何小華 馬效恩 李靜 張承勝

【摘 要】在國家新醫(yī)改背景下，完善的醫(yī)療制度是建成全民健康的重要保障。整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)合醫(yī)療制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)一體化居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，目的是使城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇實(shí)現(xiàn)均等化。本文通過分析濟(jì)南市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保改革對基層醫(yī)院的影響，并提出相應(yīng)的解決對策。

【關(guān)鍵詞】濟(jì)南市；居民醫(yī)保；新農(nóng)合；影響；對策

【中圖分類號】R197.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）04--01

按照中央加快建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、覆蓋全面的社會保障制度的要求，濟(jì)南市依據(jù)《關(guān)于建立居民醫(yī)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（魯政發(fā)[2013]31號），確定從2014年1月1日起，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進(jìn)行整合，建立全市統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益、促進(jìn)社會公平正義、增進(jìn)人民福祉的重大舉措，對促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展、全面建成小康社會具有重要意義[1]。

1 基本醫(yī)保政策

1.1 濟(jì)南市新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本情況。

2003年8月，濟(jì)南市委、使政府出臺了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，將平陰縣定為新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)，同年11月正式實(shí)施[2]，到2010年基本實(shí)現(xiàn)全面覆蓋。保險(xiǎn)費(fèi)用由政府、集體、個(gè)人公共負(fù)擔(dān)，區(qū)財(cái)政兜底。2014年參合成年農(nóng)民，個(gè)人籌資70元，門診看病報(bào)銷比例50%，無封頂；住院報(bào)銷：起付線：200元，報(bào)銷比例85%。

1.2 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本情況。

從2015年1月1日以來，取消“新農(nóng)合”制度，建立城鄉(xiāng)一體的居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保險(xiǎn)費(fèi)用也由政府、集體、個(gè)人公共負(fù)擔(dān)，區(qū)財(cái)政兜底。醫(yī)療保險(xiǎn)藥物目錄、基本診療、基本檢查參照城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)。參保成年農(nóng)民，個(gè)人籌資一檔300元、二檔100元，基層醫(yī)院門診看病報(bào)銷：起付線20元，報(bào)銷比例50%，最高報(bào)銷限額300元/年；基層醫(yī)院住院報(bào)銷：第一次住院報(bào)銷：起付線400元，第二次320元，第三次免，報(bào)銷比例75%，封底3500元/次；第二此再入院時(shí)間間隔15天以上。運(yùn)行至9月份，取消門診報(bào)銷起付線，住院起付線調(diào)整為200元。

2 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后的影響

2.1 參保居民在基層醫(yī)院住院人次及報(bào)銷金額比重低

（以歷城區(qū)為例<歷城區(qū)人力資源社會保障局提供>）

2015年，歷城區(qū)在定點(diǎn)醫(yī)院累計(jì)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用59165人次，報(bào)銷金額1.83億元。在住院人次中，街鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）1819人次，占3.07%，一級醫(yī)院7102人次、占12%，區(qū)直二級醫(yī)院8632人次、占14.6%，，省市級醫(yī)院41612人次、占70.33%。在住院報(bào)銷金額中，街鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）422萬元、占2.3%，一級醫(yī)院2300萬元、占12.55%，區(qū)直二級醫(yī)院1957萬元、占10.69%，省市級醫(yī)院13640萬元、占74.46%。數(shù)據(jù)顯示，歷城區(qū)參保居民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）住院人次及報(bào)銷金額比重較低，影響到醫(yī)保政策的就近落地和居民醫(yī)保的待遇水平。究其原因，一方面，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保藥品目錄達(dá)到了2400余種，新農(nóng)合用藥品種1300余種，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，基層醫(yī)院藥品目錄還沒有完全更新為城鎮(zhèn)醫(yī)保藥品目錄，居民看病報(bào)銷的藥品少，大醫(yī)院藥品全；另一方面，實(shí)行基本藥物制度后，基層醫(yī)院的收入明顯下降，醫(yī)護(hù)人員缺乏積極主動(dòng)性。

2.2 基層醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給弱化

（資料來源2015年濟(jì)南市衛(wèi)生計(jì)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)）

（1）基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降見表1。

（2）基層醫(yī)療服務(wù)效率減弱見表2。

（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均醫(yī)藥費(fèi)用增加見表3.

