楊娜娜 王莉

【摘 要】目的：回顧性分析肩先露剖宮產(chǎn)子宮下段橫切口和子宮下段-體部縱切口對(duì)產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥、產(chǎn)后出血量及圍產(chǎn)結(jié)局的影響。方法：收集肩先露剖宮產(chǎn)以子宮下段橫切口者為對(duì)照組（67例），以子宮下段-體部縱切口者為觀察組（63例），分別比較兩組研究對(duì)象剖宮產(chǎn)術(shù)中新生兒情況、術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)中出血及產(chǎn)后出血率及圍產(chǎn)期結(jié)局。結(jié)果：年齡、孕周、新生兒出生體重、產(chǎn)后出血率等有關(guān)因素比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組間新生兒娩出時(shí)間、新生兒阿氏評(píng)分、新生兒產(chǎn)傷、新生兒窒息率、子宮有無(wú)“丄”切口、子宮裂傷率、術(shù)中出血量的比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P≤0.05）。結(jié)論：肩先露行子宮下段-體部縱切口剖宮產(chǎn)術(shù)不僅可以縮短新生兒娩出時(shí)間、減少新生兒窒息率及新生兒產(chǎn)傷，而且有效避免子宮“丄”形切口發(fā)生及子宮裂傷，不增加產(chǎn)后出血發(fā)生率，可作為肩先露剖宮產(chǎn)終止妊娠的首選切口。

【關(guān)鍵詞】肩先露 ；剖宮產(chǎn)術(shù)； 圍產(chǎn)期結(jié)局

[Abstract] Objective：To compare the complications during labor，postpartum hemorrhage and perinatal outcomes between the low transverse and the low vertical uterine incision in shoulder presentation.Methods We conducted a retrospective study with 130 cases of shoulder presentations at term in Binzhou Medical College Hospital between 1 January 2000 and 31 December 2016.Intraoperative complications，intraoperative bleeding，postpartum hemorrhage and perinatal outcomes of 67 shoulder deliveries by low transverse incision and 63 by low vertical incision were analyzed.Results No significant different in age，gestational age，newborn birth weight and amount of bleeding after operation （P> 0.05），while there were signifiant different in the delivery time of newborns ，the neonatal Apgar score，the neonatal birth injury，the neonatal asphyxia，uterine incision，uterine rupture rate，revent occurrence of uterine "丄" shaped incisio，and amount of bleeding during operation （P≤0.05）.Conclusion Low vertical incision in shoulder presentation effectively shortens the delivery time of newborns and reduce neonatal asphyxia and neonatal birth trauma.Meanwhile，it can dramatically prevent occurrence of uterine "丄" shaped incision and uterine laceration，without increasing the incidence of postpartum hemorrhage.For these reasons，Low vertical cesarean section should be preferred for shoulder presentations.

[Key words] shoulder presentation，cesarean section，outcome of prerinatal period

【中圖分類(lèi)號(hào)】R656 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）04-0-01

當(dāng)胎體橫臥于骨盆入口以上，其縱軸與母體縱軸相垂直，先露為肩時(shí)稱(chēng)為肩先露（shoulder presentation）[1]。肩先露是最不利于分娩的胎位，除死胎及早產(chǎn)兒肢體折疊而自然娩出外，足月或活胎不可能自然娩出，如不及時(shí)處理，容易造成子宮破裂，危及母兒生命。肩先露約占分娩總數(shù)的0.2%～0.5%，近年來(lái)二胎政策的放開(kāi)，經(jīng)產(chǎn)婦的數(shù)量有所上升，肩先露的發(fā)生率也有所變化。肩先露時(shí)圍產(chǎn)兒死亡率由3.9%上升到24%[2]，多因臍帶脫垂及難產(chǎn)引起。肩先露由于其胎位的特殊性，剖宮產(chǎn)的難度相應(yīng)增大?；仡櫺苑治鲎?000年以來(lái)我院肩先露剖宮產(chǎn)不同子宮切口的選擇對(duì)母嬰結(jié)局影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2000年1月至2016年12月我院收治因肩先露剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩者130例，以行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)67例為對(duì)照組，以行子宮下段-體部縱切口剖宮產(chǎn)術(shù)63例為觀察組，所有研究對(duì)象均臨床資料完整且為單胎活產(chǎn)，宮體縱切口、隨意切口剖宮產(chǎn)、死胎、臨床資料不完整者均不在研究范圍。

