伍偉飛

急性腎損傷（AKI）是臨床疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，超過50%的患者需收住在ICU治療[1-2]。因此需盡早識別有發(fā)生AKI風(fēng)險的患者，以實施腎臟保護(hù)策略。但是AKI是異質(zhì)綜合征，屬于多因素作用導(dǎo)致的臨床癥狀，目前研究發(fā)現(xiàn)單一生物標(biāo)志物的靈敏度和特異度不足，許多新型生物標(biāo)志物已經(jīng)用于危重患者的診治，并發(fā)現(xiàn)的幾種標(biāo)志物[IL-18、腎損傷因子-1、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白、血清胱抑素C（sCysC）]血清肌酐（sCr）升高之前已經(jīng)發(fā)生AKI，但是還沒有被應(yīng)用在臨床實踐中[3-4]。有研究發(fā)現(xiàn)，功能性生物標(biāo)志物和腎小管損傷生物標(biāo)志物的組合可以更加準(zhǔn)確的預(yù)測AKI[5-6]。因此本研究擬評估sCysC、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（uNAG）和尿白蛋白/肌酐比值（uACR）這些新的生物標(biāo)志物及其組合在預(yù)測危重患者發(fā)生AKI的價值。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2015年7月至2017年7月我院ICU收治的211例危重患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）門急診就診6h內(nèi)收治到ICU的患者；（2）年齡≥18歲；（3）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時伴有終末期腎?。唬?）既往行腎切除術(shù)，腎移植以及入院前已經(jīng)使用透析治療的患者；（3）ICU停留時間＜48h。排除50例患者，具體原因：年齡＜18歲12例，既往行腎切除術(shù)3例，腎移植術(shù)后1例，終末期腎病11例，入院前接受過腎臟替代治療（RRT）13例，拒絕簽署知情同意書10例。最終納入135例患者，男70例（51.9%），女65例（48.1%），平均年齡（59.4±7.0）歲，其中 58例（43.0%）發(fā)生 AKI，其余納入非AKI組。所有患者均由家屬簽署知情同意書并通過醫(yī)院倫理委員會審查。

1.2 方法 患者入院后收集性別、年齡、BMI，入院診斷，合并癥，APACHEⅡ評分，器官衰竭評估（SOFA）評分，sCr水平，并記錄RRT的比例，ICU停留時間和28d刪失率（治療28d內(nèi)死亡及中途拒絕治療出院的患者視為刪失）。

收治ICU后監(jiān)測24h液體出入量，保證液體平衡并記錄出入量數(shù)據(jù)?；颊呤罩蜪CU后1h內(nèi)同時收集血液和尿樣，抽取患者肘靜脈血液5ml，在4℃離心10min后，將1ml的血清和血漿等分試樣在-80℃立即冷凍，同時收集患者的中段尿，并在收集后24h內(nèi)測定sCysC、uNAG、uACR水平，入院后每天測定sCr水平。使用 UniCel DxC 800 Synchron系統(tǒng)（Beckman Coulter，Brea，CA，USA）測量 sCysC 和 sCr，尿肌酐，uNAG 和尿白蛋白水平。

膿毒癥診斷依據(jù)：有明確的感染部位及感染癥狀，全身多臟器功能的SOFA評分≥2分。AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)由改善全球腎臟疾病預(yù)后（KDIGO）分類的肌酐標(biāo)準(zhǔn)定義[7-8]，有AKI患者，記錄入院時AKI分期，以及收治ICU后48h內(nèi)AKI的最大分期，sCr和尿量不符合時按照最大分期處理（詳見表1）。將以前6個月內(nèi)sCr濃度最低值作為基線。如果基線sCr不可用，通過使用腎臟疾病改善（MDRD）公式反向計算，估計腎小球濾過率（eGFR）為75ml/（min·1.73m2）[8]。如果患者存在慢性腎臟疾?。–KD），但是以前的sCr結(jié)果不可用，再次使用MDRD公式對CKD的相關(guān)階段進(jìn)行反向計算基線sCr。