（4）基層醫(yī)院服務(wù)能力弱化見表4。

2.3 醫(yī)院的生存發(fā)展受到限制

自2015年1月1日實(shí)施城鄉(xiāng)一體化居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，基層醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和醫(yī)療服務(wù)收入的減少，導(dǎo)致職工的信心動(dòng)搖，集體的凝聚力下降，對醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展造成了很大的影響，在新技術(shù)、骨干人才培養(yǎng)和引進(jìn)等方面受到了制約[3]。

2.4 社會輿論與監(jiān)督的負(fù)面影響

隨著政府對醫(yī)藥問題的關(guān)注，農(nóng)民對看病預(yù)期的希望值逐步提高，不但要求能治病，而且還要對治病的費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督使用。同時(shí)隨著個(gè)人自付比率的不斷提高，患者時(shí)刻關(guān)注著醫(yī)療、藥品的價(jià)格及藥品的效果。醫(yī)藥改革也強(qiáng)調(diào)醫(yī)院治療的“公平與效率”問題，致使加強(qiáng)對醫(yī)院的管理，合理的用藥成為社會監(jiān)督和政府監(jiān)督的主要焦點(diǎn)[4]。

3 對策

2016年1月3日，國務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，這項(xiàng)工作有了頂層設(shè)計(jì)上的綱領(lǐng)性文件，為進(jìn)一步統(tǒng)一各方認(rèn)識，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)，指明了方向。我們以此為指導(dǎo)，突出問題導(dǎo)向，重點(diǎn)抓好宣傳、管理、服務(wù)、協(xié)同等重點(diǎn)環(huán)節(jié)。

3.1 重視和改進(jìn)政策宣傳，提高群眾、社會和醫(yī)務(wù)人員對政策的知曉率。

在宣傳的內(nèi)容上，要加強(qiáng)正面宣傳和輿論引導(dǎo)，及時(shí)準(zhǔn)確解讀政策，妥善回應(yīng)公眾關(guān)切的問題，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，努力營造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的良好氛圍。在宣傳的受眾群體上，要在社會公眾全面宣傳的同時(shí)，突出基層醫(yī)保經(jīng)辦人員、基層醫(yī)務(wù)人員、村干部、鄉(xiāng)醫(yī)骨干等重點(diǎn)人群，聯(lián)合有關(guān)方面分期分批進(jìn)行政策的培訓(xùn)。在宣傳手段上，要在報(bào)刊、電視、宣傳單等傳統(tǒng)形式基礎(chǔ)上，更好的利用網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)等新媒體、自媒體，探索建立微信公眾平臺，開展簡便易懂、通俗有效的宣傳。

3.2 加強(qiáng)和改進(jìn)管理，努力推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)就近、方便快捷。

基金平衡是醫(yī)保管理工作的底線，據(jù)實(shí)付費(fèi)是準(zhǔn)則，防止套騙是重點(diǎn)，有效監(jiān)管是關(guān)鍵，公平合理可持續(xù)是目標(biāo)追求。完善基層醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)和醫(yī)院管理系統(tǒng)的借口改造，全面是實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)的就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷。督導(dǎo)定點(diǎn)村衛(wèi)生室開展醫(yī)保報(bào)銷業(yè)務(wù)，解決最后“一公里”問題。

