)準(zhǔn)：胸悶重而心痛微，痰多氣短，苔濁膩或白滑，脈滑。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證屬痰濁痹阻證；年齡≤79歲；自愿簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 3月以內(nèi)有冠狀動脈手術(shù)病史；合并嚴(yán)重的肺部疾病、心律失常、腫瘤、貧血等；具有腦卒中病史或活動性出血風(fēng)險；患甲狀腺功能障礙；既往有藥物過敏史。

2 治療方法

2組均給予常規(guī)治療，口服單硝酸異山梨酯片(辰欣藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))，每次20mg，每天2次；阿司匹林腸溶片(德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn))，每次100mg，每天1次；阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn))，每次20mg，每天1次；根據(jù)患者的心室率情況選擇適合的β受體阻滯劑，控制心室率為每分鐘55～60次，并相應(yīng)給予降壓、控制血糖治療。治療4周后觀察治療效果。

研究組同時加用開降分消湯治療，處方：姜半夏、黨參、化橘紅、茯苓、枳實(shí)、竹茹、澤瀉、炒白術(shù)各15 g，干姜、黃芩、黃連、桂枝、炙甘草各6 g。每天1劑，加水煎煮2次，合并煎液后分早晚2次溫服，療程4周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①血脂指標(biāo)：總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)。分別于治療前后抽取患者空腹靜脈血，采用日立7060型全自動生化分析儀及其配套試劑進(jìn)行檢測，結(jié)果由儀器直接打印。②中醫(yī)證候積分：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]中的標(biāo)準(zhǔn)，觀察主癥胸痛、胸悶(根據(jù)病情程度進(jìn)行評分，無0分，輕度2分，中度4分，重度6分)，次癥憋氣、心悸、胸脅脹滿(無0分，輕度1分，中度2分，重度3分)，舌象、脈象(正常0分，唇舌紫暗1分，脈澀1分)。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；等級資料比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 臨床療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：同樣勞動強(qiáng)度情況下，心絞痛不發(fā)作，或者發(fā)作次數(shù)、程度、時間較治療前減少80%以上；有效：治療后，心絞痛發(fā)作次數(shù)、程度、時間較治療前減少50%～80%；無效：治療后，心絞痛發(fā)作次數(shù)、程度、時間較治療前減少＜50%；加重：治療后，心絞痛發(fā)作次數(shù)、程度、時間較治療前增加。

4.2 心電圖療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：靜息心電圖恢復(fù)正常，或者運(yùn)動耐量試驗(yàn)陽性轉(zhuǎn)為陰性，或者運(yùn)動耐量上升2級以上；有效：運(yùn)動耐量試驗(yàn)心電圖由缺血的ST段下移回升0.5mm以上，但是未達(dá)到正常水平，或者主要導(dǎo)聯(lián)的T波變淺50%以上，或者T波由平坦變?yōu)橹绷?，運(yùn)動耐量上升1級以上；無效：與治療前的心電圖表現(xiàn)基本相同；加重：靜息心電圖ST段下移，T波倒置、加深，或運(yùn)動耐量下降1級以上。

4.3 2組治療前后血脂指標(biāo)、CRP、Hcy水平比較 見表1。治療前，2組TC、TG、HDL-C、LDL-C、CRP、Hcy比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組HDL-C水平均高于治療前(P＜0.05)，LDL-C、CRP、Hcy水平均低于治療前(P＜0.05)，研究組的 TC水平低于治療前(P＜0.05)；研究組LDL-C、CRP、Hcy水平均低于對照組(P＜0.05)，HDL-C水平高于對照組(P＜0.05)。

4.4 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。治療前，2組胸痛、胸悶、憋氣、心悸、胸脅脹滿、舌象、脈象積分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組各項(xiàng)積分均較治療前下降(P＜0.05)，研究組各項(xiàng)積分均低于對照組(P＜0.05)。

表1 2組治療前后血脂指標(biāo)、CRP、Hcy水平比較(±s)

表1 2組治療前后血脂指標(biāo)、CRP、Hcy水平比較(±s)

