羅高勝

【摘 要】熱力燒傷指由火焰、熱液、高溫氣體、激光、熾熱金屬液體或固體等所引起的組織損害。熱力燒傷創(chuàng)面局部用藥在熱力燒傷治療中具有非常重要的作用，創(chuàng)面局部用藥影響到機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和病情的發(fā)展、預(yù)后、轉(zhuǎn)歸。根據(jù)熱力燒傷創(chuàng)面的部位、深度等具體情況，局部創(chuàng)面的處理方法也不盡相同。但共同的目的都是為了防止或減輕感染，及促進燒傷創(chuàng)面愈合。

【關(guān)鍵詞】熱力燒傷創(chuàng)面；局部用藥物

【中圖分類號】R64 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）05--01

1 以預(yù)防、抗感染為主的藥物

1.1 抗感染藥物

代表藥物有磺胺嘧啶銀、磺胺嘧啶鋅、磺胺米隆等，這些藥物抗感染作用確切。其中磺胺嘧啶銀抗菌譜廣，對革蘭陰性菌作用強，尤其對銅綠假單胞菌、變形桿菌和大腸桿菌效果顯著，對真菌也有作用[1-2]。針對特殊部位如為了治療面部熱力燒傷創(chuàng)面，有關(guān)人員研制了磺胺嘧啶銀軟膏面膜，效果較好。磺胺嘧啶鋅對革蘭陰性、陽性菌均有殺傷作用，能有效防治創(chuàng)面繼發(fā)性感染及皮膚損傷性感染，包括克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌等假單胞菌屬、葡萄球菌屬等多種細菌所致感染。但其抗菌活性不如磺胺嘧啶銀。該藥的突出優(yōu)點：可為創(chuàng)面修復(fù)提供必需的鋅離子，有利于創(chuàng)面愈合?；前访茁】咕V較廣，對革蘭陰性、阻性菌均有效，尤其對銅綠假單胞菌作用更強，而該藥最大特點是可迅速穿透焦痂，在壞死組織與正常組織界面達到有效殺菌濃度，此為磺胺米隆優(yōu)于其他局部抗菌藥物之處，適用于焦痂下感染[3]。

1.2 抗菌肽類

抗菌肽是生物防御系統(tǒng)中產(chǎn)生的一類對抗外源性病原體的肽類物質(zhì)，是生物天生的、非特異性防御系統(tǒng)的重要組成部分?？咕目膳c革蘭陰性菌外膜的脂多糖或革蘭陽性菌表面的肽聚糖結(jié)合，使其被破壞而形成穿膜通道。胞內(nèi)離子大量流出[4]。細胞因高滲破裂而死亡，不易產(chǎn)生耐藥性。另外它還具有免疫調(diào)芾、促進損傷皮膚修復(fù)、中和內(nèi)毒素及對抗膿毒性休克的作用。最近國外有研究表明，大鼠腹腔內(nèi)注射天蠶素B能顯著增強內(nèi)酰胺類抗生素抗革蘭陰性桿菌所致膿毒性休克的作用，還可通過結(jié)合內(nèi)毒素使其失活，避免了因藥物誘導(dǎo)革蘭陰性桿菌釋放內(nèi)毒素的弊端，抗菌肽還具有不產(chǎn)生耐藥性和無毒的優(yōu)點，具有一定的研究和應(yīng)用前景[5]。

2 促愈合為主的藥物

2.1 肝素 肝素?zé)o論在體內(nèi)還是體外均有較強的抗凝血作用，但對己形成的血栓無溶解作用。觀察結(jié)果表明。傷后早期在深I(lǐng)I度熱力燒傷創(chuàng)面應(yīng)用大劑量肝素，能促進創(chuàng)面愈合。研究表明肝素與多種生長因子關(guān)系密切。無論是內(nèi)源性還是外源性生長因子，肝素均可提高其生物學(xué)活性，并保護其不易被各種理化因素滅活，促進創(chuàng)面愈合。肝素的抗炎、抗過敏作用以及對免疫功能的調(diào)節(jié)作用等，對熱力燒傷治療亦有諸多益處[6]。

