諸葛建成 方紅龍 羅建 陳梅琴 吳華勇 張偉文

液體復(fù)蘇是治療體外循環(huán)心臟術(shù)后組織缺血缺氧的重要手段。容量反應(yīng)性良好是液體復(fù)蘇的基本前提，但容量反應(yīng)性良好的患者并不都能從補(bǔ)液中獲益[1-2]，進(jìn)一步評(píng)估識(shí)別組織缺血缺氧并積極干預(yù)對(duì)改善患者預(yù)后意義重大。目前臨床上常用血乳酸、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、中心靜脈-動(dòng)脈二氧化碳分壓差[P（v-a）CO2]作為判斷組織缺血缺氧的指標(biāo)。但隨著研究的深入，有學(xué)者認(rèn)為這些指標(biāo)均存在局限性[3-5]。近年研究表明，由呼吸商演繹而來的動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差/動(dòng)靜脈氧含量差[P（v-a）CO2/C（a-v）O2]值能敏感地反映組織缺氧情況，對(duì)休克液體復(fù)蘇具有重要指導(dǎo)意義[4-7]。本研究以容量負(fù)荷試驗(yàn)陽性患者為研究對(duì)象，探討P（v-a）CO2/C（a-v）O2在體外循環(huán)心臟術(shù)后容量管理中的價(jià)值，旨在為改善心臟術(shù)后患者預(yù)后提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2015年12月在衢州市人民醫(yī)院行心臟手術(shù)患者94例，男38例，女56例，年齡34～72歲。其中行瓣膜置換78例，冠狀動(dòng)脈搭橋10例，心房黏液瘤6例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在容量負(fù)荷試驗(yàn)禁忌證（心力衰竭、明確存在容量過負(fù)荷等）；（2）進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)后氧輸送（DO2）增加＜10%的患者。本研究方案得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 容量負(fù)荷試驗(yàn) 容量負(fù)荷試驗(yàn)又稱快速補(bǔ)液試驗(yàn)，是指在一定時(shí)間內(nèi)快速輸入一定量液體通過增加心臟前負(fù)荷來評(píng)估心輸出量變化。本研究在30min內(nèi)快速輸入0.9%氯化鈉注射液250ml，輸注后DO2增加≥10%者為容量負(fù)荷試驗(yàn)陽性，否則為陰性。輸注期間呼吸機(jī)參數(shù)、血管活性藥物劑量未作調(diào)整。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)分組 將容量負(fù)荷試驗(yàn)后DO2增加≥10%的患者根據(jù)氧消耗（VO2）增加是否≥10%分成兩組：VO2有反應(yīng)組（△VO2≥10%）56例；VO2無反應(yīng)組（△VO2＜10%）38 例[4]。

1.2.3 指標(biāo)監(jiān)測(cè) （1）在頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈分別留置中心靜脈導(dǎo)管和Swan-Ganz導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、肺動(dòng)脈契壓（PAWP）、心輸出量（CO）、心指數(shù)（CI）、體循環(huán)阻力系數(shù)（SVRI）、左心室心搏作功指數(shù)（LVSWI）；（2）容量負(fù)荷試驗(yàn)前后分別抽取動(dòng)脈血和中心靜脈血行血?dú)夥治霾⑷缦鹿接?jì)算 CO2和 O2變量：DO2=CaO2×CI，VO2=（CaO2-CvO2）×CI，ERO2=CaO2-CvO2）/CaO2，CaO2=（Hb×SaO2×1.34） +（PaO2×0.003），CvO2=（Hb ×SvO2×1.34）+（PvO2×0.003），P （v-a）CO2=PvCO2-PaCO2，C （a-v）O2=CaO2-CvO2；（注：CaO2和 CvO2分別是動(dòng)脈和靜脈氧含量，PaO2和PvO2分別動(dòng)脈和靜脈氧分壓，CI代表心臟指數(shù)，ERO2代表氧攝取率）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，容量負(fù)荷試驗(yàn)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用Fisher確切概率法；繪制ROC曲線，計(jì)算AUC。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

由表1可見，兩組患者年齡、性別構(gòu)成比、術(shù)前NYHA分級(jí)、左心室射血分?jǐn)?shù)、手術(shù)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后APACHEⅡ評(píng)分、術(shù)后血管活性藥使用、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間以及28d病死率等比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及氧代謝指標(biāo)比較見表2。

