康有安

【摘 要】腹股溝疝屬于普外科常見多發(fā)性疾病，手術(shù)治療作為其最為常見與基本的治療方案，在近幾年越來越成熟與完善。但是，傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)操作方式為將腹股溝區(qū)不同解剖結(jié)構(gòu)、解剖層次組織強(qiáng)行縫合，這樣除了會(huì)破壞腹股溝管正常解剖結(jié)構(gòu)，還難以實(shí)現(xiàn)真正愈合。隨著近幾年微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)逐漸應(yīng)用起來，取得了不錯(cuò)效果。為了進(jìn)一步探討腹股溝疝的治療進(jìn)展，本文就其手術(shù)治療方法進(jìn)行了綜述，希望有助于相關(guān)工作開展。

【關(guān)鍵詞】腹股溝疝；疝修補(bǔ)術(shù)；腹腔鏡；無張力

【中圖分類號(hào)】R656.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）04--01

疝修補(bǔ)術(shù)是治療腹股溝疝最為基本的外科手術(shù)方案，從1884年Bassini創(chuàng)建解剖疝修補(bǔ)至今已有100多年，盡管手術(shù)有了巨大突破與進(jìn)展，但術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)率依舊可達(dá)到10-15%[1]。Bassini術(shù)雖然促進(jìn)了疝修補(bǔ)術(shù)的進(jìn)展，但畢竟屬于組織對(duì)組織的張力性縫合，創(chuàng)傷較大，一方面不符合解剖科學(xué)，另一方面也不符合外科手術(shù)原則[2]。1989年美國外科醫(yī)師正式提出無張力疝修補(bǔ)術(shù)，而近幾年隨著腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展與完善，腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)也逐漸應(yīng)用起來，這些新型手術(shù)為腹股溝疝治療提供了新思路。本文就腹股溝疝臨床治療進(jìn)展進(jìn)行了綜述，介紹如下。

1 腹股溝疝病因與分型

1.1 病因

腹股溝疝發(fā)生的原因較多，但主要可分為如下幾種情況：第一，腹部各個(gè)肌層到腹股溝區(qū)均出現(xiàn)移行腱膜，且缺乏必要的橫紋肌支撐；第二，無肌力支撐下，存在血管與精索通過；第三，腹橫筋膜作為整體承受腹腔內(nèi)壓力。此外，腹股溝斜疝患者，腹橫筋膜（內(nèi)環(huán)口與腹股溝管后壁）缺損或者薄弱也是造成斜疝的根本病因[3]。

1.2 分型

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)（2003年）疝和腹壁外科學(xué)組的分型標(biāo)準(zhǔn)，可將腹股溝疝分為4種類型，具體如下：①Ⅰ型：疝環(huán)缺損程度小，直徑<1.5cm，同時(shí)腹股溝管后壁完整、堅(jiān)實(shí)，疝環(huán)周圍腹橫筋膜存在張力；②Ⅱ型：疝環(huán)缺損最大直徑在1.5-3.0cm之間，腹股溝管后壁不完整，疝環(huán)周圍腹橫筋膜較薄，且張力明顯下降；③Ⅲ型：疝環(huán)缺損最大直徑不低于3.0cm，腹股溝管后壁嚴(yán)重缺損，疝環(huán)周圍腹橫筋膜萎縮或薄而無力；④Ⅳ型：復(fù)發(fā)。

2 腹股溝疝外科手術(shù)治療進(jìn)展

2.1 第一階段：傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)

傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)也稱之為有張力疝修補(bǔ)，指的是利用高位結(jié)扎疝囊的方式完成疝修補(bǔ)，也包括內(nèi)環(huán)修補(bǔ)術(shù)，在內(nèi)環(huán)明顯松弛、擴(kuò)大或腹股溝管壁等修補(bǔ)患者中適用[4]。傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)多以當(dāng)初創(chuàng)立者命名，根據(jù)創(chuàng)立時(shí)間主要有四個(gè)類型，包括1887年的Bassini修補(bǔ)術(shù)、1889年的Halsted修補(bǔ)術(shù)、1890年的Ferguson修補(bǔ)術(shù)及1948年的Macvay修補(bǔ)術(shù)[5]。在這四個(gè)類型中，應(yīng)用最為廣泛的當(dāng)屬Bassini修補(bǔ)術(shù)，在成人腹股溝斜疝與腹壁較薄患者中均可適用。這些手術(shù)方式盡管有一定效果，但也存在很多不足之處，從相關(guān)文獻(xiàn)與前人研究中可以總結(jié)出這樣一些不足：第一，多采取患者已有缺陷的鄰近組織完成修復(fù)治療；第二，修補(bǔ)是在不正常解剖結(jié)構(gòu)處將其組織進(jìn)行強(qiáng)行拉攏與縫合，造成張力過大，不滿足外科手術(shù)原則；第三，腹股溝韌帶和聯(lián)合肌腱縫合作為不同組織間縫合，不會(huì)出現(xiàn)真正的組織愈合；第四，修補(bǔ)術(shù)后殘留大量線結(jié)，使得術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高，不利于患者術(shù)后康復(fù)[6]。此外，在研究報(bào)告中還指出傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)治療初發(fā)者復(fù)發(fā)率約為10%，而復(fù)發(fā)者則術(shù)后復(fù)發(fā)率可達(dá)到20%左右。

2.2 第二階段：無張力疝修補(bǔ)術(shù) 隨著對(duì)腹股溝疝及傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)的研究逐漸深入，越來越多的學(xué)者進(jìn)一步認(rèn)識(shí)了腹股溝疝的發(fā)病原因與機(jī)制，加上新型成型用假體材料的出現(xiàn)，使得傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)受到了嚴(yán)重挑戰(zhàn)。采取新型材料完成無張力修補(bǔ)，可最大化減少，甚至能避免復(fù)發(fā)?？偟膩碚f，無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，可促進(jìn)患者術(shù)后更快康復(fù)。無張力疝修補(bǔ)術(shù)常用的術(shù)式之一為疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)，這種手術(shù)方案是在內(nèi)環(huán)口采取網(wǎng)塞填堵及縫合周圍腹橫筋膜的方式處理，要求腹股溝管后壁范圍要游離充分，補(bǔ)片放置的范圍至少要超過缺損區(qū)3cm以上。1989年國外學(xué)者Rutkon指出網(wǎng)片和周圍組織無張力縫合，不僅要注意對(duì)內(nèi)環(huán)口周圍進(jìn)行覆蓋，而且要注意腹股溝韌帶、恥骨結(jié)節(jié)等處的縫合與固定，才能更好地達(dá)到完整與明確修補(bǔ)的目的[7]。這種處理方式術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，一些研究中指出復(fù)發(fā)率不足1%，因?yàn)檫@種手術(shù)方案是基于“腹股溝疝從恥骨肌孔橫穿腹橫筋膜而形成”的理念而來，而且隨著網(wǎng)片不斷發(fā)展與成熟，三合一普瑞靈疝裝置與Kugel網(wǎng)片等出現(xiàn)，使得無張力疝修補(bǔ)術(shù)出現(xiàn)了新的方案，即三合一無張力疝修補(bǔ)術(shù)、Kugel修補(bǔ)術(shù)。三合一無張力疝修補(bǔ)術(shù)指的是在腹橫筋膜淺層再放置網(wǎng)片進(jìn)行加固，兩層網(wǎng)片之間利用圓柱狀結(jié)構(gòu)實(shí)施連接，也能實(shí)現(xiàn)網(wǎng)塞填充的效果[8]。Kugel修補(bǔ)術(shù)則指的是縱行切開腹橫筋膜后進(jìn)入間隙，其中斜疝患者采取高位結(jié)扎游離疝囊頸處理，而直疝患者則采取海氏三角游離于回納疝囊，將腹膜前間隙鈍性分離，且內(nèi)到達(dá)恥骨聯(lián)合后，外達(dá)到內(nèi)環(huán)口外上，同時(shí)上下分別達(dá)到腹內(nèi)斜肌、恥骨梳韌帶（盡量能看到股動(dòng)靜脈），然后將補(bǔ)片送入腹膜前間隙，確保補(bǔ)片平行于腹股溝韌帶，且40%在韌帶之下、60%在韌帶之上[9]，完成操作后將腹橫筋膜關(guān)閉。這兩種修補(bǔ)術(shù)的目標(biāo)是為了減少術(shù)后復(fù)發(fā)，所以主要在于修補(bǔ)與加強(qiáng)疝的重要解剖結(jié)構(gòu)及腹橫筋膜[10]?？偟膩碚f，這類無張力疝修補(bǔ)術(shù)屬于疝氣治療史上重大的改變之一，有著操作簡單方便、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，且滿足解剖原則，術(shù)后并發(fā)癥較低、復(fù)發(fā)率低，這些優(yōu)勢(shì)都極有可能取代傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)，從而彌補(bǔ)了傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)難以修復(fù)腹壁缺損的缺點(diǎn)，甚至可分散腹壓沖擊缺損區(qū)，從而提高臨床效果，改善了患者的滿意程度[11]。

