陳佳，楊鵬飛，龍興敬，楊世林，匡安銀，代羽

（1.重慶市高新區(qū)人民醫(yī)院 骨科，重慶 400039；2.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科中心，重慶 400038）

人的足踝部由于負重及運動范圍大、骨質(zhì)隆起明顯，皮下組織少等解剖結(jié)構(gòu)原因，在創(chuàng)傷治療中，極易形成軟組織缺損、骨與肌腱外露、內(nèi)固定外露、骨髓炎等，常規(guī)植皮或局部轉(zhuǎn)移皮瓣常難以完成修復(fù)，治療較為棘手。由Bertelli等[1]于1992年首次提出皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的概念，國內(nèi)學(xué)者對隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣解剖和臨床應(yīng)用進行深入研究[2]。2004年10月-2016年5月，我院采用帶隱神經(jīng)營養(yǎng)血管的小腿內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)足踝部骨外露26例，臨床療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組26例，男17例，女9例；年齡14～65歲，平均41歲。右側(cè)14例，左側(cè)12例。燒傷5例，車禍傷13例，工傷8例。其中單純軟組織缺損骨外露4例，合并骨折術(shù)后骨與內(nèi)固定外露11例，合并創(chuàng)面感染及骨髓炎5例，合并血管、神經(jīng)、肌腱損傷6例。傷后8 h內(nèi)急診手術(shù)10例，清創(chuàng)后于10 d內(nèi)手術(shù)9例，30 d內(nèi)手術(shù)7例。缺損范圍4.0 cm×3.0 cm～11.0 cm×8.5 cm。

1.2 手術(shù)方法

采用持續(xù)硬膜外阻滯麻醉，大腿使用氣囊止血帶。創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，合并骨折者，先行內(nèi)固定治療，合并血管、神經(jīng)、肌腱損傷者，同時行顯微探查與修復(fù)。術(shù)前常規(guī)用超聲多普勒檢查定位脛后動脈血管穿支的最低點，以此為皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點，以小腿內(nèi)側(cè)隱神經(jīng)-大隱靜脈走行為皮瓣的軸心線，根據(jù)創(chuàng)面大小、部位、形狀設(shè)計皮瓣。皮瓣大于受區(qū)缺損面積1.5～2.0 cm，用順、逆行結(jié)合法銳性解剖皮瓣，深筋膜下間隙游離，筋膜蒂寬3.0 cm以上，皮橋?qū)捈s1.0 cm，切開皮膚明道轉(zhuǎn)移。在蒂部結(jié)扎大隱靜脈[3]，將大隱靜脈近斷端在受區(qū)與小隱靜脈端側(cè)或端端吻合[4]，將隱神經(jīng)近斷端與受區(qū)足背皮神經(jīng)或腓腸神經(jīng)接合。皮瓣下放置引流條數(shù)根，供區(qū)采用中厚皮片移植，加壓包扎。本組皮瓣切取范圍5.5 cm×3.5 cm～12.5 cm×10.0 cm。完成手術(shù)時間平均1.5 h（1.0～2.0 h）。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后嚴格臥床休息1周，石膏托固定制動2周，抬高患肢30°，予“三抗”、對癥等治療，密切觀察皮瓣血運。24 h后拔出引流條，2周拆線及拆石膏后行功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組26例獲隨訪6～24個月，平均12個月。術(shù)后21例傷口Ⅰ期愈合，皮瓣及供區(qū)植皮完全成活，皮瓣色澤、質(zhì)地正常，感覺恢復(fù)較好，骨折已愈合，骨髓炎已治愈，恢復(fù)正常行走及工作；4例皮瓣大部分成活，皮瓣遠端部分壞死，經(jīng)清創(chuàng)換藥后Ⅱ期愈合，皮瓣外觀、血運、感覺良好，骨折、骨髓炎已治愈，供區(qū)植皮完全成活，足踝屈伸功能無明顯受限，較好地恢復(fù)行走及工作；1例皮瓣大部分壞死，經(jīng)帶蒂交腿皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)治愈，供區(qū)植皮完全成活，骨折、骨髓炎治愈，足踝各關(guān)節(jié)因廣泛瘢痕粘連屈伸大受限制，輕度跛行步態(tài)。

