溫文星，鄧永上，黎先祥，周卓

（惠州市第三人民醫(yī)院 手足外科，廣東 惠州 516005）

手掌骨折是臨床上常見的一種骨折，約占手部骨折的30%～50%[1]，多見于青壯年，骨折多由直接暴力所致。由于手部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，構(gòu)成腕掌關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)的骨塊較多，且手需要進(jìn)行的精細(xì)操作較多，精細(xì)功能直接與解剖功能相對應(yīng)，所以骨折后的恢復(fù)對手掌功能影響較大。手術(shù)治療掌指骨骨折原則為：良好的骨折復(fù)位，牢固的固定，早期的功能鍛煉，避免手部功能的障礙。臨床上對掌骨骨干骨折多采用克氏針、螺釘、鋼板或外固定架固定[2]。近年來，隨著內(nèi)固定材料技術(shù)的不斷發(fā)展，鎖定鋼板在臨床上應(yīng)用越來越廣泛。鎖定鋼板最早是在20世紀(jì)80年代中期引入骨折治療中的，其治療初衷是為了避免普通鋼板造成的軟組織剝離過多或骨膜損傷過多[3]。但臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[4]，其除了能夠有效避免軟組織損傷過多外，還可縮短術(shù)后早期功能鍛煉時(shí)間，促進(jìn)骨折周圍關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；大量文獻(xiàn)報(bào)道[5，6]，鎖定鋼板內(nèi)固定在四肢骨折、腕踝部骨折中具有肯定的療效。在掌指骨骨干骨折方面，關(guān)于普通鋼板固定與微型鎖定鋼板固定的比較文獻(xiàn)報(bào)道較少，但有研究表明[7]，普通鋼板固定與骨膜接觸面較大，術(shù)后容易出現(xiàn)骨延遲愈合或感染等并發(fā)癥。本研究旨在對比微型鎖定鋼板與普通鋼板內(nèi)固定在掌指骨骨干骨折中的治療效果，為臨床選擇更合適的內(nèi)固定材料提供科學(xué)依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年8月-2016年12月收治的掌指骨骨干骨折患者62例，男43例，女19例；年齡20～57歲，平均（43.0±3.7）歲。其中掌骨骨折46例，指骨骨折16例；斜行骨折17例，橫行骨折35例，粉碎性骨折10例；開放性骨折14例，閉合性骨折48。所有患者均經(jīng)X線片確認(rèn)為新鮮骨折；排除合并血管神經(jīng)損傷、慢性消耗性疾病、病理性骨折、合并其他手術(shù)禁忌證。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各31例，兩組患者在性別、年齡、骨折部位、類型等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表 1）。

表1 兩組基線資料比較（n，±s）

表1 兩組基線資料比較（n，±s）

組別 性別 平均年齡 骨折類型 骨折部位男 女 (歲) 開放性 閉合性 斜行 橫行 粉碎性 掌骨 指骨（遠(yuǎn)/中/近）觀察組(n=31) 22 9 43.1±4.6 8 23 9 15 7 25 1/3/2對照組(n=31) 21 10 42.8±3.5 6 25 8 20 3 21 2/6/2 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉生效后，患者取仰臥位，上臂氣囊止血帶止血，根據(jù)骨折部位不同選取手術(shù)切口，掌骨骨折采用經(jīng)手背以骨折端為中心“S”形切口，指骨骨折采用側(cè)方切口。逐層切開皮膚、皮下組織，注意保護(hù)血管神經(jīng)肌腱，術(shù)中盡量于一側(cè)切開，銳性剝離骨膜，形成完整的骨膜瓣，避免損傷周圍神經(jīng)血管肌腱，清除骨折端血凝塊和嵌入的軟組織，開放性骨折伴肌腱斷裂者均在清創(chuàng)后Ⅰ期內(nèi)固定，修復(fù)肌腱。根據(jù)骨折部位及類型選取大小長短合適的鋼板行內(nèi)固定，骨干骨折均采用直鋼板，基底部骨折選用L型或T型鋼板，鉆孔置入螺釘后固定（觀察組采用微型鎖定鋼板，對照組采用普通鋼板）。對于斜行骨折或螺旋形骨折術(shù)中采用拉力螺釘技術(shù)擰入螺釘，對于粉碎性骨折術(shù)中可采用可吸收線捆扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后給予預(yù)防感染、消腫、促進(jìn)骨折愈合、鎮(zhèn)痛等治療，麻醉失效后早期開始被動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后1周囑患者開始主動(dòng)活動(dòng)掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)，直至恢復(fù)正?；顒?dòng)范圍。除合并肌腱損傷外，均無需給予石膏外固定，每4周復(fù)查一次X線片觀察骨折愈合情況，達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)后拆除內(nèi)固定。