表2 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及氧代謝指標(biāo)比較

由表2可見，容量負(fù)荷試驗(yàn)前，VO2有反應(yīng)組P（v-a）CO2、P（v-a）CO2/C（a-v）O2較 VO2無反應(yīng)組升高（P＜0.05）；兩組患者 HR、MAP、CVP、PAWP、CO、CI、SVRI、LVSWI、DO2、VO2、ScvO2、乳酸水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）；VO2有反應(yīng)組容量負(fù)荷前后MAP、CVP、CO、CI、SVRI、DO2、VO2、P（v-a）CO2、P（v-a）CO2/C（a-v）O2比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均 P＜0.05），HR、PAWP、LVSWI、ScvO2、乳酸比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；VO2無反應(yīng)組容量負(fù)荷前后 HR、MAP、CVP、CO、CI、SVRI、DO2比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均 P＜0.05），HR、PAWP、LVSWI、VO2、ScvO2、乳酸、P（v-a）CO2、P（v-a）CO2/C（a-v）O2比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。

2.3 乳酸、ScvO2、P（v-a）CO2和 P（v-a）CO2/C（a-v）O2判斷VO2/DO2依賴ROC曲線分析見圖1。

由圖1可見，乳酸、ScvO2對(duì)判斷VO2/DO2依賴無價(jià)值（P ＞0.05）；P（v-a）CO2≥6.42mmHg 判斷 VO2/DO2依賴的AUC為0.750，其靈敏度為78.43%，特異度為72.60%（P＜0.05）;P（v-a）CO2/C（a-v）O2≧1.45mmHg/ml判斷 VO2/DO2依賴的 AUC為 0.965，其靈敏度為86.70%，特異度為 100%（P＜0.05）。

3 討論

圖1 乳酸、ScvO2、P（v-a）CO2和 P（v-a）CO2/C（a-v）O2判斷VO2/DO2依賴ROC曲線分析

體外循環(huán)心臟術(shù)后早期，患者血流動(dòng)力學(xué)處于不穩(wěn)定時(shí)期，此時(shí)易造成DO2下降，一定范圍內(nèi)機(jī)體可通過增加氧攝取從而保證VO2不變，當(dāng)DO2降至臨界點(diǎn)以下時(shí)VO2會(huì)隨之下降，形成VO2/DO2依賴，VO2/DO2依賴是組織缺氧和無氧代謝的重要標(biāo)志[4，7]。心臟術(shù)后患者當(dāng)存在VO2/DO2依賴卻未及時(shí)發(fā)現(xiàn)及干預(yù)會(huì)導(dǎo)致器官功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生[7]，而當(dāng)患者無組織缺氧時(shí)，通過補(bǔ)液增加DO2非但不能獲益還可能使心功能進(jìn)一步惡化導(dǎo)致不良預(yù)后[8]。容量負(fù)荷試驗(yàn)陽性的體外循環(huán)心臟術(shù)后患者存在VO2/DO2依賴，通過補(bǔ)液提高DO2對(duì)改善組織缺氧減少并發(fā)癥的發(fā)生才有效。

ScvO2被認(rèn)為是反應(yīng)機(jī)體氧供需平衡的指標(biāo)，近來研究發(fā)現(xiàn)在膿毒癥休克患者中由于氧利用障礙等原因使許多ScvO2≥70%患者同樣存在組織缺氧情況，ScvO2并不能反映VO2/DO2依賴[9-10]。我們研究發(fā)現(xiàn)兩組患者間ScvO2變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示在心臟術(shù)后患者ScvO2同樣不能反映VO2/DO2依賴。

乳酸作為機(jī)體無氧糖酵解的產(chǎn)物，是判斷組織缺血缺氧的重要標(biāo)志[11]。但在體外循環(huán)心臟手術(shù)患者，術(shù)中因素常是導(dǎo)致乳酸升高的重要原因[12－13]，術(shù)后早期高乳酸血癥并不能提示組織存在缺血缺氧情況，本研究表明與VO2不變組比較，VO2增加組患者乳酸水平并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示乳酸水平不能反映心臟術(shù)后VO2/DO2依賴。對(duì)于通過增加DO2而VO2不變的高乳酸患者，容量補(bǔ)充會(huì)造成受損的心功能進(jìn)一步惡化導(dǎo)致不良預(yù)后[8]。