2.2 胰島素 胰島素創(chuàng)面下浸潤注射除可以加速燙傷創(chuàng)面再上皮化外。還可以改善再上庋化創(chuàng)面質(zhì)量，而局部注射0.1U胰島素后對大鼠血糖水平未造成明顯影響。局部應(yīng)用小劑量胰島素能明顯地促進燙傷大鼠創(chuàng)面愈合，胰島素可加速修復(fù)細胞的增殖分裂可能是其作用機制之一。

2.3 鋅 有相關(guān)人員在培養(yǎng)人成纖維細胞時加入鋅培養(yǎng)基。細胞內(nèi)的鋅離子濃度增加了3～7倍。證實創(chuàng)面補鋅可增羥脯氨酸含量，令成纖維細胞增多，同時能促進膠原蛋白合成和創(chuàng)面愈合。

2.4 神經(jīng)生長因子（NGF） NGF能促進大鼠深I(lǐng)I度燙傷創(chuàng)面的愈合，組織學(xué)觀察提示，NGF能趨化炎癥細胞浸潤，促進創(chuàng)面血管新生。

2.5 血小板衍化生長因子（PDGF）

PDGF是一種多肽生長因子。直接或間接參與了創(chuàng)傷修復(fù)過程中的炎癥反應(yīng)、組織和細胞的分化與增殖過程。對正常以及病理狀態(tài)下的創(chuàng)傷愈合均有顯著作用。

2.6 重組人表皮生長因子（rhEGF）

可由基因表達和蛋白純化的方法大量獲得。其活性和結(jié)構(gòu)與天然產(chǎn)物一致并作為藥物用于多種創(chuàng)面的治療。具有促進創(chuàng)面愈合的作用。動物實驗表明：局部用rhEGF可使熱力燒傷創(chuàng)面愈合時間縮短2d增加創(chuàng)面、羥脯氨釀含量，降低I/III型膠原比例，促進肉芽組織形成，加速細胞DNA復(fù)制[7-8]。

2.7 重組人粒細胞巨噬細胞集落刺激因子

粒細胞巨噬細胞集落刺激因子是一種作用廣泛的具有多重活性的細胞因子。它可以通過調(diào)節(jié)巨噬細胞、中性粒細胞、內(nèi)皮細胞、上皮細胞及成纖維細胞的增殖和活化而促進創(chuàng)面愈合。粒細胞巨噬細胞集落刺激因子作為參與創(chuàng)面愈合過程多個時相的細胞因子，正逐漸受到重視。

2.8 重組人酸性成纖維細胞生長因子（rhaFGF）

酸性成纖維細胞生長因子對皮膚受傷后的快速修復(fù)起著十分重要的作用，能促進皮膚各類細胞的代謝和有絲分裂。由于皮膚創(chuàng)傷部位為弱酸性，bFGF對酸性環(huán)境很敏感，而aFGF則穩(wěn)定得多，因此，rhaFGF推測的應(yīng)用可能更為廣泛。

2.9 重組堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）

bFGF不僅刺激成纖維細胞生長，而且刺激內(nèi)皮細胞分裂，引起血管新生，促進肉芽組織的形成。加速創(chuàng)面的愈合。組織缺損較大，組織損傷層次深，早期需要肉芽組織填充的創(chuàng)面使用為宜。其可以明顯加速慢性難愈合創(chuàng)面愈合，其可能的機制涉及外源性bFGF能夠補充內(nèi)源性bFGF的不足或調(diào)控內(nèi)源性bFGF活性。

