楊霖

【摘 要】臨床中在對(duì)膽囊良性疾病患者進(jìn)行治療時(shí)，開腹膽囊切除術(shù)是最常用的治療手段之一，其膽道損傷率大約為0%-0.1%，而病死率則大約為0%-0.3%，結(jié)果表明開腹膽囊切除術(shù)的安全性較高。但是開腹膽囊切除術(shù)的腹壁切口較長，疼痛程度劇烈，而且持續(xù)時(shí)間較長，所需恢復(fù)時(shí)間也較長。腹腔鏡技術(shù)因其具有手術(shù)微創(chuàng)、切口小、美容效果理想、術(shù)后康復(fù)時(shí)間短等特點(diǎn)，也開始得到人們的認(rèn)可和肯定。現(xiàn)階段腹腔鏡膽囊切除術(shù)已逐漸取代了開腹膽囊切除術(shù)，成為了膽囊結(jié)石的主要治療方法。

【關(guān)鍵詞】開腹膽囊切除術(shù)；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；膽囊結(jié)石

【中圖分類號(hào)】R197.39 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）05--01

腹腔鏡膽囊切除術(shù)因?yàn)榫哂型纯嗌佟?chuàng)傷輕微、美體效果好、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，得到了廣大患者的認(rèn)可，同時(shí)在全世界得到了快速普及和推廣，成為了現(xiàn)階段臨床治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。在腹腔鏡技術(shù)逐漸發(fā)展和完善的過程中，腹腔鏡膽囊切除術(shù)也正從經(jīng)典四孔法手術(shù)逐漸向微型腹腔鏡手術(shù)、雙孔法手術(shù)、三孔法手術(shù)等發(fā)展。本文主要分析了腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)類型，現(xiàn)做如下綜述。

1 傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)

四孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為經(jīng)典腹腔鏡膽囊切除術(shù)，是經(jīng)患者腹部選擇穿刺針穿刺進(jìn)入到腹腔，將二氧化碳?xì)怏w注入構(gòu)建人工氣腹，構(gòu)建操作和觀察空間，經(jīng)導(dǎo)管通過操作孔將手術(shù)器械引入腹腔，給予分離、結(jié)扎、電凝、置夾等操作[2]。在患者臍部作一切口，將腹腔鏡置入，在劍突下和鎖骨中線切開將抓鉗置入，開展主要操作；經(jīng)腋中線或右肋緣下切口將抓鉗置入，對(duì)膽囊進(jìn)行牽拉，讓膽囊三角得以充分暴露。在腹腔鏡技術(shù)逐漸發(fā)展和完善的過程中，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的切口也在不斷變小，切口數(shù)量也越來越少，但是這并沒有對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的安全性造成影響，相反卻讓腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)勢得到了進(jìn)一步增加。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，和經(jīng)典四孔法相比較，三孔法能有效減輕術(shù)后疼痛，美容效果也更加理想，但是病例均為擇期患者。通過比較四孔法、三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急慢性膽囊炎患者的優(yōu)勢、療效和安全性發(fā)現(xiàn)，在對(duì)急慢性膽囊炎患者進(jìn)行治療時(shí)，選擇技術(shù)嫻熟的醫(yī)師實(shí)施三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全可靠的，同時(shí)在住院時(shí)間和術(shù)后疼痛方面，三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有比較顯著的優(yōu)勢[3]。

2 雙孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)

在手術(shù)器械不斷改進(jìn)、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不斷累積的過程中，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的切口數(shù)量也越來越少。雙孔法其實(shí)是對(duì)三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行改良，在臍部切口內(nèi)設(shè)置5mm輔助Trocar穿刺位置，術(shù)后腹部僅有2個(gè)切口瘢痕，分別為劍突下和臍部。和三孔法、四孔法相比，雙孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)的切口和瘢痕更小，更加美觀和隱蔽，對(duì)于患者的美觀需求能有效滿足，能讓患者的自信顯著增強(qiáng)，患者認(rèn)可度更高[4]。在手術(shù)時(shí)間方面，雙孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)四孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)比較類似，但是因?yàn)殡p孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)減少了穿刺孔，因此能讓醫(yī)源性創(chuàng)傷有效減輕，而且不存在引流管刺激，能有效減輕術(shù)后疼痛。雙孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)是根據(jù)常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)發(fā)展而形成的，在進(jìn)行雙孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療時(shí)，術(shù)者應(yīng)具備熟練的操作技術(shù)，如果膽囊三角顯露不理想、粘連嚴(yán)重、出血對(duì)視野造成影響、分離困難等無法順利開展雙孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)，則應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)三孔、四孔或開腹手術(shù)，讓手術(shù)安全性提高。

3 單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)

在微創(chuàng)理念逐漸深化的過程中，單孔腹腔鏡手術(shù)現(xiàn)階段已成為了外科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。單孔腹腔鏡手術(shù)能讓手術(shù)創(chuàng)傷進(jìn)一步減輕，術(shù)后康復(fù)時(shí)間更短，美容效果更加理想，而且能與經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，能顯著降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度，而且能充分應(yīng)用現(xiàn)階段的腹腔鏡器械。外科醫(yī)生通過嘗試單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)原則和手術(shù)步驟方面，單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)與常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)基本一致，但是因?yàn)椴僮髌餍岛透骨荤R基本上是平行入腹，操作習(xí)慣不同以往。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后短期內(nèi)疼痛以及住院時(shí)間方面，單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果顯示單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)是可行和安全的[5]。而且患者對(duì)單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的滿意度和認(rèn)可度較高，美容效果更加理想。但是在實(shí)際的手術(shù)操作中，如果出現(xiàn)無法控制的出血、解剖不清或者不能繼續(xù)在單孔條件下開展手術(shù)，則應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹或者傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

4 NOTES

1998年首次提出了NOTES基本概念，也就是不需要開腹，選擇內(nèi)鏡通過結(jié)腸、陰道、胃等人體自然腔道檢查、診斷、治療管腔外器官。在開展NOTES時(shí)，關(guān)鍵時(shí)選擇合理的途徑，現(xiàn)階段NOTES技術(shù)下的膽囊切除術(shù)包括經(jīng)陰道和經(jīng)胃兩種。經(jīng)胃膽囊切除術(shù)是需要將胃壁打開，可能引起腹腔感染或腹腔膿腫，完成手術(shù)后需要在內(nèi)鏡下將胃壁切口關(guān)閉，操作難度大，術(shù)后容易發(fā)生切口出血等，以上均為NOTES技術(shù)現(xiàn)階段的難度，所以經(jīng)胃膽囊切除術(shù)現(xiàn)階段只限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。經(jīng)陰道途徑則具有一定優(yōu)勢，能在直視下打開和閉合切口，具有較高的安全性，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)因?yàn)榫哂行g(shù)中出血量少、創(chuàng)傷輕微、術(shù)野開闊、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，是現(xiàn)階段臨床對(duì)膽囊良性病變進(jìn)行治療的首選方案。但是因?yàn)楦骨荤R膽囊切除術(shù)完全依靠器械操作，術(shù)者手無法進(jìn)入腹腔，在處理復(fù)雜情況時(shí)存在一定的難度和局限性。在實(shí)際的臨床應(yīng)用中，應(yīng)對(duì)手術(shù)禁忌癥和適應(yīng)癥進(jìn)行嚴(yán)格掌握，并將開腹膽囊切除術(shù)當(dāng)成微創(chuàng)手術(shù)的有效補(bǔ)充。

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