1.4 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

⑴記錄手術(shù)時(shí)間、骨折臨床愈合時(shí)間；⑵術(shù)后12周采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)分會(huì)制定的上肢部分功能評定標(biāo)準(zhǔn)[8]對手部功能進(jìn)行評分：≥80分為優(yōu)，60～79分為良，＜60分為差，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%；⑶隨訪一年，記錄患者術(shù)后出現(xiàn)感染、骨延遲愈合、不愈合、內(nèi)固定鋼板松動(dòng)等并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)輸入SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例/百分比（n/%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，設(shè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、骨折臨床愈合時(shí)間及手功能比較

兩組在手術(shù)時(shí)間、骨折臨床愈合時(shí)間方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）；術(shù)后3個(gè)月，觀察組手部功能評分優(yōu)良率為93.55%（29/31），對照組手部功能評分優(yōu)良率為74.19%（23/31），比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.22%（1/31），對照組并發(fā)癥發(fā)生率為19.35%（6/31），比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較(x±s)

表3 兩組手部功能評分比較(n，%)

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

由于手部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨骼、肌肉、肌腱之間關(guān)系密切，掌指骨骨折后常出現(xiàn)縮短、成角或旋轉(zhuǎn)移位，將會(huì)打破肌腱、肌肉、骨骼間的平衡，同時(shí)改變手指運(yùn)動(dòng)方向，出現(xiàn)手部功能障礙，無法做出精細(xì)動(dòng)作。所以在掌指骨骨折后需要牢固內(nèi)固定，以便早期活動(dòng)骨折周圍關(guān)節(jié)，防止出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，影響手部功能。解剖復(fù)位、牢固內(nèi)固定、早期活動(dòng)關(guān)節(jié)是手部骨折治療的原則[9]。由于掌指骨體積較小，對于掌指骨骨折的內(nèi)固定器材要求也較高，既要達(dá)到牢固可靠的目的，又要占空間少，對周圍組織破壞小，避免損傷肌腱等手部精細(xì)結(jié)構(gòu)。

以往采用的固定器材多為克氏針、螺釘、加壓鋼板及外固定架。臨床經(jīng)驗(yàn)顯示[11]，應(yīng)用克氏針交叉固定掌指骨骨折，可以對抗旋轉(zhuǎn)、縮短、成角移位等，但固定不牢固，早期關(guān)節(jié)功能鍛煉后易出現(xiàn)克氏針彎曲、拔出、斷裂等風(fēng)險(xiǎn)，造成骨折移位；有研究表明[12]在旋轉(zhuǎn)骨折和近關(guān)節(jié)處的骨折，克氏針固定較為困難，且針刺進(jìn)入關(guān)節(jié)面后易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。記憶合金環(huán)抱器由于所占空間較大，剝離骨膜較多，不適合指骨和掌骨骨干的固定[13]。外固定架固定，術(shù)后功能鍛煉恢復(fù)時(shí)間長，且外固定針有可能損傷肌腱和血管，針道若護(hù)理不當(dāng)容易出現(xiàn)感染[14]。傳統(tǒng)加壓鋼板相對比以上三種固定方式的優(yōu)點(diǎn)在于骨折復(fù)位準(zhǔn)確、固定牢靠、可早期活動(dòng)、有利于功能恢復(fù)，但有報(bào)道顯示[15，16]，由于其與骨折面接觸較多，容易出現(xiàn)骨折不愈合或延遲愈合的情況，術(shù)中對周圍軟組織損傷較大，術(shù)后手部功能恢復(fù)慢。