3 其他

3.1 中藥類

中醫(yī)藥治療燒傷，具有耐受力強，毒副作用少，過敏率低，止痛效果好，有效促進創(chuàng)面新生，縮短病程，減少瘢痕增生等優(yōu)點，其優(yōu)勢突出，是治療燒傷創(chuàng)面的理想方法。根據(jù)作用大致分為抗菌消炎藥、收斂結(jié)痂藥、脫痂藥、生肌收口藥等[9]。例如解毒熱力燒傷膏是根據(jù)紫草膏、生肌玉紅膏方劑加減而制成的一種純中藥局部用軟膏劑，主要由生地、大黃、黃柏、地榆、丹皮等中藥組成，具有涼血、解毒、活血止痛、祛腐生肌、促進組織修復(fù)的作用[10-11]?，F(xiàn)代藥理研究表明，其主要成份之一大黃有良好的活血、止血、退熱、抑菌、消炎、抗病毒、消除外毒素、增強細胞免疫，穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境等作用[12]。

東方熱力燒傷膏原稱東方一號。是以蒼術(shù)、黃柏、防風(fēng)、木瓜、玄胡、白及、煅石膏粉、煅爐甘石粉、麻油等為主要成分的中藥膏劑。綜合上藥具有清熱祛濕、活血止痛、去腐生肌的功效，對于難愈性創(chuàng)面具有良好的治療作用[13]。

斂口生肌藥珍珠粉（水溶性珍珠粉）、活血生肌藥血竭（血竭素高氯酸鹽）、活血生肌藥乳香（乳香水提物）、溫陽生肌藥鹿茸（鹿茸多肽）可促進人皮膚成纖維細胞增殖和膠原合成[14-15]。

3.2 復(fù)方制劑康膚霜

由鋅、冰片、洗必泰、水溶性基質(zhì)、少量維生素A、維生素E按一定比例配制成的水包油型白色霜劑康膚霜中維生素A具有促使膠原蛋白交聯(lián)及組織內(nèi)沉積、加速創(chuàng)面上皮化、增強巨噬細胞吞噬創(chuàng)面壞死組織功能、釋放細胞生長因子和血管內(nèi)皮細胞生長因子及纖維連接蛋白的作用：洗必泰、冰片均有一定的抗菌消炎作用；鋅與細胞分裂增殖、蛋白質(zhì)合成和多種酶的功能及結(jié)構(gòu)有密切關(guān)系[16]。影響蛋白多糖、膠原等基質(zhì)的合成和上皮的生長；維生素E可降低毛細血管通透性，與維生素A都具有抗氧化損傷昀作用。動物實驗提示康膚霜具有明顯加速兔深I(lǐng)I度熱力燒傷創(chuàng)面愈合的作用，為熱力燒傷創(chuàng)面的治療提供了依據(jù)[17-18]。

3.3 蛋白膠、罌粟堿復(fù)合體

罌粟堿有明確的鎮(zhèn)痛作用，其機制可能是抑制NO等參與疼痛反應(yīng)的炎性介質(zhì)的分泌。同時罌粟堿是周圍血管擴張藥物，可以直接抑制血管平滑肌痙攣，擴張血管降低外周血管阻力，對于改善肉芽組織局部靜脈回流不暢及營養(yǎng)不良，加快局部炎性組織的吸收和吞噬具有一定作用。生物蛋白膠形成的半透明薄膜還具有纖細的網(wǎng)架狀結(jié)構(gòu)，其中的網(wǎng)眼成為罌粟堿的儲藥庫，隨著凝膠的纖溶和吸收，罌粟堿緩慢釋放，能夠延長鎮(zhèn)痛時間[19-20]。本方法簡便、經(jīng)濟，鎮(zhèn)痛效果確切。作用時間長，可避免應(yīng)用全身性鎮(zhèn)痛藥引起的不良反應(yīng)。當然罌粟堿在創(chuàng)面的用量及其不良反應(yīng)還有待于進一步觀察。

結(jié)語

熱力燒傷的總體病情來自創(chuàng)面，最終解決臨床問題也將取決于創(chuàng)面的封閉和治愈。所有的熱力燒傷都需要局部治療，其中局部的藥物治療必不可少，局部用藥物種類眾多，作用各有不同，臨床工作中還需要根據(jù)不同的傷情及不同的病情發(fā)展階段選擇適合的局部用藥治療。

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