與本組治療前比較，①P<0.05；與對照組治療后比較，②P<0.05

時 間治療前n治療后組 別研究組對照組研究組對照組80 80 80 80 TC(mmol/L)4.88±0.49 4.76±0.52 4.53± 0.51①4.62±0.55 TG(mmol/L)1.74±0.39 1.71±0.43 1.57±0.36 1.62±0.45 HDL-C(mmol/L)1.15±0.14 1.10±0.10 1.36± 0.18①②1.21± 0.15①LDL-C(mmol/L)2.81±0.64 2.75±0.62 2.39± 0.50①②2.50± 0.54①CRP(mg/L)17.62±3.67 16.95±3.74 11.05± 2.84①②14.42± 3.19①Hcy(μmol/L)20.33±2.96 19.85±3.08 15.18± 2.61①②17.22± 2.98①

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s) 分

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s) 分

與本組治療前比較，①P<0.05；與對照組治療后比較，②P<0.05

時 間治療前脈象1.39±0.36 1.27±0.40 0.53± 0.27①②0.87± 0.35①n治療后組 別研究組對照組研究組對照組80 80 80 80胸痛4.64±0.90 4.80±0.98 2.06± 0.57①②2.62± 0.71①胸悶4.76±0.89 4.55±1.03 2.11± 0.75①②2.85± 0.91①憋氣2.41±0.39 2.23±0.52 0.96± 0.42①②1.30± 0.47①心悸2.26±0.52 2.13±0.60 0.87± 0.52①②1.35± 0.55①胸脅脹滿2.01±0.45 2.11±0.52 0.75± 0.40①②1.16± 0.48①舌象1.43±0.40 1.36±0.38 0.64± 0.28①②0.93± 0.33①

4.5 2組心絞痛療效比較 見表3。2組療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 2組心絞痛療效比較 例(%)

4.6 2組心電圖療效比較 見表4。2組療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 2組心電圖療效比較 例(%)

5 討論

近年來，隨著國家對中醫(yī)藥事業(yè)的大力扶持，應(yīng)用中醫(yī)藥理論指導(dǎo)冠心病的治療已成為臨床研究熱點(diǎn)[7]。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，胸痹心痛屬本虛標(biāo)實(shí)之證，其病因、病機(jī)非常復(fù)雜，與飲食不節(jié)、情志不舒、年老體虛、寒邪內(nèi)侵等密切相關(guān)[8]。本虛為臟腑氣血陰陽虧虛、功能失調(diào)，標(biāo)實(shí)為痰濁、血瘀、氣滯、寒凝。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎為先天之本，腎陽虛無法鼓舞他臟陽氣；脾為后天之本，主運(yùn)化，脾胃失于溫煦而運(yùn)化無能，致生化營血不足，脈道不能充盈，心失濡養(yǎng)；過食膏梁厚味，損傷脾胃，致運(yùn)化失常，變生痰濁脂液，阻于脈道，氣血運(yùn)行受阻，氣結(jié)血凝而發(fā)生胸痛。心主血脈，心氣為氣血運(yùn)行的動力，心氣不足，無力推動血液運(yùn)行，則出現(xiàn)氣滯血瘀，故出現(xiàn)胸悶、心痛等癥狀。肺失宣發(fā)肅降，會影響營養(yǎng)心臟之脈絡(luò)氣機(jī)運(yùn)行，氣機(jī)郁滯可致血瘀；肝失疏泄，肝氣郁滯，肝火上亢，亦可誘發(fā)本病。因此七情內(nèi)傷亦可致氣機(jī)不暢，因氣為血帥，氣滯則血瘀，以致心脈痹阻[9～10]。

