孫長(zhǎng)勝，蘇波，李文君，張輝，張玲玲，王婷婷，錢英俊

（上海中冶醫(yī)院 手外科，上海 201999）

拇指在手的功能中發(fā)揮重要作用，占全手功能的40%。因外傷所致離斷在具備條件的情況下需要進(jìn)行再植，再植后由各種原因?qū)е碌哪粗笁乃佬枰M(jìn)行壞死組織解脫并修復(fù)創(chuàng)面。拇指長(zhǎng)度與功能成正相關(guān)，保留拇指長(zhǎng)度的同時(shí)也保留了功能，2011年7月-2016年5月，我們采用接合神經(jīng)的拇指背側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)位覆蓋拇指再植壞死后創(chuàng)面，保留了拇指長(zhǎng)度，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年7 月-2016年5月共再植拇指93例，成活86例，壞死7例，壞死率7.5%，其中男6例6指，女1例1指；年齡21～59歲，平均37歲。致傷原因：沖床沖軋傷離斷再植后壞死3例，機(jī)器擠傷離斷再植后壞死2例，指腹逆向撕裂原位縫合壞死1例，離斷后無(wú)血管可供吻合原位回植壞死1例。清創(chuàng)后創(chuàng)面大小為1.5 cm×1.2 cm～2.8 cm×2.5 cm，皮瓣大小為1.8 cm×1.5 cm～3.2 cm×2.8 cm，其中拇指橈背側(cè)皮瓣5例，尺背側(cè)皮瓣2例。

1.2 手術(shù)方法

準(zhǔn)備與體位：拇指再植壞死如為干性壞死，感染的可能性較??；如為濕性壞死，應(yīng)做創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，以應(yīng)對(duì)可能存在的感染?；颊呷⊙雠P位，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后患肢上氣壓止血帶。清除壞死組織，徹底清創(chuàng)。清創(chuàng)完畢，雙氧水、0.9%氯化鈉注射液多次沖洗。

皮瓣設(shè)計(jì)與切?。簻y(cè)量創(chuàng)面大小，制作布樣。創(chuàng)面偏橈側(cè)時(shí)，皮瓣設(shè)計(jì)于橈背側(cè)；創(chuàng)面偏尺側(cè)時(shí)，皮瓣設(shè)計(jì)于尺背側(cè)。解剖出創(chuàng)面相對(duì)側(cè)的指固有神經(jīng)，預(yù)留與創(chuàng)面接合。皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)：可設(shè)計(jì)在掌指關(guān)節(jié)以近0.5～1.0 cm、近節(jié)基底0.5～1.0 cm、近節(jié)中遠(yuǎn)端等多處，一般不超過(guò)指間關(guān)節(jié)，最遠(yuǎn)處旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與指間關(guān)節(jié)相距約1.0 cm。皮瓣軸線：橈側(cè)軸線在拇短伸肌腱橈側(cè)，尺側(cè)軸線在拇長(zhǎng)伸肌腱尺側(cè)。此軸線為橈神經(jīng)淺支的分支的體表投影。皮瓣切取層面：腱膜淺層，保留拇長(zhǎng)、短伸肌腱腱膜，以利植皮成活；皮瓣先自近鼻煙窩端切開(kāi)，尋找拇指背側(cè)神經(jīng)的分支，神經(jīng)預(yù)留0.5～1.0 cm；橈側(cè)皮瓣自橈側(cè)向尺側(cè)掀起；尺側(cè)皮瓣自尺側(cè)向橈側(cè)掀起。蒂部處理：蒂部攜帶寬約1.0 cm的筋膜蒂，不必刻意解剖尋找動(dòng)脈。蒂部皮膚寬約0.5 cm，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)將尖端皮膚掀起，以利轉(zhuǎn)移，閉合創(chuàng)面。皮瓣轉(zhuǎn)移后，皮瓣內(nèi)的神經(jīng)與拇指創(chuàng)面內(nèi)指固有神經(jīng)端-端接合，用9/0顯微線于顯微鏡下仔細(xì)接合，利于皮瓣的感覺(jué)恢復(fù)。供區(qū)視缺損大小直接縫合或植皮。寬度小于2.0 cm時(shí)創(chuàng)面可直接縫合，張力較大時(shí)取全厚皮片植皮，加壓打包固定。

1.3 術(shù)后處理

石膏外固定制動(dòng)2周，植皮打包固定1周，應(yīng)用抗炎、抗凝、抗血管痙攣藥物對(duì)癥治療。觀察皮瓣血供、靜脈回流、植皮成活情況及切口愈后情況。2周拆線，3周加強(qiáng)掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié)果

7例皮瓣全部成活，1例出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端壞死，經(jīng)換藥后愈合，1例出現(xiàn)靜脈危象，拆除部分縫線后緩解。經(jīng)3～12個(gè)月隨訪，皮瓣外觀滿意，不臃腫，色素沉著輕。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)5例，良1例，可1例，差0例。優(yōu)良率85.7%。兩點(diǎn)辨別覺(jué)9～12 mm，恢復(fù)保護(hù)性感覺(jué)，未出現(xiàn)痛性神經(jīng)瘤（圖 1-4）。

