曹夢(mèng)媛 尹盼盼 周磊 董林劍 魯顯福

【摘 要】目的：探討烏司他丁及米力農(nóng)對(duì)體外循環(huán)下?lián)Q瓣手術(shù)病人的術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響。方法：2015年10月至2016年7月?lián)衿谛袚Q瓣手術(shù)的患者200例，隨機(jī)分為烏司他丁組（UTI）和烏司他丁+米力農(nóng)組（UM），UTI組，烏司他丁以10000U/kg加入體外循環(huán)預(yù)充液中；UM組，烏司他丁以10000U/kg加入體外循環(huán)預(yù)充液中，米力農(nóng)以0.1mg/kg于體外循環(huán)復(fù)溫前加入。記錄患者是否自動(dòng)復(fù)跳，復(fù)跳前血?dú)夥治?，術(shù)后血管活性藥物的使用時(shí)間，術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間，術(shù)后ICU停留時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間，住院費(fèi)用，術(shù)后并發(fā)癥以及死亡率。結(jié)果：UM組較UTI組心臟自動(dòng)復(fù)跳率明顯升高（ P<0.05）；兩組在機(jī)械通氣時(shí)間，ICU停留時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，住院費(fèi)用，死亡率無(wú)明顯差異。結(jié)論：在直視CPB下?lián)Q瓣手術(shù)術(shù)中，烏司他丁聯(lián)合米力農(nóng)能提高心臟的自動(dòng)復(fù)跳率，但是并沒(méi)有縮短機(jī)械通氣時(shí)間，ICU停留時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，住院費(fèi)用，死亡率。

【關(guān)鍵詞】體外循環(huán)；烏司他??；米力農(nóng)；心臟自動(dòng)復(fù)跳

【中圖分類號(hào)】R654.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）04-0-01

體外循環(huán)技術(shù)發(fā)展大大促進(jìn)了心臟外科的發(fā)展，延長(zhǎng)了外科醫(yī)生所需的手術(shù)時(shí)間，讓其手術(shù)視野更清晰，直視心臟手術(shù)及復(fù)雜畸形的矯治手術(shù)得以開展。雖然體外循環(huán)技術(shù)帶來(lái)了發(fā)展，但是收獲與風(fēng)險(xiǎn)并存，體外循環(huán)手術(shù)可以引起全身炎癥反應(yīng)及缺血再灌注損傷，不利于患者的臨床預(yù)后[1]。米力農(nóng)是磷酸二酯酶抑制劑，具有正性肌力以及擴(kuò)張?bào)w、肺血管床的作用，烏司他丁作為廣譜的蛋白酶抑制劑已經(jīng)廣泛應(yīng)用于心臟手術(shù)以抑制炎癥反應(yīng)，減輕缺血再灌注損傷，保護(hù)各臟器的功能。本研究探討烏司他丁及米力農(nóng)對(duì)體外循環(huán)下?lián)Q瓣手術(shù)病人的術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響，現(xiàn)將其報(bào)道如下。

對(duì)象和方法

1.對(duì)象

擬納入200例擇期接受換瓣手術(shù)的患者（除外不入圍研究序列，159例）。除外臨床醫(yī)學(xué)注冊(cè)及年齡<14周歲者，米力農(nóng)或?yàn)跛舅∵^(guò)敏禁忌的患者，入選本研究前3個(gè)月內(nèi)參與了其他藥物臨床試驗(yàn)者，責(zé)任麻醉醫(yī)師認(rèn)為不宜納入本試驗(yàn)者，任何原因不能配合本研究，既往曾行過(guò)心臟手術(shù)的患者，接受過(guò)器官移植的患者，妊娠期曾有產(chǎn)科大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥和不良麻醉手術(shù)史的患者，術(shù)前脈搏氧飽和度（SpO2）≤92%者（排除術(shù)前心功能調(diào)理內(nèi)科治療效果不佳的患者），呼吸頻率≥20次/分者，收縮壓（SBP）<90mmHg者，心率（HR）>100次/min者，術(shù)前即需要人工通氣的患者。

2.方法

患者入手術(shù)室，完成三方核對(duì)，即刻開通上肢淺靜脈通路，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)，行橈動(dòng)脈置管。全麻誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.1mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，舒芬太尼1ug/kg，維庫(kù)溴銨0.1mg/kg或羅庫(kù)溴銨0.1mg/kg，監(jiān)測(cè)肌松強(qiáng)度（T1-消失）達(dá)標(biāo)后氣管內(nèi)插管，接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣（VCV：VT 6ml/kg，RR：12次/min，F(xiàn)iO2 60%），監(jiān)測(cè)EtCO2（35-38mmHg）。全麻維持：靜-吸復(fù)合麻醉管理（七氟烷1%，丙泊酚6mg/kg或TCI1.6ug/kg（Marsh模式）。手術(shù)操作與CPB管理：采用中低溫與心肌表面冰鹽水局部深低溫-晶體液預(yù)充的心肌保護(hù)方式。烏司他丁組（UTI組）：烏司他丁10000U/kg，CPB預(yù)充。烏司他丁+米力農(nóng)組（UM組）：烏司他丁10000U/kg，CPB預(yù)充+體外循環(huán)復(fù)溫時(shí)，經(jīng)CPB預(yù)充加藥孔注入米力農(nóng)0.1mg/kg。記錄兩組病人在隨訪期內(nèi)各系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生情況，機(jī)械通氣時(shí)間，ICU停留時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間，麻醉收費(fèi)，住院總時(shí)間等各項(xiàng)費(fèi)用。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次統(tǒng)計(jì)運(yùn)用SPSS 13.0 分析。計(jì)量資料均根據(jù)正態(tài)性檢驗(yàn)是否為正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用方差分析；分類資料以頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。統(tǒng)一使用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) =0.05。

