張銀濤

【摘 要】目的：探討逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折的療效。方法：本組應(yīng)用逆行交鎖髓內(nèi)釘，結(jié)合手法復(fù)位、有限切開復(fù)位加C型臂X線機(jī)透視和小切口經(jīng)皮等微創(chuàng)技術(shù)，治療股骨遠(yuǎn)端骨折。按AO/ASIF標(biāo)準(zhǔn)分類：A型骨折12例，C1和C2型骨折6例。固定18例股骨遠(yuǎn)端骨折。結(jié)果：術(shù)后隨訪6～20個月，骨折全部愈合，無膝內(nèi)翻及外翻無嚴(yán)重并發(fā)癥，優(yōu)11例，良5例，可2例，療效滿意。結(jié)論：股骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)用逆行交鎖髓內(nèi)釘固定，掌握其手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中在C型臂X線機(jī)透視下使骨折確切復(fù)位，注意股骨遠(yuǎn)端的力線恢復(fù)，膝關(guān)節(jié)功能滿意。

【關(guān)鍵詞】股骨遠(yuǎn)端骨折；逆行交鎖髓內(nèi)釘；內(nèi)固定

【中圖分類號】R473.56 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）04--02

股骨遠(yuǎn)端骨折的治療較為困難，往往導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙，甚至出現(xiàn)殘疾。本組自本院2007年3月至6月，應(yīng)用逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折24例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組18例，男12例，女6例；年齡26～61歲，平均35.2歲。受傷原因： 騎摩托撞傷6例，汽車撞傷9例，高處墜落傷3例。左側(cè)10例，右側(cè)8例。其中開放傷2例。按AO/ASIF標(biāo)準(zhǔn)分類：A型骨折12例，C1和C2型骨折6例。合并腦外傷 3 例，合并其他部位骨折3例。所有病例均在傷后1周內(nèi)手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 采取硬膜外連續(xù)麻醉或全麻，仰臥體位，患側(cè)用氣囊止血帶。2例開放骨折均在8h內(nèi)一期清創(chuàng)行骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。閉合骨折在C型臂X線機(jī)監(jiān)護(hù)下閉和復(fù)位內(nèi)固定5例，小切口輔助復(fù)位內(nèi)固定11例。屈膝45°～60°，墊高股骨遠(yuǎn)端以利于骨折復(fù)位，自髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)作縱切口，從正中劈開髕韌帶進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，于髁間窩后交叉韌帶附著點(diǎn)前方0.5～1cm 確定進(jìn)針點(diǎn)。C型骨折采用膝前正中切口小于5cm和髕內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊，克氏針臨時固定髁間骨折，拉力螺釘固定髁部后去除克氏針，但要留出主釘打入位置。沿股骨縱軸方向鉆孔并沿導(dǎo)針擴(kuò)髓后，選擇長度和直徑都合適的逆行交鎖髓內(nèi)釘主釘逆行置入。安裝定位器，遠(yuǎn)近端分別安裝2枚鎖釘。C型臂X線機(jī)透視下見骨折復(fù)位滿意，主釘和鎖釘位置正常后，沖洗關(guān)節(jié)腔。本組6例骨折粉碎嚴(yán)重，有骨缺損，采用自體髂骨植骨。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后所有病人均未行石膏托固定，術(shù)后疼痛消失即行股四頭肌等長功能鍛煉。7～15d后下肢膝關(guān)節(jié)CPM 功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)鍛煉至90°后開始行膝關(guān)節(jié)主動和被動相交替的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。平均4周開始不負(fù)重下地站立和行走。所有患者均在X線顯示骨折愈合后開始完全負(fù)重。

2 結(jié)果

本組病例術(shù)后X線顯示股骨遠(yuǎn)端骨折位置好，所用病例隨訪6～20個月，平均14 個月，骨折均愈合，愈合時間4～6個月，平均5個月，所有病例未發(fā)生感染、畸形愈合、主釘和鎖釘斷裂，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染等并發(fā)癥。膝關(guān)節(jié)活動95°～135°，95°為C型骨折1例。根據(jù) Merchan 膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)〔1〕：優(yōu)11例（膝關(guān)節(jié)伸至15°，屈至130°，無疼痛及行走障礙），良5例（膝關(guān)節(jié)伸至30° 屈至120°，偶有疼痛及輕度行走障礙），可2例（膝關(guān)節(jié)伸至40°，屈至90°～110°，活動疼痛及中度行走障礙），優(yōu)良率88.8%。