典型病例：患者 男，45歲，因左脛骨遠端骨折于外院術(shù)后2周伴骨外露、滲膿入院，診斷為左內(nèi)踝骨外露伴化膿性炎癥。查體示皮膚軟組織缺損面積約7.5 cm×4.5 cm，行局部清創(chuàng)、換藥處理7 d，再行同側(cè)帶隱神經(jīng)營養(yǎng)血管的小腿內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，手術(shù)順利，供區(qū)采用中厚皮片移植修復(fù)。術(shù)后創(chuàng)口Ⅰ期愈合，外觀及功能恢復(fù)優(yōu)良，供區(qū)植皮成活（圖1-6）。

圖1 清創(chuàng)換藥7d后創(chuàng)面

圖2 皮瓣設(shè)計

圖3 皮瓣切取確認穿支血管

圖4 皮瓣切取時縫合皮膚筋膜

圖5 供受區(qū)修復(fù)后外觀

圖6 術(shù)后2周皮瓣成活

3 討論

3.1 創(chuàng)面覆蓋原則

足踝部骨外露創(chuàng)面覆蓋的質(zhì)量，是骨折愈合、骨髓炎的防治與下肢功能重建等治療效果的重要前提條件。同樣也應(yīng)遵循皮膚覆蓋之原則[4]，在獲得同樣治療效果的前提下，即能直接縫合，不用植皮；能植皮，不用皮瓣；能局部皮瓣轉(zhuǎn)移，不用遠位皮瓣轉(zhuǎn)移；能帶蒂皮瓣修復(fù)，不用游離皮瓣移植修復(fù)。要求皮瓣設(shè)計簡單、轉(zhuǎn)移方便、成活可靠，應(yīng)選擇次要部位的皮瓣修復(fù)重要部位的缺損，減少供區(qū)損傷對下肢功能的影響。

3.2 皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的血供基礎(chǔ)

鐘世鎮(zhèn)等[5]解剖研究發(fā)現(xiàn)，皮神經(jīng)存在皮神經(jīng)內(nèi)營養(yǎng)血管網(wǎng)和皮神經(jīng)外營養(yǎng)血管網(wǎng)兩套營養(yǎng)血管系統(tǒng)，兩者之間相互連接，形成了豐富的、廣泛溝通的沿皮神經(jīng)走行分布的營養(yǎng)血管叢，此血管叢與周圍組織如肌肉、淺深筋膜、淺靜脈、皮膚的血管網(wǎng)等同樣存在豐富的血管吻合。這就構(gòu)成了沿皮神經(jīng)干兩旁較大面積皮瓣能夠成活的血供形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。

3.3 隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)

隱神經(jīng)是股神經(jīng)的終末支，與大隱靜脈、隱動脈伴行，分布并支配髕下、小腿內(nèi)側(cè)和足內(nèi)側(cè)皮膚感覺，解剖位置恒定。隱動脈在小腿中上1/3交界處開始變細圍繞隱神經(jīng)形成血管叢，不但發(fā)出許多細小分支至隱神經(jīng)表面營養(yǎng)神經(jīng)，而且還發(fā)出5～16個皮支至小腿內(nèi)側(cè)面膝、踝之間的皮膚。隱神經(jīng)營養(yǎng)血管與脛后動脈之間有2～7個吻合支，經(jīng)趾長屈肌表面向前下斜行到達小腿內(nèi)側(cè)，相鄰肌間隙的升、降支互相吻合，形成縱形血管吻合鏈。張發(fā)奎等[6]對內(nèi)踝區(qū)動脈網(wǎng)研究認為穿支彼此吻合，近側(cè)穿支向上與脛后動脈肌間隙支吻合豐富，共同構(gòu)成踝管區(qū)淺深筋膜及皮膚的營養(yǎng)血管。