隨著內(nèi)固定器材的不斷更新?lián)Q代，微型鎖定鋼板相比于傳統(tǒng)微型加壓鋼板顯示出了良好的優(yōu)越性。微型鎖定鋼板是一種帶有螺紋孔的骨折固定裝置，此孔在螺釘擰入后鋼板就變成了一種角度固定裝置，鎖定鋼板可同時(shí)具有鎖定及非鎖定螺孔以供不同螺釘擰入，又稱為結(jié)合鋼板[17]。其相對于傳統(tǒng)加壓鋼板的優(yōu)點(diǎn)在于：⑴傳統(tǒng)加壓鋼板主要依賴于骨-鋼板界面的摩擦力來完成鋼板對骨的加壓，其具有壓迫骨膜、影響骨折端血液供應(yīng)的缺點(diǎn)，鎖定鋼板是通過鎖釘與鋼板形成的角穩(wěn)定性來獲得絕對的堅(jiān)強(qiáng)固定，與平行螺釘比較，成角螺釘增加了抗拔除力，具有整體穩(wěn)定性[18]，除非周圍螺釘全部被拔出或發(fā)生斷裂，單個(gè)螺釘很難被拔出或斷裂；⑵鎖定鋼板與螺釘間的成角穩(wěn)定界面，從生物力學(xué)上允許了鋼板不與骨膜接觸，本質(zhì)上可以視為皮下微型外固定架，有效的保護(hù)了骨膜，減少了骨延遲愈合與不愈合的發(fā)生[19]，更符合生物學(xué)的固定理念。Barr等研究表明[20]，對于粉碎性掌骨骨折進(jìn)行4個(gè)雙皮質(zhì)鎖定螺釘鋼板固定，并進(jìn)行生物力學(xué)測試后得出，其強(qiáng)度相當(dāng)于6個(gè)普通加壓鋼板固定強(qiáng)度，縮短了鋼板的長度，減少了不必要的軟組織剝離和損傷[21]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組在術(shù)后手部功能評價(jià)優(yōu)良率方面明顯高于對照組（分別為93.55%，74.19%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析認(rèn)為可能是微型鎖定鋼板內(nèi)固定后患者早期進(jìn)行手部功能鍛煉，且由于術(shù)中對軟組織損傷小，早期關(guān)節(jié)活動(dòng)的范圍大，提高了手部功能恢復(fù)的效果。另外，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（分別為3.22%，19.35%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)了國內(nèi)外研究的結(jié)果[22]。但從并發(fā)癥發(fā)生率方面來看，兩組患者骨延遲愈合和不愈合發(fā)生率相同，且兩組手術(shù)時(shí)間與術(shù)后骨折臨床愈合時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明微型鎖定鋼板雖然能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率，但并不能縮短骨折臨床愈合時(shí)間。另外我們在術(shù)中仍需注意的是，對于粉碎性骨折和老年患者，鉆孔置螺釘時(shí)要力求一次性成功，避免骨質(zhì)劈裂和釘?shù)罃U(kuò)大，導(dǎo)致固定不牢固。

綜上所述，微型鎖定鋼板固定術(shù)在掌指骨骨干骨折中療效顯著，患手功能恢復(fù)良好，術(shù)后并發(fā)癥少，但本研究由于樣本量有限，報(bào)道結(jié)果可能存在一定局限性，我們還需大樣本隨機(jī)對照進(jìn)一步研究予以證實(shí)。

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