圖1 尺背側(cè)動(dòng)脈神經(jīng)

圖2 橈背側(cè)動(dòng)脈神經(jīng)

圖3 皮瓣設(shè)計(jì)

圖4 皮瓣修復(fù)

3 討論

3.1 拇指再植壞死后創(chuàng)面的修復(fù)方式

拇指離斷傷后因功能重要，盡量給予再植，由于指體損傷重或各種原因均可導(dǎo)致再植指壞死，對(duì)于壞死后創(chuàng)面的修復(fù)方案大體有三類：⑴截指術(shù)，閉合創(chuàng)面。即將壞死指體清除后縮短指骨，閉合創(chuàng)面。⑵帶蒂皮瓣保留長(zhǎng)度。有鄰指皮瓣、第1掌背動(dòng)脈皮瓣、中環(huán)指指動(dòng)脈島狀皮瓣、拇指背側(cè)皮瓣、腹部帶蒂皮瓣等。⑶足趾移植再造拇指，恢復(fù)原有外觀和功能。由于再植拇指的壞死，患者對(duì)選擇足趾移植再造拇指的手術(shù)方案偏少，更傾向于選擇較為安全的手術(shù)方式即選擇截指術(shù)或帶蒂皮瓣的方式。拇指的長(zhǎng)度與功能成正相關(guān)，保留了拇指的長(zhǎng)度也就保留了拇指的功能，所以更傾向于帶蒂皮瓣的修復(fù)方式。

3.2 拇指背側(cè)皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)

拇指背側(cè)皮瓣的血供，已有較多的學(xué)者進(jìn)行了研究[1-3]。我們?yōu)榱蓑?yàn)證拇指背側(cè)動(dòng)脈、神經(jīng)走行，進(jìn)行臨床手術(shù)操作，對(duì)上肢標(biāo)本進(jìn)行灌注并解剖，觀察總結(jié)規(guī)律。

第1掌骨橈背側(cè)動(dòng)脈：自鼻煙窩由橈動(dòng)脈主干發(fā)出，穿過(guò)拇短伸肌腱深層后沿拇短伸肌腱橈側(cè)下行，并在掌指關(guān)節(jié)近側(cè)和近節(jié)基底分別與橈掌側(cè)動(dòng)脈發(fā)出的背側(cè)支吻合溝通。拇指橈背側(cè)動(dòng)脈終止于近節(jié)基底橈背側(cè)，近節(jié)中遠(yuǎn)段由指固有動(dòng)脈發(fā)出的背側(cè)支在指神經(jīng)周圍形成血管鏈，為橈背側(cè)逆行皮瓣血供的解剖學(xué)基礎(chǔ)。拇指近節(jié)橈側(cè)遠(yuǎn)端有一恒定、粗大的背側(cè)支。

第1掌骨尺背側(cè)動(dòng)脈：在第1掌骨尺背側(cè)變異較多，由第1掌骨背動(dòng)脈或橈動(dòng)脈深支發(fā)出，可走行在骨間肌表面，也可走行在肌肉深層，但在尺背側(cè)神經(jīng)周圍有豐富的營(yíng)養(yǎng)支并形成血管鏈。拇指近節(jié)指背動(dòng)脈在掌指關(guān)節(jié)以近由拇主要?jiǎng)用}發(fā)出并穿骨間肌后走行在拇長(zhǎng)伸肌腱尺側(cè)，在拇指近節(jié)存在明顯的動(dòng)脈干，并在近節(jié)遠(yuǎn)端有一恒定、粗大的指背支相交通，在橈側(cè)相同平面，二者發(fā)出后跨越關(guān)節(jié)行向指背中央并形成指背動(dòng)脈弓。尺背側(cè)皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)可在掌指關(guān)節(jié)、拇指近節(jié)基底至遠(yuǎn)端的部分，根據(jù)創(chuàng)面位置放置在不同的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。切取皮瓣時(shí)可攜帶尺背側(cè)動(dòng)脈，皮瓣血供較為豐富。

3.3 修復(fù)拇指創(chuàng)面的各種帶蒂皮瓣優(yōu)缺點(diǎn)