3.3 加強(qiáng)和改進(jìn)各方協(xié)同，更好地實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”。國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部署的總要求是實(shí)行醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)?！叭t(yī)聯(lián)動(dòng)”。醫(yī)療需求無限性和基金支撐能力有限性的矛盾、醫(yī)保政策與醫(yī)藥衛(wèi)生體制的不可分割性，決定了必須將基金籌集、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)保管理等進(jìn)行系統(tǒng)的統(tǒng)籌推進(jìn)。重視基礎(chǔ)醫(yī)院的能力建設(shè)，充實(shí)專業(yè)技術(shù)人員，加大績效考核力度，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，使醫(yī)保改革的紅利更多更好地惠及千家萬戶。

3.4 樹立基層醫(yī)院競爭意識，降低醫(yī)療成本。競爭是市場經(jīng)濟(jì)的基本體制，要有強(qiáng)烈的競爭意識，醫(yī)療保險(xiǎn)改革帶來的醫(yī)療市場激烈競爭，而要在競爭中立于不敗之地[3]，基層醫(yī)院必須做到以下幾點(diǎn)：一是外樹形象，濟(jì)南市通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，使基層醫(yī)院與市級二級、三級醫(yī)院聯(lián)合，建立基層首診，雙向轉(zhuǎn)診的綠色通道，二級、三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源下沉到基層，定期在基層醫(yī)院開設(shè)專家門診，提高基層醫(yī)院的服務(wù)形象。二是內(nèi)強(qiáng)素質(zhì)，提高基層醫(yī)療服務(wù)水平。加強(qiáng)對基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行輪崗培訓(xùn)，免費(fèi)到三級醫(yī)院進(jìn)修，加大全科醫(yī)生的培訓(xùn)力度，改革基層醫(yī)療衛(wèi)生職稱管理制度，在崗位設(shè)置方面向全科傾斜。大力推進(jìn)全市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)力度，完善設(shè)備設(shè)施。三是降低醫(yī)療成本。建立醫(yī)療成本核算制度，實(shí)行年初計(jì)劃、年終核算，開源節(jié)流，減少浪費(fèi)。通過加強(qiáng)后勤成本控制，壓縮固定成本、控制變動(dòng)成本等手段達(dá)到減少總成本的目的[5]。四是完善醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的不合理性，降低藥占比。嚴(yán)格開展合理用藥，監(jiān)督抗菌藥物的分級管理，強(qiáng)化法制意識，杜絕或減少因各類糾紛事故引發(fā)的賠償費(fèi)用。

3.5 加強(qiáng)制度化管理，調(diào)動(dòng)員工的積極性和主動(dòng)性。

一是加強(qiáng)思想政治工作教育：制定以“事業(yè)留人，待遇留人，感情留人”的思想政治工作方法。確立了“規(guī)章制度規(guī)范人，以正面教育引導(dǎo)人，以利益激勵(lì)人和以問寒問暖關(guān)心人”的以人為本的管理理念和制度。使思想政治工作做到了“想到不如說到，說到不如做到”，如“生日送溫馨，困難送溫暖、來去搞迎送、業(yè)余開比賽、炎熱送涼爽、加班送誤餐”等[6]。二是建立量化的季度績效考核制度：以醫(yī)生工作數(shù)量、醫(yī)療質(zhì)量、群眾滿意度為考核指標(biāo)，建立績效獎(jiǎng)勵(lì)分配方案等。通過對工作數(shù)量、質(zhì)量的逐月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，主要的目的是將員工的獎(jiǎng)勵(lì)與其工作數(shù)量和質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行掛鉤，其次是逐月對科室工作進(jìn)行分析，找出存在的問題，分析原因，尋求改進(jìn)工作的對策。量化管理是運(yùn)用經(jīng)濟(jì)的手段來調(diào)節(jié)各方面不同的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系，到達(dá)提高員工的積極性和主動(dòng)性，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)質(zhì)優(yōu)酬，公平、公正的按勞分配原則[7]。