3 討論

股骨遠(yuǎn)端骨折是關(guān)節(jié)周圍的骨折，治療上要求骨折解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，以達(dá)到關(guān)節(jié)功能的最大程度的恢復(fù)。以往多采用95°髁鋼板及動力髁螺釘治療股骨髁上骨折和髁間骨折，兩種內(nèi)固定也是目前應(yīng)用比較廣泛的內(nèi)固定材料，但對術(shù)者的要求比較高，髁鋼板的瞄準(zhǔn)系統(tǒng)需要三維平面的準(zhǔn)確定位，入釘點(diǎn)要求嚴(yán)格，只要其中一個方向出現(xiàn)偏差，將導(dǎo)致骨干軸線的偏移，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻、旋轉(zhuǎn)畸形及鋼板斷裂等并發(fā)癥。他們存在操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、感染率高，對骨質(zhì)疏松及髁間嚴(yán)重粉碎骨折難以達(dá)到有效固定，鋼板應(yīng)力遮擋大，去除鋼板后易發(fā)生再骨折。

手術(shù)要點(diǎn)：

（1）進(jìn)針點(diǎn)的確定非常重要，是手術(shù)的關(guān)鍵。要求在髁間切跡的中央進(jìn)針，在后交叉韌帶的前方，確保進(jìn)針點(diǎn)位于股骨兩髁的正中心。要參照股骨髁來調(diào)整髓內(nèi)釘入口 的對線方向，因此時股骨干尚未與股骨髁完全復(fù)位，故不應(yīng)將股骨干作為參照，否則易導(dǎo)致膝內(nèi)外翻畸形。

（2）對于手法復(fù)位失敗的閉和骨折采用小切口或有限切口。術(shù)中應(yīng)注意骨折復(fù)位與保護(hù)骨折塊血供并重的原血運(yùn)破壞其不利因素可能遠(yuǎn)大于解剖復(fù)位帶來的好處，故術(shù)中應(yīng)摒棄為解剖復(fù)位而大量剝離骨膜及骨折塊上軟組織的方式。

（3）髓內(nèi)釘尾應(yīng)以距關(guān)節(jié)軟骨面下2～5mm 為準(zhǔn)，釘尾過長可造成膝關(guān)節(jié)屈曲時與髕骨撞擊，過深可導(dǎo)致二次取釘困難。

（4）入釘方向應(yīng)有5°～10°的外翻角，如果與股骨髁關(guān)節(jié)面垂直，會出現(xiàn)內(nèi)翻畸形?！?〕正確的方向是在C型臂X線機(jī)透視下正側(cè)位均在股骨干髓腔的軸心。對于關(guān)節(jié)周圍的骨折，術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能鍛煉是防止關(guān)節(jié)功能障礙的關(guān)鍵。股骨逆行交鎖髓內(nèi)釘可靠的固定為早期功能鍛煉提供了保證，應(yīng)強(qiáng)調(diào)早鍛煉，晚負(fù)重的原則。

膝部疼痛及膝關(guān)節(jié)活動受限是應(yīng)用逆行交鎖髓內(nèi)釘術(shù)后最常見的并發(fā)癥。除了股骨髁部骨折和膝關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)損傷的因素外，其中逆行穿釘路徑引起的髕腱炎及膝關(guān)節(jié)內(nèi)外異位骨化、黏連而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)攣縮是其主要原因。為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)中不能損傷股四頭肌的伸膝裝置，不剝離髕上囊，用可吸收絲線縫合關(guān)節(jié)囊?！?〕手術(shù)結(jié)束前應(yīng)注意清理關(guān)節(jié)內(nèi)碎屑，以免引起術(shù)后關(guān)節(jié)交鎖和關(guān)節(jié)面磨損。逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折雖然有髕骨撞擊綜合征，遠(yuǎn)期后交叉韌帶機(jī)化，髕下脂肪墊勞損，關(guān)節(jié)軟骨退化等問題。但其操作簡單、創(chuàng)傷小、影響骨折周圍血運(yùn)少，利于骨折愈合的特點(diǎn)，特別適合A、C1和C2型骨折，掌握其適應(yīng)證就可取得較好的療效。

參考文獻(xiàn)

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