平片修補(bǔ)法也是無張力疝修補(bǔ)術(shù)常用方案，指的是以移植生物合成材料的方式來增強(qiáng)腹股溝管后壁，作為劃時(shí)代的手術(shù)方案，甚至被認(rèn)為是20世紀(jì)疝修補(bǔ)術(shù)“里程碑”。平片修補(bǔ)術(shù)多在局麻或連續(xù)硬膜外麻醉下實(shí)施，切口方式、精索與疝囊的游離結(jié)扎方式等都和傳統(tǒng)Bassini修補(bǔ)術(shù)相似，其中疝囊較大者可從中部橫斷，直疝疝囊可采取直接還納的方式將其納入腹腔，若肌肉較薄的患者則盡量將其縫合到正常組織[12]。這種修補(bǔ)術(shù)有著損傷小、并發(fā)癥少，修補(bǔ)無明顯張力，術(shù)后疼痛輕，能覆蓋整個(gè)腹股溝管后壁等特點(diǎn)，而且組織相容性良好，可減少患者的復(fù)發(fā)[13-14]。

2.3 第三階段：腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù) 1987年腹腔鏡膽囊切除術(shù)成功實(shí)施，同時(shí)1989年“無張力修補(bǔ)”理念提出，為腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)治療疝氣提供了理念基礎(chǔ)[15]。1990年Ger等學(xué)者通過腹腔鏡下釘合器完成了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，對(duì)腹股溝斜疝病狗實(shí)施內(nèi)環(huán)口關(guān)閉術(shù)治療，不過因?yàn)樵摲o法修補(bǔ)腹股溝管后壁，為此僅適用于小兒腹股溝斜疝[16]。1991年Toy等學(xué)者將腹腔鏡下腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)，即IPOM應(yīng)用在臨床中，但未能解剖腹股溝區(qū)，且有補(bǔ)片移位與復(fù)發(fā)等問題，需要進(jìn)一步改善。不過，從之后的研究中證實(shí)IPOM有著操作簡單方便的特點(diǎn)，一些學(xué)者愿意將其作為切口疝修補(bǔ)主要方案。1992年一些學(xué)者將IPOM于內(nèi)環(huán)口成形術(shù)聯(lián)合應(yīng)用在腹股溝疝患者中，即IPOM基礎(chǔ)上實(shí)施內(nèi)環(huán)口成形術(shù)，將腹橫筋膜和髂恥束對(duì)合，這樣可縮小內(nèi)環(huán)口，最終證實(shí)此法合理，不過操作難度過大，之后基本被棄用。此外，1992年還相繼出現(xiàn)了經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)后（TAPP）與全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)（TEP），二者有著相似的補(bǔ)片固定方式，不同之處在于入路方式，前者先打開腹腔與腹膜后，進(jìn)入腹膜前間隙實(shí)施解剖，而后者則主要為直接進(jìn)入腹膜前間隙而不用進(jìn)入腹腔[17-18]。腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)多以上述類型為主，但從近幾年相關(guān)研究報(bào)告中可以看出，TAPP與TEP操作相對(duì)簡單，且設(shè)計(jì)也十分合理，復(fù)發(fā)率相對(duì)更低，成為目前腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)最為常用的術(shù)式[19]。

3 結(jié)語

腹股溝疝屬于常見疾病，盡管對(duì)其研究逐漸深入，治療方法也較多，手術(shù)療效相對(duì)可靠，但術(shù)式不同，獲得的結(jié)果也不相同[20]。傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)操作簡單，但復(fù)發(fā)率較高，而且創(chuàng)傷過大；無張力疝修補(bǔ)術(shù)有著操作簡單方便，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快與復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)；腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)作為新型手術(shù)，還存在很多問題需要研究與探索，盡管能取得比較良好的效果，但還需要進(jìn)一步探索，促使其成為一種成熟與完善的手術(shù)，不論在小兒、成人還是老年患者中均可有效應(yīng)用，才有更為廣泛的前景[21]。

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