3.6 落實(shí)居民醫(yī)保政策，完善醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。長期以來，我國醫(yī)院的補(bǔ)償主要來自三個(gè)方面：財(cái)政撥款（在編員工工資和部分設(shè)備購置款）、基本醫(yī)療收費(fèi)、藥品買賣差價(jià)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，隨著醫(yī)療管理的加強(qiáng)，醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”來彌補(bǔ)收入的不規(guī)范行為得到了嚴(yán)格的扼制，這使原來補(bǔ)償就得不到的醫(yī)院收到了更大的沖擊，導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入嚴(yán)重下滑，在很大程度上阻礙了醫(yī)院的生存與發(fā)展[3，4，5，8，9]。要完善現(xiàn)有的醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，其一，提高診斷、手術(shù)等體現(xiàn)技術(shù)含量性服務(wù)的收費(fèi)，增加醫(yī)院收入的含金量；其二，與區(qū)政府加強(qiáng)溝通，增加衛(wèi)生事業(yè)投入，使其與經(jīng)濟(jì)發(fā)展相協(xié)調(diào)；其三，醫(yī)院應(yīng)多方面爭取社會團(tuán)體的福利捐贈和資助，如濟(jì)南市殘聯(lián)、濟(jì)南慈善總工會、紅十字會等的支持。其四，醫(yī)院在保證質(zhì)量的同時(shí)，對后勤和耗材、藥品進(jìn)行了社會化改革，如醫(yī)院食堂對外承包，藥品第三方托管，提高了我院自我的補(bǔ)償能力[3，4，5，8，9]。通過這一系列的改進(jìn)措施，基層醫(yī)院自2016年起醫(yī)療服務(wù)供給上有了明顯的改善，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率初見成效。詳見表5

4 討論

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是社會保障體系的重要組成部分，是社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的一項(xiàng)基礎(chǔ)性建設(shè)[3]，是一項(xiàng)民生工程。將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進(jìn)行整合，對基層醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生了很大的影響。由于受醫(yī)療市場激勵(lì)競爭的影響，剛實(shí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和“新農(nóng)合”整合改革，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給出現(xiàn)明顯不足，為順應(yīng)醫(yī)保政策的變動(dòng)，更好地滿足人民群眾醫(yī)療需求的需要，也是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的需要[10]，我們采取積極應(yīng)對措施，，通過加強(qiáng)管理和監(jiān)督，改進(jìn)政策宣傳，推進(jìn)醫(yī)保就近、便民服務(wù)，增強(qiáng)核算意識，降低醫(yī)療成本；加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)；積極配合醫(yī)保改革，實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，完善醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制等措施的實(shí)施，得到了很好的成效。

參考文獻(xiàn)：

國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見國發(fā)[2016]3號.

劉楊.濟(jì)南市新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)情況分析[J].職業(yè)圈，2007，54（2）：43-44.

龍燕，孔繁杰.醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革在基層醫(yī)院的實(shí)例分析[J].《北方藥學(xué)》，2011，11（30）.

醫(yī)療體制改革后醫(yī)院出現(xiàn)的問題及對策分析-《網(wǎng)絡(luò)（http：//www.xzbu.com/）》- 2017.

陳玉平.新醫(yī)改對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的影響與對策[J].醫(yī)院管理論壇，2010，8（27）：245-26.

何念海.制度化管理對基層組織發(fā)展的影響[J].《現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生》，2006，22（22）：3529.

何念海.量化管理在臨床科室管理中的應(yīng)用[J].《現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生》，2004，20（1）：68.

梁曉玲.醫(yī)療保險(xiǎn)改革對醫(yī)院的影響與對策[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2004，4（10）：80-81.

十四屆航天醫(yī)學(xué)年會暨第七屆航天護(hù)理年會論文匯編-2008-10-01.

牛余奎.對新形勢下醫(yī)院發(fā)展面臨問題思考及對策[J].科技資訊，2013，23：224.