張 瑩 劉煥強,2

血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤(angioimmunoblastic T-cell lymphoma, AITL)是一種外周T細(xì)胞淋巴瘤(peripheral T-cell lymphoma, PTCL)，占PTCL的15%～20%[1]，占非霍奇金淋巴瘤(NHL)的1%～2%[1]，其特點為T細(xì)胞異常增生伴有明顯的高內(nèi)皮血管和濾泡樹突狀細(xì)胞的增生[2]。臨床以發(fā)熱、全身淋巴結(jié)腫大、皮膚瘙癢、貧血和高γ球蛋白血癥等為主要特征[3]。此案例提醒廣大皮膚科醫(yī)師在臨床中遇到老年性皮膚瘙癢且皮疹不典型的患者時，要提高警惕性，懷疑是否有惡性腫瘤存在，進一步檢查明確診斷，以免耽誤其病情。

臨床資料患者，男，64歲。1個月前無明顯原因軀干部出現(xiàn)丘疹，伴有明顯的瘙癢，在當(dāng)?shù)卦\所未予診斷，給予抗過敏治療，療效不佳，皮疹逐漸增多，且伴發(fā)燒，體溫最高39℃，曾用布洛芬退熱治療。10天前就診于保定某三甲醫(yī)院，診斷為“皮炎”，給予多慮平、五維甘草那敏膠囊及甲潑尼龍片(1片，日3次)口服，外用糖皮質(zhì)激素藥膏治療，瘙癢未見好轉(zhuǎn)，皮疹進行性加重，泛發(fā)全身，為求進一步診療，于2016年10月29日來我院皮膚科門診，門診以“急性痘瘡樣苔蘚狀糠疹？”收入院行進一步檢查及治療?；颊呒韧夤苎撞∈?0余年，個人史無特殊。

皮膚科檢查：軀干及四肢部可見散在的豆粒大的紅色丘疹、潰瘍及結(jié)痂，皮疹處可見明顯的抓痕，部分皮疹搔抓后可見破潰及結(jié)痂，全身多處淺表淋巴結(jié)腫大(圖1a，1b)。

圖1 a軀干部紅斑、丘疹、壞死及結(jié)痂，可見明顯的抓痕；b右側(cè)小腿可見黃豆粒大的紅斑，中央壞死、結(jié)痂。

實驗室及輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)23.66×109/L，中性粒細(xì)胞百分比25.5%，淋巴細(xì)胞百分比73.0%，紅細(xì)胞計數(shù)2.87×1012/L，血紅蛋白91 g/L，血小板計數(shù)99×109/L。

生化全項：總蛋白59.7 g/L(65.0～85.0 g/L)，白蛋白31.0 g/L(40.0～55.0 g/L)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶66.7 U/L，谷酰轉(zhuǎn)肽酶80.9 U/L，肌酸激酶同工酶27.6 U/L，乳酸脫氫酶720.1 U/L，a-羥基丁酸脫氫酶604.7 U/L(72.0～182.0 U/L)，肌紅蛋白389 ng/mL(0～90 ng/mL)，膽堿酯酶3716 U/L(5400～13200 U/L)。血沉：19 mm/h腫瘤六項：甲胎蛋白5.87 IU/mL(≤5.8 IU/mL)，癌胚抗原3.85 ng/mL(≤3.4 ng/mL)，糖類抗原125 52.2 U/mL(<35 U/mL)，鐵蛋白1899 ng/mL(30.00～400.00 ng/mL)。

胸部CT：雙肺上葉彌漫微結(jié)節(jié)影，炎性改變？請結(jié)合臨床；雙側(cè)腋窩、縱膈淋巴結(jié)腫大；雙側(cè)胸腔積液，伴雙肺下葉膨脹不全；腹水；考慮肝囊腫。

病理(左側(cè)腹溝股淋巴結(jié))：淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)被破壞，無生發(fā)中心，可見殘存的濾泡。腫瘤細(xì)胞彌漫性浸潤，呈毛玻璃樣改變，浸潤的淋巴細(xì)胞為中等大小，胞漿豐富，胞質(zhì)淡染。淋巴細(xì)胞中夾雜嗜酸性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞。高內(nèi)皮血管較多，成分支狀?？梢姴±硇院朔至严?圖2a、2b)。