1.2 手術(shù)方法：產(chǎn)婦平臥位，麻醉方式為硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，觀察組于恥骨聯(lián)合上3cm-5cm取12cm-15cm長(zhǎng)弧形切口，銳性分離皮下脂肪，常規(guī)進(jìn)腹，打開(kāi)膀胱腹膜反折后下推膀胱，暴露子宮下段。于下段中部腹膜反折處縱行切開(kāi)2cm-3cm，左手示、中二指入切口引導(dǎo)，右手持組織剪向下延長(zhǎng)切口至距膀胱游離緣2cm-3cm處，向上剪開(kāi)子宮體部，總切口約為10cm-14cm。伸手入宮腔內(nèi)牽拉單足或雙足娩出胎兒，艾利斯鉗夾切口，宮體注射縮宮素，胎盤(pán)娩出后清理宮腔，連續(xù)縫合子宮肌層并連續(xù)包埋子宮漿肌層，清理盆腹腔，依次關(guān)腹。對(duì)照組為常規(guī)子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.3 研究?jī)?nèi)容：對(duì)因肩先露行子宮下段橫切口、子宮下段-體部縱切口兩種不同術(shù)式分為兩組進(jìn)行回顧性分析，采用SPSS20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從新生兒阿氏評(píng)分、新生兒產(chǎn)傷、新生兒窒息率、子宮有無(wú)“丄”切口、有無(wú)子宮裂傷、術(shù)中出血量、產(chǎn)后出血率進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦一般資料比較

2.1.1 兩組足月分娩產(chǎn)婦一般資料比較

64例足月分娩產(chǎn)婦的分娩年齡為（29.95±5.84）歲，分娩孕周為（38.14±0.92）周，新生兒出生體質(zhì)量為（3184.38±285.00）g。差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.1.2 兩組早產(chǎn)分娩產(chǎn)婦一般資料比較

66例早產(chǎn)分娩產(chǎn)婦的分娩年齡為（31.12±6.50）歲，分娩孕周為（34.64±1.38）周，新生兒出生體質(zhì)量為（2328.03±276.63）g。差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組足月分娩產(chǎn)婦術(shù)中出血量、胎兒娩出時(shí)間、新生兒Apgar評(píng)分比較

觀察組術(shù)中新生兒評(píng)分為9.61±0.56，遠(yuǎn)高于對(duì)照組8.67±1.16，新生兒娩出時(shí)間短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但觀察組術(shù)中出血量多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組足月分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、子宮裂傷、子宮“丄”切口延長(zhǎng)、新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率比較

產(chǎn)后出血、新生兒窒息率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），對(duì)照組子宮“丄”切口延長(zhǎng)、子宮裂傷發(fā)生率、新生兒產(chǎn)傷高于觀察組（P≤0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組早產(chǎn)分娩產(chǎn)婦術(shù)中出血量、新生兒娩出時(shí)間、新生兒Apgar評(píng)分比較

兩組產(chǎn)婦在術(shù)中出血量、新生兒娩出時(shí)間、新生兒Apgar評(píng)分上存在明顯差異（P<0.05），觀察組術(shù)中新生兒評(píng)分高于對(duì)照組，新生兒娩出時(shí)間相對(duì)短，但術(shù)中出血多。見(jiàn)表3。

2.5 兩組早產(chǎn)分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、子宮裂傷、切口“丄”形延長(zhǎng)、新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率比較

兩組早產(chǎn)產(chǎn)婦在產(chǎn)后出血、子宮裂傷發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），對(duì)照組子宮“丄”切口延長(zhǎng)、新生兒產(chǎn)傷、新生兒窒息發(fā)生率高于觀察組（P≤0.05），見(jiàn)表4。