結(jié)果

兩組患者停CPB前最后一次血?dú)夥治觥Ⅲw溫的比較，見表1

UTI組和UM組停CPB前血?dú)饨Y(jié)果和體溫?zé)o差異（P>O.O5）。

兩組患者停CPB時(shí)心臟自動(dòng)復(fù)跳率的比較，見表2

UM組較UTI組心臟自動(dòng)復(fù)跳率明顯升高（ P<0.05）（表4）。

兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較，見表3

討論

本次研究所研究對(duì)象的都是初次擇期手術(shù)病人，年齡、性別、身高、體重、心功能、術(shù)前是否應(yīng)用ACEI、ARB、β-受體阻滯劑、硝酸酯類、洋地黃類、西地蘭、鈣通道阻滯劑、血管活性藥物的使用在米力農(nóng)組和對(duì)照組間均無(wú)顯著差異。開放升主動(dòng)脈，脫離體外循環(huán)的支持，成功進(jìn)行心臟的復(fù)跳有多重因素的影響。包括心肌本身功能狀態(tài)和非心肌功能因素[2]。兩組的開放主動(dòng)脈前最后一次血?dú)夂蜏囟榷荚谶m宜的范圍，保持了內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，為自動(dòng)復(fù)跳提供了穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境。在本研究中，開放主動(dòng)脈前給予0.1mg/kg的米力農(nóng)可以提高心臟自動(dòng)復(fù)跳率。

米力農(nóng)是新型的二吡啶酮類磷酸二酯酶Ш抑制劑，不同于傳統(tǒng)的兒茶酚胺類正性肌力藥物，不依賴于心臟的β受體，通過(guò)增加Ca2+的內(nèi)流，增強(qiáng)心肌收縮力，同時(shí)擴(kuò)張血管，減少前后負(fù)荷，降低肺動(dòng)脈壓，尤其適用于肺動(dòng)脈高壓的患者[3]。米力農(nóng)不作用于β-腎上腺素能受體，但能與β-腎上腺素能受體產(chǎn)生協(xié)同作用。米力農(nóng)不僅有強(qiáng)心擴(kuò)血管效應(yīng)，還有抑制炎性反應(yīng)的作用。體外循環(huán)與急性炎癥的發(fā)展密切相關(guān)，易繼發(fā)呼吸衰竭、腎功能不全、異常出血、神經(jīng)功能障礙、肝功能改變、最終導(dǎo)致多器官功能衰竭等潛在并發(fā)癥。大量的研究表明[4][5，6]，CPB期間應(yīng)用米力農(nóng)和烏司他丁，可以減少心臟手術(shù)后炎性介質(zhì)的釋放，降低PMN、IL-6、IL-8、TNF-α、MDA、MPO 的水平，使血漿 IL-10及 ANP 的濃度升高。

結(jié)論

烏司他丁聯(lián)合米力農(nóng)能保護(hù)CPB下的心臟功能，明顯提高CPB患者的自動(dòng)復(fù)跳率，但并沒(méi)有減少患者的術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用及臨床結(jié)局。

參考文獻(xiàn)：

閆秀萍 張.心內(nèi)直視手術(shù)體外循環(huán)中73例心臟自動(dòng)復(fù)跳的體會(huì)[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2005，9（9）：2.

周銳.米力農(nóng)對(duì)體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)后患者細(xì)胞因子及左心室功能的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2018，28（3）：5.

李玉蘭 冷 周.米力農(nóng)在肺動(dòng)脈高壓心臟直視手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華麻醉學(xué)雜志，2001，21（7）：2.

周廣利 于.烏司他丁對(duì)心臟直視手術(shù)患者圍體外循環(huán)期炎性細(xì)胞因子和自由基的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2001，21（12）：3.

Tang X，Liu P，Li R.Milrinone for the Treatment of Acute Heart Failure After Acute Myocardial Infarction：A Systematic Review and Meta-Analysis.Basic Clin Pharmacol Toxicol.2015，117（3）：186-94.

Wang WK，Lu Q H，Wang X，et al.Ulinastatin attenuates diabetes-induced cardiac dysfunction by the inhibition of inflammation and apoptosis[J].Exp Ther Med，2017，14（3）：2497-504.