圖2 2a：淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，無生發(fā)中心，可見殘存的濾泡(HE，×100)；2b：腫瘤細(xì)胞彌漫性浸潤，浸潤的淋巴細(xì)胞中夾雜嗜酸性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞。高內(nèi)皮血管較多，成分支狀,可見病理性核分裂象(HE，×200)

免疫組化：IHC：KI-67標(biāo)記指數(shù)約90%、CD21及CD23(示FDC網(wǎng)結(jié)構(gòu)紊亂)、CD3及CD5(+)、CD20(-/+)、CD34(血管+)、CD30(免疫母細(xì)胞+)、CD15(-)、BCL-2(+)、CD10(+/-)、BCL-6(+/-)、EMA(-/+)。

診斷：血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤。

討論該患者以皮膚劇烈瘙癢就診于皮膚科門診，因其皮疹形態(tài)不典型，沒有特異性，且患者就診時伴有發(fā)熱、全身多處淺表淋巴結(jié)腫大等癥狀，不能做出明確診斷，考慮是否為急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹？故將患者收入院行進一步檢查及診療?；颊呷朐汉蠹辈檠Ｒ?guī)示血象高、淋巴比例高、貧血重，首先考慮感染，先給予五水頭孢、異甘草酸鎂、苯海拉明、賴氨匹林抗感染、抗過敏及退熱等對癥治療后未見好轉(zhuǎn)，后修改方案，給予左氧氟沙星、美羅培南、甲潑尼龍40 mg抗炎、抗感染，癥狀并未改善，患者仍有皮膚劇烈瘙癢、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大等癥狀，且外周血白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞比例持續(xù)升高，貧血進行性加重，復(fù)查其他化驗檢查結(jié)果未見改善?；颊咂ふ钚螒B(tài)無特異性，查艾滋、梅毒均為陰性，雖有劇烈瘙癢，但其形態(tài)與變態(tài)反應(yīng)性疾病大相徑庭；雖然全身癥狀明顯，但是皮疹其形態(tài)又與急性痘瘡樣苔蘚狀糠疹不相像。又因家屬拒絕行皮膚活檢，故臨床難以確診。患者血象及淋巴細(xì)胞比例很高，貧血不斷加重，且抗炎、抗感染治療后效果不佳，此時考慮是否有淋巴瘤存在的可能，于2016年11月5日行左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)活檢，經(jīng)病理及免疫組化確診為血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤。確診后患者因經(jīng)濟原因放棄治療，于2016年11月12日出院。1個月后隨診，后失訪。

臨床中以皮膚瘙癢就診的患者有很多，但是以皮膚劇烈瘙癢且伴有發(fā)熱、全身淺表淋巴結(jié)腫大并予對癥治療后無效的患者在皮膚科卻不多見。通過此病例提醒了我們皮膚科醫(yī)生在臨床工作中如遇到老年性皮膚劇烈瘙癢且皮損無特異性的患者時，應(yīng)提高警惕性，及時行皮膚活檢并送病理，治療無效者要考慮是否有惡性腫瘤、淋巴瘤、白血病等系統(tǒng)性疾病存在的可能，積極采取相應(yīng)的化驗檢查，明確診斷，以免漏診誤診，耽誤患者病情。

[1] Went P, Agnstinelli C, Gallamini A, et al. Marker expression in peripheral T-cell lymphoma:a proposed clinical-pathologic prognostic score[J]. J Clin Oncol,2006,24(16):2472-2479.

[2] 張文曦，孫雪梅，林琳, 等.血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征2例[J]. 臨床血液學(xué)雜志,2010,23(3):116-117.

[3] de Leval L, Gisselbrecht C, Gaulard P. Advances in the understanding and management of angioimmunoblastic T-cell lymphoma[J]. Br J Haematol,2010,148:673-689.