3討論

子宮下段-體部縱切口剖宮產(chǎn)術(shù)與古典式剖宮產(chǎn)不同，古典式剖宮產(chǎn)術(shù)采用子宮體部縱切口，由于子宮體厚，切口處出血多，不便于縫合，以及再次妊娠后子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)，缺點(diǎn)多于優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)用之甚少[3]。而子宮下段縱切口只有在下段充分形成且擴(kuò)張良好時(shí)才適宜，否則易向下延長(zhǎng)損傷膀胱，或通過(guò)宮頸撕裂陰道。子宮下段-體部縱切口結(jié)合古典式剖宮產(chǎn)及子宮下段縱切口剖宮產(chǎn)的優(yōu)點(diǎn)，縱切口子宮下段部分長(zhǎng)、體部短，減少術(shù)中出血及并發(fā)癥，又避免因切口不夠大導(dǎo)致娩胎困難或損傷周?chē)M織。

現(xiàn)代產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)中，由于子宮體厚，切口處出血多等缺點(diǎn)，子宮下段-體部縱切口不常用，但是該切口適用于橫位、臀位、前置胎盤(pán)及胎盤(pán)早剝等，因操作簡(jiǎn)單、迅速，可在緊急情況下迅速娩出胎兒等特點(diǎn)，在肩先露，尤其胎膜早破，胎肩進(jìn)入產(chǎn)道形成忽略性橫位，或合并前置胎盤(pán)，該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)尤為突出。肩先露時(shí)，胎肩對(duì)宮頸的壓力不均，容易發(fā)生胎膜早破、破水后羊水迅速流出，隨著宮縮不斷加強(qiáng)，胎肩及胸廓一部分被擠入骨盆腔內(nèi)，胎體折疊彎曲呈“v”字形，胎頸被拉長(zhǎng)，上肢脫出陰道口外，胎體胎肩仍被阻于骨盆入口上方，形成忽略性肩先露，對(duì)母體可造成子宮破裂、感染、對(duì)胎兒則可造成胎兒窘迫、死產(chǎn)[4]。筆者在術(shù)中體會(huì)到，采用子宮下段橫切口娩出肩先露胎兒，胎兒娩出往往非常困難，尤其肩前位時(shí)，較難觸及胎兒肢體，羊水流盡伴有宮縮時(shí)，胎兒娩出時(shí)間延長(zhǎng)，易發(fā)生胎兒窒息及胎兒損傷，危急時(shí)刻縱行延長(zhǎng)切口發(fā)生率高，造成子宮“丄”形切口，易導(dǎo)致切口愈合不良、局部壞死、術(shù)后晚期出血[5]；而采用子宮下段-體部縱切口剖宮產(chǎn)術(shù)，可視情況縱行延長(zhǎng)切口，更易觸及胎兒肢體，牽足娩出胎兒容易，胎兒娩出時(shí)間短，新生兒窒息及損傷機(jī)會(huì)少。回顧性分析發(fā)現(xiàn)，子宮下段橫切口在緊急情況胎兒娩出困難時(shí)，足月分娩組有15例（48.48%）縱行延長(zhǎng)形成子宮“丄”形切口，早產(chǎn)組有13例（38.23%）延長(zhǎng)切口，術(shù)中出血較多，新生兒娩出時(shí)間長(zhǎng)，評(píng)分差，新生兒窒息率高，預(yù)后差，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。子宮下段-體部縱切口組新生兒娩出時(shí)間大大短于子宮下段橫切口組，相應(yīng)新生兒評(píng)分高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由于下段拉長(zhǎng)，肌層薄弱，胎娩困難，采用子宮下段橫切口易造成不同程度的切口延裂，部分可裂至子宮動(dòng)脈及靜脈叢，出血增多，縫合兩端切口困難，甚至有個(gè)別損傷輸尿管的可能，須仔細(xì)分離輸尿管檢查。而子宮下段-體部縱切口剖宮產(chǎn)術(shù)，切口選取子宮中間，距子宮動(dòng)靜脈叢與輸尿管甚遠(yuǎn)，緊急情況可延宮體部向?qū)m底延長(zhǎng)切口，避免切口裂傷，子宮動(dòng)脈及靜脈叢、輸尿管損傷的可能性甚微，胎盤(pán)娩出后縫合子宮切口視野清楚，縫合止血順利。足月子宮下段橫切口組有5例發(fā)生子宮裂傷（15.15%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P≤0.05），未足月子宮下段橫切口組有4例子宮裂傷（11.76%）；子宮下段-體部縱切口組術(shù)中出血相對(duì)子宮下段橫切口組出血多，但無(wú)一例子宮裂傷及新生兒產(chǎn)傷，也不存在子宮“丄”形切口的發(fā)生，減少產(chǎn)后出血、感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