表1 AKI的KDIGO分期

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件，計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，采用方差分析比較AKI不同分期間各生物標(biāo)志物的差異，使用Spearman相關(guān)性檢驗分析變量之間的相關(guān)性，使用邏輯回歸模型各標(biāo)志物與AKI發(fā)生率之間的聯(lián)系。以靈敏度為縱坐標(biāo)，1-特異度為橫坐標(biāo)繪制ROC曲線來評估不同生物標(biāo)志物對AKI的診斷價值，對于聯(lián)合診斷根據(jù)多重邏輯回歸模型生成的預(yù)測概率最佳截止值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料的比較 兩組患者性別、年齡、入院類型的比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）；AKI患者中合并有腎功能不全和膿毒癥的比例明顯高于非AKI患者（均P＜0.05）。共有45例（33.3%）入院時并發(fā)膿毒癥，在AKI組中有31例（53.4%）存在膿毒癥。此外，AKI組患者在入院時sCr濃度、APACHE II評分、SOFA評分、乳酸、膽紅素等指標(biāo)均高于無AKI組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。AKI組的ICU停留時間和使用腎臟替代療法均明顯高于非AKI組（均P＜0.01），兩組之間28d刪失率無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.43），詳見表 2。

表2 兩組患者一般臨床資料的比較

在所有發(fā)生AKI的58例患者中，入院評估AKI第1期有11例（18.9%）；AKI第2期13例（22.4%）；AKI第3期有16例（27.6%），其中10例（17.2%）需腎臟替代治療。收治ICU后24h再次評估，之前無AKI的18例（31%）患者均發(fā)生不同程度的腎損傷，此時無AKI患者比例與入院時比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。需腎臟替代治療的患者26例（44.8%）較入院時明顯增多（P＜0.01），詳見表 3。

表3 入住ICU后24h內(nèi)有AKI患者分期情況[例（%）]

2.2 兩組及不同AKI分期間3種生物標(biāo)志物水平的比較 兩組患者3種生物標(biāo)志物均有統(tǒng)計學(xué)差異（均P＜0.01），詳見表 4。uNAG 和 uACR 在第 1、2、3期之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01），但在第1期和第2期之間兩者差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），并且在第3期是否需RRT治療之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表5。

表4 兩組患者3種生物標(biāo)志物的比較

2.3 sCysC、uNAG和uACR相關(guān)性分析結(jié)果 3種生物標(biāo)志物之間均呈正相關(guān)，sCysC與uNAG（r=0.731，P＜0.01），sCysC 與 uACR（r=0.70，P＜0.01），uNAG 與uACR（r=0.651，P＜0.01），詳見圖1-3。

2.4 各生物標(biāo)志物ROC曲線分析結(jié)果 為了提高這些生物標(biāo)志物在AKI檢測中的表現(xiàn)，本研究選擇了3種生物標(biāo)志物的組合（sCysC+uNAG，uNAG+uACR，sCysC+uACR）。單獨檢測的ROC曲線分析中，sCysC的AUC值高于uNAG和uACR（P＜0.01）。sCysC具有高特異度（0.99），但靈敏度有限（0.55）。uNAG具有相對較高的靈敏度（0.84），但特異度較低（0.60）。uACR靈敏度為0.54，特異度為0.76。在聯(lián)合檢測中，根據(jù)多重邏輯回歸模型生成的預(yù)測概率最佳截止值。sCysC+uNAG組的AUC值為0.973，均高于單個生物標(biāo)志物和其他兩個聯(lián)合組（P＜0.01）。sCysC+uNAG組比單個生物標(biāo)志物或其他兩個組顯示出更高的特異度和靈敏度（分別為0.99和0.82），見表 6 和圖4。

表5 AKI不同分期患者生物標(biāo)志物的比較

圖1 sCysC與uNAG散點圖

圖2 sCysC與uACR散點圖

圖3 uNAG與uACR散點圖

表6 不同標(biāo)志物之間以及聯(lián)合檢測的ROC分析結(jié)果

圖4 各生物標(biāo)志物的ROC曲線分析

3 討論

KDIGO指南中提供了最新AKI的診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)，對存在高危因素的患者進(jìn)行早期診斷，確診后根據(jù)sCr或尿量的動態(tài)變化進(jìn)行臨床分期[7-8]。但是sCr和尿量作為診斷或分期指標(biāo)，依舊存在很多缺陷，不能及時準(zhǔn)確地反映腎功能因此，尋找新的早期、敏感、可靠的腎臟損傷標(biāo)志物是未來的發(fā)展方向。近年的研究結(jié)果表明，IL-18、腎損傷因子-1、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白、sCysC等生物學(xué)標(biāo)志物的升高早于sCr、尿素氮改變或尿量變化，并能夠動態(tài)監(jiān)測，有望提高AKI診斷的敏感性[9-10]。但由于AKI的復(fù)雜性和異質(zhì)性，臨床上多種病理生理機制相互作用，單一指標(biāo)診斷AKI的效能及價值存在一定的局限性。因此，本研究目的是探討在危重患者中使用不同生物標(biāo)志物的組合（sCysC+uNAG，uNAG+uACR，sCysC+uACR）預(yù)測AKI發(fā)生的價值。