本研究所采用的開降分消湯是從半夏瀉心湯、黃連溫膽湯、五苓散化裁而來。方中姜半夏、干姜性辛，主升散，既可溫肺化飲，宣發(fā)中焦脾胃之陽氣，又可和胃降逆，使逆亂之氣機(jī)調(diào)暢。黃芩、黃連可清熱燥濕，使胃中蘊(yùn)熱祛除。姜半夏配伍黃連，可增強(qiáng)辛散苦降、開結(jié)暢氣之功效，既可清熱散結(jié)，又可調(diào)暢脾胃。黨參、炙甘草功擅補(bǔ)脾益氣；枳實(shí)行氣破滯；竹茹理氣化痰、和中降逆；枳實(shí)與竹茹相伍，清熱化痰、降氣和中之效大增。枳實(shí)與化橘紅相伍可增強(qiáng)理氣化痰、和胃降逆之功效。桂枝味辛、性溫，可開宣肺氣、溫陽化氣以利小便。炒白術(shù)健脾燥濕、通調(diào)水道。茯苓、澤瀉利水滲濕，可導(dǎo)水下行、通利小便?？v觀全方，諸藥相伍，寒熱共濟(jì)、辛開苦降，豁痰開結(jié)，調(diào)暢中焦氣機(jī)，使脾胃升降之功恢復(fù)，內(nèi)停之水濕自去。

本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組患者的胸痛、胸悶、憋氣、心悸、胸脅脹滿、舌象、脈象等情況與對照組比較，均得到了更好的緩解，心絞痛療效與心電圖療效均優(yōu)于對照組，血脂指標(biāo)的改善程度也更好，提示加用開降分消湯可在一定程度上避免或減輕了因血脂過高導(dǎo)致的冠狀動脈粥樣硬化，使冠心病的病因得到有效控制。

冠心病患者由于動脈粥樣硬化、血管內(nèi)皮受損等原因?qū)е聶C(jī)體處于微炎癥狀態(tài)，炎癥因子CRP、Hcy水平處于較高水平。而本研究結(jié)果顯示，研究組血清CRP、Hcy水平均低于對照組，提示加用開降分消湯有助于減輕冠心病患者機(jī)體的炎癥反應(yīng)，這與方中諸藥抗心肌缺血、缺氧，擴(kuò)張冠狀動脈，增加冠狀動脈血液流量，改善心肌能量代謝等藥理作用有關(guān)。其具體機(jī)制尚有待進(jìn)一步的研究來證實(shí)。

綜上所述，在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上加用開降分消湯治療冠心病痰濁痹阻證患者，有助于進(jìn)一步減輕炎癥反應(yīng)，改善中醫(yī)證候，提高臨床治療效果。

[1] 廖火城，鐘思干，劉凌，等．冠心病預(yù)測評分系統(tǒng)的建立及評價[J]．山東醫(yī)藥，2016，56(31)：58-60.

[2] 高安，馬戰(zhàn)平．劉華為運(yùn)用調(diào)暢氣機(jī)法治療冠心病心絞痛[J]．湖北中醫(yī)雜志，2015，37(4)：22-23.

[3] 陳灝珠．內(nèi)科學(xué)[M]．8版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：336.

[4] 徐濟(jì)民．缺血性心臟病診斷的命名及標(biāo)準(zhǔn)——國際心臟病學(xué)會和協(xié)會/世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化專題組的聯(lián)合報告[J]．國際心血管病雜志，1979(6)：365-366.

[5] 中華中醫(yī)藥學(xué)會．中醫(yī)內(nèi)科常見疾病診療指南·中醫(yī)病癥部分[M]．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008：332-333.

[6] 鄭筱萸．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M]．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：70.

[7] 宋曉龍，宋俊，王益新，等．胸痹心痛中醫(yī)病性證候要素分布特點(diǎn)[J]．中國中醫(yī)急癥，2014，23(1)：60-62.

[8] 江豐，李彬，鄭文科，等．辛開苦降之法調(diào)理樞機(jī)之效--張伯禮教授臨床應(yīng)用左金丸舉隅[J]．天津中醫(yī)藥，2014，31(8)：451-452.

[9] 韓一萍，王鳳榮．從活血化瘀、祛痰降濁論治冠心病[J]．長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2016，32(6)：1168-1170.

[10] Lavie CJ，Milani RV，Ventura HO，et al． Disparate effects ofmetabolically healthy obesity in coronary heart disease and heart failure[J]．Journal of the American College of Cardiology，2014，63(11)：1079-1081.