另查閱相關(guān)文獻(xiàn)，石光[6]等學(xué)者通過(guò)研究比較前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)子宮下段橫、縱切口對(duì)產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥、產(chǎn)后出血量及圍產(chǎn)期結(jié)局的影響，發(fā)現(xiàn)前置胎盤(pán)行子宮下段縱切口剖宮產(chǎn)術(shù)不僅在減少術(shù)中出血量及產(chǎn)后出血率有顯著優(yōu)勢(shì)，而且有效避免了子宮切口撕裂、宮腔紗條填塞，剖宮產(chǎn)時(shí)子宮切除率也明顯減少。且其在早年統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)因晚期子宮切口愈合不良而造成大出血均為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，而無(wú)一例子宮縱切口剖宮產(chǎn)。同時(shí)，剖宮產(chǎn)術(shù)子宮下段橫切口術(shù)中出血量較子宮下段縱切口多，主要因下段橫切口在發(fā)生子宮出血、胎盤(pán)粘連時(shí)較難暴露宮腔內(nèi)手術(shù)視野及胎盤(pán)剝離面，不易迅速縫扎止血所致。故肩先露合并前置胎盤(pán)時(shí)，可選用子宮下段-體部縱切口剖宮產(chǎn)術(shù)式，不僅可以用最快的時(shí)間娩出胎兒，提高新生兒評(píng)分及成活率，對(duì)胎盤(pán)剝離面出血可及時(shí)“8”字縫合開(kāi)放的血竇，宮腔填塞紗布?jí)浩戎寡?，減少術(shù)中出血，不僅降低因前置胎盤(pán)大出血切除子宮的風(fēng)險(xiǎn)，而且大大提高了新生兒成活率，避免新生兒產(chǎn)傷。筆者體會(huì)到，對(duì)于肩先露合并前置胎盤(pán)的患者，術(shù)中采用子宮下段-體部縱切口，胎盤(pán)打洞后新生兒娩出時(shí)間縮短，有效減少術(shù)中出血，提高新生兒成活率、降低子宮切除率。

再次生育時(shí)，Boley經(jīng)過(guò)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，分娩時(shí)低位垂直切口的婦女瘢痕裂開(kāi)的風(fēng)險(xiǎn)與低位橫切口并無(wú)明顯區(qū)別[7]。Donnely則認(rèn)為，古典式剖宮產(chǎn)術(shù)后再次受孕分娩時(shí)，疤痕裂開(kāi)率約2%[8]。筆者也認(rèn)為，對(duì)于子宮下段-體部剖宮產(chǎn)術(shù)后再次受孕時(shí)，為避免瘢痕裂開(kāi)，應(yīng)為再次手術(shù)的絕對(duì)指征；對(duì)于初產(chǎn)婦或前次為子宮下段橫切口的患者，術(shù)中麻醉下可試行內(nèi)倒轉(zhuǎn)，成功轉(zhuǎn)為頭位后常規(guī)行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)為主，減少術(shù)中出血等，對(duì)于采用子宮下段-體部縱切口需嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，對(duì)不符合指征者，仍應(yīng)行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)。

子宮下段-體部縱切口在處理肩先露時(shí)不僅可以顯著縮短新生兒娩出時(shí)間、減少新生兒窒息率及新生兒產(chǎn)傷、避免子宮裂傷、子宮“丄”形切口發(fā)生，而且不增加產(chǎn)后出血等并發(fā)癥，尤其對(duì)肩先露合并前置胎盤(pán)、胎膜早破等產(chǎn)科并發(fā)癥時(shí)該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)格外突出，在嚴(yán)格掌握手術(shù)指征時(shí)可作為肩先露剖宮產(chǎn)的首選術(shù)式。

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