SCysC是腎小球功能標(biāo)志，在所有有核細(xì)胞中產(chǎn)生的SCysC在腎小球中自由濾過并完全吸收，通過近端腎小管細(xì)胞分解代謝，并且不被小管分泌到尿液中。因此，SCysC被認(rèn)為是比sCr更好的腎小球濾過率標(biāo)志物，可以預(yù)測AKI和不良預(yù)后[11]。本研究中，sCysC的AUC值顯著高于uNAG或uACR。此外，sCysC對預(yù)測AKI的特異度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于uNAG或uACR，而其靈敏度有限。此外國內(nèi)外研究認(rèn)為來自近端和遠(yuǎn)端腎小管細(xì)胞和非腎細(xì)胞的uNAG在腎小管損傷后釋放到尿液中。由于其分子較大不能通過腎小球濾過，因此是反映腎小管損傷的敏感標(biāo)志物，同樣可以作為預(yù)測AKI的生物標(biāo)志物[12-13]。盡管NAG對反映腎小管損傷敏感，但其對AKI的特異性有限。此外，其對AKI和結(jié)果的預(yù)測能力也不盡相同[13]。在本研究中，uNAG顯示檢測AKI的低于中度AUC值。并且對AKI檢測的靈敏度高于其特異度（0.84和0.60）。既往研究中有關(guān)uACR預(yù)測AKI的能力在不同研究中仍存在分歧[14-15]，尿白蛋白是腎功能的另一功能生物標(biāo)志物，研究認(rèn)為尿白蛋白少量可以通過濾過屏障，被近端小管正常吸收，因為尿白蛋白增加反映了腎小球損傷基底膜的滲透性增加，表明腎小球結(jié)構(gòu)和功能改變[14]。本研究中，uACR預(yù)測AKI提示為低到中度AUC值，uNAG可以作為AKI的早期損傷生物標(biāo)志物也可以預(yù)測不良結(jié)局。

本研究ROC曲線分析結(jié)果表明，sCysC作為AKI檢測和預(yù)后預(yù)測具有高特異度的功能生物標(biāo)志物，uNAG作為腎小管損傷生物標(biāo)志物，具有比其更好的特異度和靈敏度。sCysC+uNAG組與單獨的生物標(biāo)志物或其他兩組在比較AKI檢測時表現(xiàn)出更高的特異度和靈敏度，在檢測AKI和預(yù)測不良結(jié)果方面具有較高的診斷價值，這與其他研究相似[16]。該組合的優(yōu)勢是由于具有高特異度的功能生物標(biāo)志物和具有高靈敏度的腎小管損傷生物標(biāo)志物組成的組合反映了腎單位的不同損傷機制。該組的標(biāo)本包括血清和尿樣。尿生物標(biāo)志物可能對內(nèi)在組織學(xué)損傷更敏感，生物標(biāo)志物的血清水平可能對清除率的變化更為敏感。本研究表明，在復(fù)雜的臨床環(huán)境中，不同特征和來源的（血清和尿液）標(biāo)本組合可能為預(yù)測AKI發(fā)生提供更好的臨床策略。這些研究結(jié)果與以前的研究結(jié)果一致，既往研究表明由功能性生物標(biāo)志物（血漿CysC）加腎小管損傷生物標(biāo)志物（尿NGAL）的組合改善了心臟術(shù)后患者AKI離散特征的預(yù)測能力[17]。本研究發(fā)現(xiàn)具有不同靈敏度和特異性的生物標(biāo)志物的組合改善了診斷性能。此外，uNAG+uACR組和sCysC+uACR組在本研究中沒有顯著改善診斷性能?？赡苁怯捎趗NAG+uACR組包含相同的標(biāo)本來源，sCysC+uACR組包括兩個聚集在一起的功能生物標(biāo)志物，均代表腎小球功能并且享有相同的機制。

本研究的局限性在于，首先測量時間及患者經(jīng)濟(jì)情況限制，只進(jìn)行了一次生物標(biāo)志物的檢測，未能記錄sCr、sCysC、腎小管損傷標(biāo)志物發(fā)生變化的早晚時間。其次，本研究為單中心研究，在樣本量上有所受限，還需進(jìn)一步研究證實本研究的結(jié)論。本研究的最終結(jié)果顯示，sCysC與AKI的最壞分期和需要RRT治療之間具有最強的獨立相關(guān)性，并且sCysC和uNAG組合對預(yù)測AKI的發(fā)生具有較高診斷價值。

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