修復(fù)拇指創(chuàng)面的皮瓣有鄰指皮瓣、腹部帶蒂皮瓣、示指背皮瓣、拇指背皮瓣、指動(dòng)脈島狀皮瓣、足趾游離皮瓣等[4]。此幾種皮瓣血供可靠，成活率較高，均可覆蓋拇指創(chuàng)面，各有其優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)證。鄰指皮瓣、腹部帶蒂皮瓣均需將拇指固定在強(qiáng)迫體位，且需二次手術(shù)斷蒂。示指背皮瓣可恢復(fù)皮膚感覺(jué)，但早期為了減少蒂部的張力，需要拇指內(nèi)收位固定，可能導(dǎo)致虎口攣縮，且皮瓣早期感覺(jué)為示指背側(cè)的感覺(jué)。中、環(huán)指指動(dòng)脈島狀皮瓣需要解剖、分離的血管神經(jīng)路徑較長(zhǎng)，手術(shù)難度不低于足趾移植再造術(shù)。足趾游離皮瓣可較好地恢復(fù)拇指的外形和功能，血供可靠，但由于需要解剖、吻合血管，對(duì)顯微外科技術(shù)要求高，有壞死的風(fēng)險(xiǎn)，患者選擇時(shí)有所顧慮，但對(duì)于年輕和美觀要求高、有強(qiáng)烈意愿的患者可選擇。拇指背側(cè)皮瓣修復(fù)拇指缺損，臨床應(yīng)用較多[5-8]，皮瓣血供可靠，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，不需要吻合血管，成活穩(wěn)定，對(duì)拇指尺、橈側(cè)缺損均可修復(fù)，對(duì)于較小面積的缺損，即使不接合神經(jīng)，皮瓣也可恢復(fù)保護(hù)性感覺(jué)[9]。缺點(diǎn)是拇指背側(cè)瘢痕位于暴露部位，影響美觀。

3.4 手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴如果皮瓣面積較大，應(yīng)盡量避免直接拉攏縫合，以植皮較為適宜。因?yàn)閿嘀冈僦残g(shù)后，即使干性壞死，手背腫脹也較為明顯。勉強(qiáng)拉攏縫合，會(huì)壓迫掌背靜脈，不利于靜脈回流，導(dǎo)致皮瓣腫脹或靜脈回流障礙加重。⑵有1例皮瓣出現(xiàn)遠(yuǎn)端壞死，為皮瓣切取時(shí)皮膚與皮下組織分離，我們?cè)谥蟮氖中g(shù)操作中注意皮瓣切取時(shí)將皮膚與皮下組織縫合固定幾針，未再出現(xiàn)皮瓣壞死的情況。⑶本組1例皮瓣術(shù)后出現(xiàn)靜脈危象，為再植拇指壞死后立即進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)時(shí)拇指腫脹明顯，蒂部縫合過(guò)緊，后拆除部分縫線緩解。考慮拇指再植壞死后本身腫脹明顯，勉強(qiáng)縫合創(chuàng)面會(huì)導(dǎo)致靜脈回流障礙。我們手術(shù)時(shí)對(duì)拇指腫脹進(jìn)行評(píng)估，待腫脹明顯消退后進(jìn)行手術(shù)，且對(duì)于不能直接縫合的創(chuàng)面采用植皮覆蓋，未再出現(xiàn)皮瓣靜脈危象。植皮、抬高患肢、適當(dāng)應(yīng)用消腫藥物，均有利于減輕腫脹、降低皮瓣靜脈回流障礙的幾率。

拇指背側(cè)皮瓣修復(fù)拇指再植壞死后創(chuàng)面，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，皮瓣成活率高，不損傷主要?jiǎng)用}、神經(jīng)，不需要二次手術(shù)斷蒂，是修復(fù)拇指再植壞死后創(chuàng)面較為理想的方式。

[1]史增元，尹維剛，俞淼，等.拇指尺側(cè)指背動(dòng)脈為蒂的虎口背側(cè)逆行島狀皮瓣的解剖與臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志，2014，37（1）：63-65.

[2]Brunelli F，Vigasio A，Valenti P，et al.Arterial anatomy and clinical application of the dorsoulnar flap of the thumb[J].Hand Surg(Am)，1999，24(8):803-811.

[3]張文龍，趙剛，高順紅，等.第一掌骨背側(cè)動(dòng)脈皮支鏈皮瓣的應(yīng)用解剖與設(shè)計(jì)[J].中華顯微外科雜志，2017，40（4）：362-364.

[4]吳學(xué)強(qiáng)，劉會(huì)仁，馬鐵鵬，等.拇指橈背側(cè)蒂逆行島狀皮瓣的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用手外科雜志，2016，30（1）：34-36.

[5]沈小芳，芮永軍，許亞軍，等.第一掌骨背動(dòng)脈橈側(cè)皮支蒂橈神經(jīng)淺支皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中華手外科雜志，2012，28（2）：84-85.

[6]孫長(zhǎng)勝，李春華，劉迎曦，等.第1掌背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)拇指缺損[J].中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2014，31（4）：415-416.

[7]劉雙陽(yáng)，韓輝.拇指背側(cè)筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)拇指指端缺損[J].實(shí)用手外科雜志，2015，29（1）：86-87.

[8]李堅(jiān)強(qiáng)，范春梅.拇指背側(cè)逆行皮瓣的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用手外科雜志，2016，30（3）：314-315.

[9]Hrabowski M,Kloeters O,Germann G.Reverse homodigital dorsoradial flap for thumb soft tissue reconstruction:surgical technique[J].Hand Surg,2010,35(4):659-662.