3.4 隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的優(yōu)缺點

優(yōu)點：⑴該皮瓣切取范圍較大，最大切取面積為15.0 cm×12.0 cm[7]，由于蒂部長，足夠滿足小腿下1/3、踝部、足部軟組織修復(fù)需要；⑵皮瓣位置表淺、解剖恒定、切取方便可靠；⑶供區(qū)位于小腿內(nèi)側(cè)，比較隱蔽，皮瓣色澤與受區(qū)相近，厚度較薄，轉(zhuǎn)移后不顯臃腫，對供、受區(qū)外觀影響較小；⑷該皮瓣血供豐富、成活可靠，含隱神經(jīng)與大隱靜脈伴行血管網(wǎng)、隱動脈、脛后動脈皮支等豐富血管網(wǎng)供血，抗感染能力強，對感染創(chuàng)面、肌腱與骨外露、內(nèi)固定外露、骨髓腔的覆蓋填塞效果好；⑸不犧牲脛后動脈主干血管及神經(jīng)，對足踝的血供及感覺損傷較小，符合“組織移植受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)破壞損失小”的原則；⑹手術(shù)位于同一肢體，為局部轉(zhuǎn)移皮瓣，患者術(shù)后能進行非手術(shù)區(qū)的功能鍛煉，減輕了患者的痛苦，降低了并發(fā)癥；⑺手術(shù)一次完成，無需二次斷蒂，同時可接合神經(jīng)制成感覺皮瓣，滿足足踝較高質(zhì)量修復(fù)的需求，患者易于接受。

缺點：⑴皮瓣切取后各創(chuàng)口周圍易形成明顯線狀瘢痕；⑵隱神經(jīng)切取后，可造成小腿內(nèi)側(cè)及足內(nèi)側(cè)感覺缺失；⑶供區(qū)可能形成痛性神經(jīng)瘤；⑷皮膚不耐磨，不能充分滿足足底負重區(qū)皮膚的修復(fù)要求；⑸犧牲大隱靜脈，對足踝部組織的靜脈回流有一定影響。

3.5 手術(shù)注意要點

⑴術(shù)前常規(guī)用超聲多普勒檢查定位脛后動脈血管穿支，探明其位置、走行、口徑及血流狀況，有利于旋轉(zhuǎn)軸點及旋轉(zhuǎn)距離的確定；⑵皮瓣盡可能以隱神經(jīng)、大隱靜脈為軸，旋轉(zhuǎn)軸點不能低于內(nèi)踝5.0 cm，完整包含脛后動脈最低穿支于皮瓣內(nèi)，皮瓣成活無慮；⑶皮瓣設(shè)計應(yīng)略大于受區(qū)，蒂部宜寬松，帶皮橋明道轉(zhuǎn)移，勿存張力；⑷在蒂部結(jié)扎大隱靜脈，以免遠端靜脈血倒灌致皮瓣“脹死”，并注意勿損傷蒂部的筋膜組織，以防損傷皮瓣的血液循環(huán)系統(tǒng)[8]；⑸術(shù)中小心保護穿支血管與皮神經(jīng)營養(yǎng)血管叢的吻合支與交通支，必要時在顯微鏡下小心切斷影響蒂部旋轉(zhuǎn)的纖維條索，但追蹤解剖血管蒂費力耗時，對顯微外科技術(shù)要求更高[9]；⑹皮瓣筋膜蒂不少于3.0 cm，仔細解剖供受區(qū)皮神經(jīng)、皮靜脈，必要時顯微吻合，可重建皮瓣感覺、功能及改善皮瓣回流，提高皮瓣成活質(zhì)量；⑺對于足踝部骨外露伴感染、骨質(zhì)缺損、死腔形成等，建議選用脛后動脈穿支蒂隱神經(jīng)營養(yǎng)血管肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)[10]，以消滅死腔，增加皮瓣抗感染能力；⑻受區(qū)創(chuàng)面與皮瓣深面均應(yīng)徹底止血，放置引流皮條3～4根，防止皮瓣下及蒂部血腫形成；⑼術(shù)后應(yīng)加強護理和密切觀察，注意保溫，抗炎、抗凝、解痙等治療，及時處理皮瓣的動靜脈危象，必要時可行皮瓣放血治療。

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