諸多研究認(rèn)為P（v-a）CO2升高是判斷組織存在缺血缺氧的良好指標(biāo)[6，14]，但隨著研究的深入學(xué)者發(fā)現(xiàn)無組織缺氧的患者同樣存在P（v-a）CO2升高情況，其作為判斷機(jī)體缺血缺氧的價(jià)值有限[5，15]。Morel等[16]研究得出心臟術(shù)后P（v-a）CO2正常組患者多器官功能衰竭的發(fā)生率反而更高，認(rèn)為P（v-a）CO2對(duì)于判斷心臟術(shù)后患者組織缺血缺氧無價(jià)值。但我們研究得出P（v-a）CO2對(duì)判斷體外循環(huán)心臟術(shù)后組織缺血缺氧有一定臨床意義。ROC曲線進(jìn)一步分析得出P（v-a）CO2≥6.42mmHg預(yù)測(cè)心臟術(shù)后組織缺氧的AUC為0.750，其靈敏度及特異度較低（靈敏度78.43%，特異度72.60%）。由于機(jī)體氧合變化會(huì)影響 P（v-a）CO2值（Haldane效應(yīng)），通過 O2的變化來評(píng)估CO2的變化才更有臨床價(jià)值[6]。

有學(xué)者研究認(rèn)為 P（v-a）CO2/C（a-v）O2可作為膿毒癥休克患者評(píng)估組織缺氧、指導(dǎo)液體復(fù)蘇及預(yù)測(cè)患者預(yù)后的敏感指標(biāo)[6－7，14]，我們研究發(fā)現(xiàn)在容量負(fù)荷試驗(yàn)前VO2有反應(yīng)組較 VO2無反應(yīng)組 P（v-a）CO2/C（a-v）O2明顯升高。VO2有反應(yīng)組容量負(fù)荷試驗(yàn)后P（v-a）CO2/C（av）O2明顯下降，而 VO2無反應(yīng)組 P（v-a）CO2/C（a-v）O2無明顯變化。研究結(jié)果提示 P（v-a）CO2/C（a-v）O2可以作為反映VO2/DO2依賴的良好指標(biāo)。通過ROC曲線分析得出，P（v-a）CO2/C（a-v）O2評(píng)估 VO2/DO2依賴的價(jià)值明顯優(yōu)于P（v-a）CO2（0.965 vs 0.750），P（v-a）CO2/C（a-v）O2≥1.45mmHg/ml判斷VO2/DO2依賴的 AUC為0.965，預(yù)測(cè)心臟術(shù)后組織缺氧的靈敏度為86.70%，而特異度為100%。

綜上所述，體外循環(huán)心臟術(shù)后容量負(fù)荷試驗(yàn)陽性患者不恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)液同樣可能使心功能進(jìn)一步惡化導(dǎo)致不良預(yù)后，只有存在組織缺氧時(shí)通過補(bǔ)液提高DO2才能獲益[8]。而VO2/DO2依賴是判斷組織缺氧的重要標(biāo)志[4，7]，尋找能反映VO2/DO2依賴的良好指標(biāo)對(duì)判斷心臟術(shù)后容量負(fù)荷試驗(yàn)陽性患者補(bǔ)液是否獲益意義重大，在體外循環(huán)心臟術(shù)后患者，乳酸及ScvO2并不能用于反映VO2/DO2依賴；P（v-a）CO2及 P（v-a）CO2/C（a-v）O2能用于反映 VO2/DO2依賴；P（v-a）CO2/C（a-v）O2反映 VO2/DO2依賴的價(jià)值優(yōu)于 P（v-a）CO2；P（v-a）CO2/C（a-v）O2≥1.45 mmHg/ml預(yù)測(cè)心臟術(shù)后容量負(fù)荷試驗(yàn)陽性患者組織缺氧的靈敏度為86.70%，而特異度為100%。因此P（v-a）CO2/C（a-v）O2是指導(dǎo)體外循環(huán)心臟術(shù)后容量負(fù)荷試驗(yàn)陽性患者液體治療的良好指標(biāo)。

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